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Address for correspondence :
Kyoung Ho Park, MD, PhD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, The Catholic University of Korea College of Medicine, 505 Banpo-dong, Seocho-gu, Seoul 137-701, Korea
Tel:+82-2-2258-6213, Fax:+82-2-595-1354, E-mail:khpent@catholic.ac.kr
서 론
고막 천공은 이비인후과 외래 환자에서 흔하게 관찰되는 질환으로 외상, 만성 중이염, 중이염 수술이나 환기관 삽입술의 합병증 등으로 발생하며, 이에 대한 치료로 paper-patch법에서부터 측두근막, 연골막, 정맥 이식편, 지방, 양막 등의 자가조직을 이용한 고막 성형술, 고실 성형술 등의 다양한 방법이 보고되어 왔다.1,2,3,4,5,6,7,8) 고막 천공 치료법 중에서 자가 지방을 이용한 고막성형술은 paper-patch법에 비해서는 침습적이나 측두근막 또는 연골막 등을 이용한 고실 성형술에 비하여 덜 침습적이고 시술이 간단하고 합병증이 적으며, 적절한 적응증하에서 시행하여 좋은 결과를 보고하고 있다.9,10,11,12)
이에 저자들은 경외이도 접근으로 자가 지방 조직을 이용한 고막 성형술을 시행받은 환자들의 수술 결과와 청각학적 결과를 분석하여 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
대상 및 방법
2007년 8월부터 2009년 4월까지 본원 이비인후과에서 자가 지방 조직을 이용한 고막성형술을 받고 6개월 이상 추적관찰이 가능했던 35명의 환자들을 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 수술은 전신마취하에 수술방에서 시행하였으며, 한 명의 술자에 의해 시행되었다. 지방은 수술쪽 귀의 이수에서 채취하였다. 1：100,000 에피네프린과 2% 리도카인 용액을 이수에 국소 주사한 후에 이수의 후방 변연부에
1~1.5 cm 길이의 절개를 가하고, 피부 및 피부하 조직을 양측으로 견인하면서 천공의 지름보다 2배
정도의 크기의 충분한 지방조직을 채취하였다. 미세현미경하에서 고막 천공 부위의 변연 부위를 Micro pic를 이용하여 1 mm 정도의 폭으로 제거하였으며, 천공 변연부 내면 점막에 Meatal knife, Weapon knife 등의 기구를 이용하여 인위적인 손상을 유발하였다. 중이강 내에 gelfoam을 채우고, 채취한 지방조직을 아령모양이 되도록 위치시켰으며, 외이도에 다시 gelfoam을 채우고 수술을 마쳤다. 모든 환자들의 연령, 고막천공의 크기와 위치, 천공의 원인을 분석하고, 고막 천공의 폐쇄 여부는 술 후 3개월 이상의 추적검사에서 현미경하 검사를 시행하여 천공 부위가 완전히 상피화되어 폐쇄되어 있으며, 이루 등 감염의 소견 없이 건조한 상태를 유지한 경우에 고막 천공이 폐쇄된 것으로 판단하여 수술의 성공률을 구하였다. 수술 전과 수술 후 3개월 경에 순음청력검사를 시행한 13명의 환자들의 청력검사 결과를 4분법(500 Ｈz＋1,000 Ｈz＋2,000 Ｈz＋3,000 Hz의 청력역치 평균) 및 모든 주파수별로 파악하여 기도 청력 및 골도 청력의 변화를 분석하였다. 통계 방법은 Paired t-test를 이용하였고, 유의 수준은 5%로 하였다.
결 과
35명의 환자 중에 남자는 16명, 여자는 19명이었고, 연령은 28세에서 69세였으며, 평균연령은 51.2세였다. 환자들은 모두 고막의 긴장부에 국한되어 섬유륜의 변연이 보존되어 있는 중심성 천공을 가지고 있었다. 고막 천공의 크기는 고막 긴장부에서 천공 부위가 차지하는 비율에 따라 분류하였으며,
5~35%로 평균적으로 22.5%로 나타났고, 고막 천공의 원인으로는 우연히 발견된 경우가 가장 많았으며 외상성 천공이 그 뒤를 이었다. 평균 외래 추적 조사 기간은 12.5개월이었으며, 35명의 환자 중 32명의 환자에서 수술 성공(91.4%)으로 판단되었다. 재천공이 있었던 환자들은 외래에서 패치술(2예)과 고막성형술(1예)로 치유되었다. 환자들의 고막 소견을 추적 조사한 결과, 천공 부위는 수술 후 1개월에 이식한 자가 지방조직 외측으로 상피화가 이루어지는 것을 대부분 확인할 수 있었다. 시간이 지나면서 이식된 지방조직이 점차적으로 흡수되면서 좀더 편평해지고 얇아졌으며, 이식편 외측으로 신생혈관들이 잘 관찰되었다(Fig. 1).
