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Address for correspondence : Sun O Chang, MD, PhD, Department of Otorhinolaryngology, Seoul National University College of Medicine, Seoul National University Hospital, 101 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul 110-744, Korea
Tel : +82-2-2072-3649, Fax : +82-2-745-2387, E-mail : suno@snu.ac.kr
서 론
만성 중이염 수술의 목적은 중이내 염증을 완전히 제거하여 재발을 방지하고 중이를 재건하여 청력을 호전시키는 것이다. 이소골성형술은 청력을 호전시키는 가장 중요한 술식 중의 하나로 1950년대 이후 이소골성형술의 결과를 향상시키기 위한 여러 연구가 진행되어 왔다. 그러나 청력 재건에 관한 임상 연구는 고려해야 할 다양한 요소로 인해 결과도 다양하게 보고되고 있다. 이소골 재건에 쓰인 물질의 모양과 재질, 수술 집도의의 숙련도 등을 포함한 여러 가지에 의해 좌우될 수 있고,1) 환자에 따라 병리 소견이 다양하고, 술자마다 술기가 다를 수 있고, 중이 점막이나 이관기능의 상태, 재건물질의 삽입 위치가 차이를 보일 수 있기 때문이다. 따라서 이소골성형술과 관련된 비교 및 메타분석 연구를 진행하는 경우 이러한 사항들을 충분히 반영해야 한다.2,3)
이소골 연쇄의 결손부위 중 가장 흔한 부위는 침골의 장돌기로 알려져 있다.4) 그리고 등골의 상부구조의 유무에 따라 그 청력 개선결과에 많은 차이가 나는 것으로 보고 되어 있다.5) 특히 등골의 상부구조가 결손된 경우 자가 이소골 또는 동종 이소골을 이용한 long columella(LC)와 total ossicular replacement prosthesis(TORP) 등을 사용하여 이소골성형술을 시행하게 되는데 상대적으로 적은 빈도로 인하여 이에 대한 청력 비교연구는 많지 않다. 본 연구는 LC와 TORP를 사용하여 이소골성형술을 시행하였을 경우에서 청력개선 효과를 서로 비교하고자 하였다.
대상 및 방법
이번 연구는 본 병원의 임상시험심사위원회(institutional review board: IRB)의 승인 후에 시행하였다. 2005년 2월부터 2009년 6월까지 서울대학교병원 이비인후과에서 LC 혹은 TORP를 이용한 이소골성형술을 시행 받은 환자들 중 1년 이상 경과 관찰한 환자들의 의무기록을 후향적으로 검토하여 분석하였다. 이소골성형술을 시행받은 환자들 중 선천성 이소골 연쇄 기형을 가진 환자 또는 선천성 외이도 폐쇄증을 가진 환자들은 본 연구에서 제외하였고, TORP의 재료로 hydroxyapatite 이외의 재료를 이용한 이소골성형술의 경우는 분석에서 제외하였다. 술 전 검사는 113명이 시행받았으나 73명에서 1년 이상 경과가 관찰되었고, 모든 수술은 3명의 숙련된 의사들에 의해 시행되었다.
대상 환자는 남자 35명과 여자 38명으로 이루어졌고 평균 나이는 35.9±21.8세(3~66세)였다. 이들 중 15명은 처음 수술할 때 이소골성형술을 같이 시행 받았고, 나머지 58명은 이전에 유양동 삭개술을 받은 상태에서 단계적 이소골성형술을 시행받은 환자들이었다. 환자군은 만성 중이염 환자 28명(38.4%), 진주종성 중이염 환자 26명(35.6%), 그리고 19명(26.0%)의 선천성 진주종 환자들로 이루어졌다.
점막의 염증 정도나 이관 기능과 같은 중이 상태에 있어서 선천성 진주종은 만성 중이염과 큰 차이를 보이기 때문에 본 연구에서 선천성 진주종 환자군은 최종 분석에서 제외하였다.