수술 전, 수술 후 청력검사 기록이 있는 13명의 환자 중 남자가 4명, 여자가 9명이었고 평균연령은 50.9세(28~ 69세)였다. 수술 성공으로 판단된 32명 중 수술 후 청력검사 추적관찰을 동의한 13명 환자의 청력검사 결과를 수술 전후 결과를 비교하였을 때, 평균 10.6 dB의 기도 청력과 1.6 dB의 골도 청력 호전이 나타났다(Table 1). 기도 청력은 통계학적으로 유의한 수준의 호전이 나타났지만(p=0.002), 골도 청력은 수술 전과 후에서 변화가 통계학적으로 의미가 없는 것으로 판명되었다(p=0.13). 수술 전 기도－골도 차이는 평균 19.8 dB이었고, 수술 후 기도－골도 차이는 평균 10.8 dB로 감소하였다. 주파수 별로 수술 전과 수술 후의 청력 변화를 살펴보면, 저·중주파 음역(250 Hz, 500 Hz, 1,000 Hz, 2,000 Hz, 3,000 Hz)의 청력역치가 고주파 음역(4,000 Hz, 6,000 Hz)의 역치보다 크게 호전되는 양상으로 나타났다(Fig. 2).
고 찰
고막 천공의 재건술인 고막성형술은 Berthold가 전층 피부 피판을 이용하여 최초로 시행하였다.13) 1958년에 Haermann이 자가 조직인 측두근 근막을 이용하여 최초로 고막성형술을 시행하였으며,3) 최근에는 자가 조직인 지방 조직, 연골막 등을 이용하거나 paper-patch법을 이용하여 많이 시행하고 있다.10) 특히 지방 조직을 이용한 고막성형술은 1960년대 초반 처음 소개된 이후로14) 비교적 빠르고 간단하고 안전한 수술 방법으로 여겨져 왔으며, 특히 크기가 작은 고막 천공의 재건에 사용되어 왔다. 본 연구에서는
5~35%의 천공에서 수술을 시행하였으며, 평균 22.5%의 천공이었다.
이 수술 방법은 이식물의 채취가 쉽고, 수술 시간이 짧아 수술과 연관된 합병증의 발생이 적으며, 외래 차원에서 국소 마취하에 시행이 가능하여 비용을 절감할 수 있다.9) 본 연구에서는 술자의 선호도에 따라 전신마취하에 시행하였다.
자가 지방 조직을 이용하여 고막 성형술을 시행하고 나서 측두골을 제거하여 고막 소견을 관찰하면, 이식편은 원형이나 난형의 형태로 주변 정상 고막에 비해 짙은 색깔을 보인다. 조직학적으로 고막의 가장 바깥층은 정상 상피로 이루어져 있고, 중간층은 두터워진 지방 조직과 일부 섬유화를 보이며, 가장 내측은 정상 점막층을 보인다고 한다.3)
지방조직을 이용한 고막성형술의 성공률은 저자들에 따라 70%부터 97%까지 다양하게 보고되고 있다.9) 본 연구에서는 35명의 환자 중에 32명의 환자에서 성공하여 91.4%로 유사한 결과를 보였다.
본 연구에서 고막 천공이 다시 생긴 3명의 환자들은 모두 이루가 간헐적으로 있었으나 현재는 없는 중이염 환자들 이었다. 오히려 고막 천공의 크기가 30% 이상 큰 경우에도 본 저널의 대상자들은 이루의 과거력이 없어서 모두 성공하였다. 이런 결과로 볼 때 고막 천공의 크기가 작지 않더라도 이루의 과거력이 없으면 고막 성형술을 우선적으로 생각해 볼 수 있겠고, 고막 성형술을 시행할 때 이루의 과거력이 있는 경우에는 고실성형술을 먼저 고려하는 것이 좋을 것으로 생각된다.
일반적으로 고막 천공의 크기가 증가하면 청력 감소는 증가하는 것으로 알려져 있는데, 이는 소리의 진동표면의 감소로 인해서 소리의 증폭 효과가 줄어들기 때문이다.2) 청력 감소는 고주파에서보다 저주파에서 두드러진다.2)
본 연구에서는 수술 전후 청력 변화를 주파수별로 살펴보았는데, 주로 저주파에서 수술 후 크게 호전을 보였고 4,000 Hz 이상의 고주파에서는 통계적으로 유의한 변화를 보이지 않았다. 이는 고막 천공으로 인해서 주로 나빠졌던 저주파에서 청력이 주로 회복되었음을 알 수 있다. 고막 성형술 후에 6 KHz 이상의 초고주파에서 오히려 청력이 떨어진다는 보고가 있다.15) 고실 성형술이나 유양돌기 절제술 후에 고주파에서 청력이 감소하는 것은 수술 중 생긴 내이의 손상으로 설명된다.16) 이는 이소골 주변의 염증 조직을 제거하는 과정에서 이소골에 손상을 주거나 유양돌기 절제술 시 Cutting burr를 이용하여 뼈를 제거하는 경우에 고주파에 손상이 생길 수 있다고 설명한다.4) 하지만 고막 성형술의 경우에는 그러한 조작이 없음에도
고주파에서 청력이 감소할 수 있는데, 이것은 고막과 이소골의 복잡한 소리 전달 기전과 연관이 있다고 설명하기도 한다.15) 이식한 지방이나 측두근막은 조직학적으로 고막 고유의 섬세한 조직 구성과 다르며, 형태나 두께도 틀리고, 불규칙하기 때문에 본래 고막과는 다른 진동 방식을 보이기 때문이다.15)
고식적인 고막성형술의 성공 여부는 천공의 크기나 위치, 수술 방식에 크게 상관없다고 알려져 있지만, 자가지방조직을 이용한 고막성형술에서는 크기가 큰 경우 이식물의 크기도 커지게 되며, 이것이 중이강 내로 또는 외이도 쪽으로 빠져 나와 상피화가 제대로 되지 않기 때문에 대부분의 저자들이 30% 이하의 작은 고막 천공을 적응증으로 정하고 있다.9) 이관 기능이 좋지 않거나 만성 유양돌기염이 있는 경우 결과가 좋지 않은 것으로 알려져 있다.1) 하지만 술 전 이관 기능을 정확하게 평가할 수 있는 방법은 없으며, 술 전 이관 기능은 술 후 호전되기도 한다. 이는 고막 천공이 폐쇄되면서 중이 점막이 받는 자극이나 염증 반응이 줄어들어서 이관 기능이 좋아지는 것으로 설명하고 있다.1)
본 연구에서는 고막 성형술 후 성공 여부를 3개월 뒤 천공이 소실로 확인하였다. 최종적인 결과라고 하기엔 다소 기간이 짧았다고 할 수 있고, 추후 상태에 대한 계속적인 추적관찰이 없었다는 것은 한계점으로 지적할 수 있다. 또한 수술 후 청력검사 추적검사를 동의한 환자를 대상으로만 수술 후 청력검사를 시행하였기 때문에 수술 전과 후에 청력검사를 모두 시행한 환자의 수가 많이 부족하다. 앞으로 많은 수의 환자군을 대상으로 수술 전과 수술 후의 청력상태를 비교한다면 좀더 의미 있는 결과를 알아낼 수 있을 것으로 생각된다.
본 연구에서는 지방조직을 이용한 고막 성형술이 감염 가능성이 높기 때문에 무균의 환경인 수술실에서 수술을 시행하였고, 환자가 움직이지 않는 안정적인 상태에서 수술을 하기 위하여 전신마취하에 수술을 진행하였다. 보통 고막 성형술은 부분 마취하에 외래에서도 시행 가능한 시술이므로, 본 연구에서와 같이 전신마취하 수술방에서 시행한 결과와 국소마취하에 외래에서 시행한 고막 성형술의 결과를 비교하는 것도 의미 있을 것이라 생각된다.
결 론
자가지방이식 고막성형술은 고막 천공 재건에 있어 간단하고, 빠른 시간 내에 좋은 결과를 보이는 치료 방법이다. 90% 이상의 높은 성공률을 보이며, 주로 저주파에서 청력의 호전을 보인다. 30% 내의 작은 고막 천공에서, 이관 기능이 양호하고, 유양동의 병변이 없는 경우를 적응증으로 하는 것이 수술 성공에 유리할 것으로 사료된다.
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