이소골성형술의 재료로 자가 또는 동종 이소골과 hydroxyapatite TORP를 사용하였다. 자가 또는 동종 이소골을 사용한 경우는 LC 환자군으로 분류하였고, hydroxyapatite TORP를 사용한 경우는 TORP 환자군으로 분류하였다.
American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery(AAO-HNS) 지침에 따라 순음청력검사결과에서 0.5, 1, 2, 3 kHz의 평균 역치를 사용하여 청력의 개선정도를 비교하였다. 순음청력검사의 기도 청력과 골도 청력 역치에 대해, 술 전 결과와 술 후 1년째 시행한 결과를 비교하였다.
청력개선의 효과는 술 전 기도-골도 격차(air-bone conduction gab: ABG)에서 술 후 기도-골도 격차를 뺀 기도-골도 격차 변화율(ΔABG)을 이전 유양동 수술 방법, 원인질환, 사용된 재건물질의 종류에 따라 분석하였다.
통계 분석을 위해 SPSS version 12.0 K(SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA)를 사용하였으며, 두 환자군에서 기도-골도 격차를 비교하기 위하여
Student's t tests, Mann-Whit-ney tests를 사용하였고, p<0.05인 경우 통계적으로 유의한 것으로 정의하였다.
결 과
1년 이상 추적 관찰된 73명의 환자들에 대해, 술 전과 술 후 1년째의 평균 기도 및 골도 청력을 Fig. 1에 표시하였다. 술 전과 술 후 1년째 기도-골도 청력 격차는 각각 38.5± 9.6 dB 과 24.5±10.9 dB였다.
73명의 환자 중 만성중이염 또는 진주종성 중이염 환자는 54명, 선천성 진주종 환자는 19명이었다. 기도-골도 청력 격차 변화율은 두 환자군에서 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았으나(ΔABG; 12.8±13.4 dB vs. 17.1±8.3 dB,
p=0.107), 술 전 기도 청력(61.6±13.2 dB vs. 42.5±12.3 dB, p<0.001)과 골도 청력(21.9±9.5 dB vs. 7.6±3.6 dB,
p<0.001) 모두 중이염 환자군보다 선천성 진주종 환자가 더 나은 청력 상태를 보였다. 앞서 언급한 바와 같이 중이내 상태가 두 군간에 차이가 나기 때문에 추후 분석에서 선천성 진주종 환자는 제외하였다.
만성중이염 환자 54명 중 LC 환자군은 20명, TORP 환자군은 34명이었으며, 각 환자군에서 기도-골도 청력 격차 변화율은 각각 8.1±10.3 dB과 15.5±14.4 dB
(p=0.034)로 TORP 환자군에서 더 나은 청력개선을 보였다(Table 1).
54명의 환자 중 15명의 환자는 중이염 수술시 이소골성형술을 동시에 시행하였고(simultaneous ossiculoplasty during primary operation), 39명의 환자들은 단계적
이소골성형술(second-stage ossiculoplasty)을 시행하였다. 이소골성형술을 동시에 진행한 환자군과 단계적 이소골성형술 환자군에서 기도-골도 청력 격차 변화율은 각각 17.1±15.9 dB과 11.1±12.2 dB이었다(p=0.205). 동시에 이소골성형술을 시행한 환자군 내에서 LC 환자군(n=9)보다 TORP 환자군(n=6)이 통계적으로 유의한 청력개선을 보였다(ΔABG; 7.9±9.4 dB vs. 30.8±13.8 dB,
p=0.011). 단계적 이소골성형술 환자군에서 기도-골도 청력 격차 변화율은 LC 환자군(n=11)과 TORP 환자군(n=28) 사이에 유의한 차이를 보이지 않았다(ΔABG; 8.3±11.4 dB vs. 12.2±12.5 dB,
p=0.463)(Fig. 2).
11명의 환자들은 폐쇄형 유양동 삭개술을 시행 받았고 43명의 환자들은 개방형 유양동 삭개술을 시행 받았다. 폐쇄형 유양동 삭개술을 시행한 환자군과 개방형 유양동 삭개술을 시행한 환자군에서 기도-골도 청력 격차 변화율은 각각 15.5±12.6 dB과 12.1±13.7 dB이었다(p=0.366). 폐쇄형 유양동 삭개술 환자군에서 LC 환자군(n=3)보다 TORP 환자군(n=8)이 더 나은 청력개선을 보이는 경향이 있었다(ΔABG; 3.8±9.0 dB vs. 20.0±11.0 dB,
p=0.052). 개방형 유양동 삭개술 환자군에서는 LC 환자군(n=17)과 TORP 환자군(n=26) 사이에 유의한 기도-골도 청력 격차 변화율의 차이를 보이지 않았다(ΔABG; 8.9±10.6 dB vs. 14.1±15.3 dB,
p=0.351)(Fig. 3).
고 찰
이소골성형술의 청력개선 결과에 대해서 여러 연구들이 보고되어 왔으나 주로 TORP와 partial ossicular replacement prosthesis(PORP)에 관한 내용으로, TORP의 경우 PORP보다 재건물을 등골 족판에 안정적으로 위치시키는 것이 더 어렵기 때문에 PORP가 더 나은 청력 개선 효과를 보인다는 보고들이 많았다.5,6,7) 등골의 상부구조가 결손된 상태에서 이소골성형술의 청력개선 결과에 대해서는, 사용되는 재건물의 종류와 이소골성형술을 시행하는 시점에 대해 술 후 청력개선 효과를 비교한 연구는 다음과 같은 이유로 인해 많지 않을 수 있다. 중이염이 소아기에 조기 발견되면서 항생제 치료 및 중이 환기관 삽입술을 통해 만성 중이염으로의 진행을 감소시키면서 만성 중이염의 유병률 자체가 줄고 있고, 등골 상부구조가 결손된 상태는 질병이 진행된 상태를 의미한다는 점을 볼 때 해당되는 환자수가 많지 않을 수 있다. 또한 이렇게 질병이 진행된 상태에서는 골도 청력이 저하되어 있을 가능성이 상대적으로 높기 때문에 이소골성형술을 시행하지 않는 경우도 많을 수 있다.
술 후 청력개선에는 재건물의 종류, 디자인, 수술 술기 그리고 기저 병인과 같은 여러 요소들이 많은 영향을 미친다. 또한 수술 소견에서 추골의 손상 여부, 이루의 여부 등도 중요하며, 이소골 연쇄가 얼마나 보존되었는지가 수술 후 청력에 영향을 미친다.3,8)
자가 이소골을 이용한 이소골성형술은 여전히 많이 쓰이는데, 이는 추가적인 재료를 준비할 필요가 없어 추가적인 비용이 들지 않는다는 장점이 있다. 그러나 자가 이소골을 적절한 모양으로 만들어 안정적으로 거치시키는 것은 숙련된 술기가 필요하며, 이는 등골의 상부구조가 결손된 경우에는 더욱 고도의 술기를 요하게 된다.9) 최근 발표된 연구에서는 등골의 상부구조가 결손된 경우 titanium TORP를 사용한 경우 자가 이소골을 이용한 경우보다 더 나은 청력 개선 결과를 보였다(ΔABG; 8.6 dB vs. -1.1 dB,
p=0.05).9) 본 연구에서도 역시 TORP 환자군에서 LC 환자군보다 더 나은 청력개선 결과를 보였는데, 이는 TORP와 같은 인공 재료가 상대적으로 조작이 용이하고 거치 후 안정성이 높을 수 있음을 반영하는 결과일 수 있다.
중이염 수술에서 이소골 재건의 시기에 대해서도 여러 연구가 진행되어 왔다. 단계적 이소골성형술은 염증 혹은 진주종의 재발 여부를 확인하고, 염증이 호전된 후에 청력 개선을 시도한다는 점에서 장점이 있다. 그러나 첫 수술시 이소골성형술을 동시에 시행해서 성공적인 결과를 이끌어냈다는 보고들도 있다.10,11) Iiguez-Cuadra 등12)은 titanium TORP를 이용한 이소골성형술의 연구에서 첫 수술 당시 이소골성형술을 시행한 경우와 재수술의 경우 기도-골도 청력 격차가 각각 15.20±10.25 dB, 15.58±10.84 dB로 유의한 차이를 보이지 않았다고 보고하였다(t test for independent samples,
p=0.8). 본 연구에서도 동시에 이소골성형술을 시행했을 때 단계적 이소골성형술과 비교하여 비슷한 청력개선 효과를 보였다. 또한 동시에 이소골성형술을 시행한 환자군에서는 TORP 환자군과 LC 환자군의 청력개선 결과가 유의한 차이를 보였는데, 이는 염증 제거 후 회복되는 과정에서의 중이내 환경 변화에 TORP가 LC보다 상대적으로 안정적임을 보여주는 것으로 앞서 언급한 안정성을 지지하는 결과라 생각한다. 이를 통해 중이내 진주종의 재발이 우려되어 단계적 이소골성형술을 계획하는 경우가 아니라면 중이염 수술시 동시에 이소골성형술을 시행하는 것을 적극적으로 고려해볼 수 있고, 이 경우 TORP를 사용하는 것이 더 나은 청력개선을 기대해볼 수 있다.
기존 보고에 의하면 폐쇄형 유양동 삭개술이 개방형 유양동 삭개술에 비해 우수한 청력개선 결과를 보이는 것으로 알려져 있다.13,14,15) 그러나 titanium TORP를 사용한 최근 연구에 따르면, 폐쇄형 유양동 삭개술을 같이 시행한 환자의 술 후 기도-골도 청력 격차는 14.59±11.28 dB로, 이 결과는 개방형 유양동 삭개술을 동시에 시행한 환자군과 비교하여 유의한 차이를 보이지 않았다(15.95±10 dB,
p= 0.5).12) 본 연구에서는 폐쇄형 유양동 삭개술 환자군과 개방형 유양동 삭개술 환자군의 기도-골도 청력 격차 변화율은 각각 15.5 dB과 12.1 dB로 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.366). 이는 본 연구에 포함된 대상수가 적기 때문일 수도 있으나, 한편으로는 개방형 유양동 삭개술을 시행할 때 중이강의 크기가 작아지게 되지만 연골을 이용하여 상고실 및 유양동 내 공간을 채워줌으로써 폐쇄형 유양동 삭개술에 근접한 청력 개선이 가능했던 것으로도 생각할 수 있다.12)
De Corso 등10)은 개방형 유양동 삭개술을 시행할 때 이소골 재건에 쓰인 물질에 따른 청력개선 정도를 비교하였는데, 자가 이소골을 이용한 경우와 인공 재료를 사용한 경우 각각 13.96±14.8 dB과 10.25±13.1 dB로 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p>0.05). 본 연구에서 역시 개방형 유양동 삭개술을 시행할 때, LC 환자군과 TORP 환자군 간에 통계적 유의성은 없었다. 하지만 폐쇄형 유양동 삭개술을 시행할 때는 TORP 환자군이 더 나은 청력개선을 보이는 경향이 있었는데, 환자군의 수가 많지 않아 이에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
결 론
청력개선 효과 측면에서 중이염 수술시 동시에 이소골성형술을 시행하였을 때 단계적 이소골성형술과 비교하여 상응한 청력개선 결과를 보였으며, 특히 TORP를 사용한 경우 LC를 사용한 경우보다 더 좋은 청력개선 효과를 보이며 폐쇄형 유양동 삭개술 환자에서도 비슷한 경향을 보였다. 이러한 결과는 TORP가 LC보다 술 후 거치가 더 안정적이기 때문으로 생각한다. 이를 토대로 환자마다 수술 받는 조건을 고려하여 그에 적합한 이소골성형술을 시행하는 것이 중요할 것으로 생각한다.
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