| Hearing Aid Fitting and Verification |
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Tae Hyun Yoon |
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Department of Otolaryngology Asan Medical Center Universityof Ulsan Collegeof Medicine, Seoul, Korea |
| 보청기의 맞춤 및 적합성 확인 |
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윤태현 |
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울산대학교 의과대학 서울중앙병원 이비인후과학교실 |
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서론
청력장애로 이비인후과를 찾는 환자에게 약물적인 방법이나 수술적인 방법으로 치료가불가능하게 되는 경우에 우리는 보청기의 사용을 권하는 일이 흔하게 있다. 최근 여러 대학병원에서 임상 의사들이 이러한 환자에게 직접 보청기를 처방하는 경우가 증가하는 추세이며, 더불어 개원한 의사들에서도 보청기의 사용에 대한 관심이 고조되고있다. 본 논문은 청력장애가 있는 환자에서 어떻게가장 적합한 보청기를 선택하고처방하며, 보청기를 착용한 후 어느 정도 처방된 만큼 정확하게 말소리를 들을 수 있는지를 확인하는 과정에 대해 문헌고찰을 통하여 살펴봄으로써 이비인후과 의사로서 보청기의 사용에 대한 이해를 돕고자하였다.
보청기의 맞춤
난청환자에서 보청기를 맞추기 위하여 우선청력검사를 시행한 후 난청의종류, 정도 및 양상, 어음명료도 그리고 가청범위 등을고려해야 하며 양측 또는 일측귀에 보청기를 할 것인가 및 어떠한 형태의 보청기를선택할 것인가를 결정하게 된다.보청기의 선택과정이 완료된 후 보청기의 맞춤(fitting) 및 적합성 확인(verification)을 시행하는 과정이 따르게 되며 이러한 과정에서 보청기의 이득(gain)과 주파수반응(frequency response)의 특성 및 최대출력치(maximum output)가 얼마인가를결정하고 어떻게 측정할지를결정하는 것은 매우 중요한 요소이다.
보청기의 맞춤은 환자 청력손실의 특성을고려하여 가장 적절한 형태의 보청기를선택한 후 음향이득과 출력음압을 결정하는 과정이다.보청기의 맞춤에 필요한 기본원칙은 보통 회화영역의 언어를 아주 편안하게 인식하면서 보다 확실하게 들리도록 하는 것이다. 맞춤을 성공적으로 달성하기 위해서는 보청기가어음이해도를 최대화되게 제공하고,좋은 음질을 제공하고, 결코 크지 않으면서 편안한 소리를 제공할 수 있도록 적당하게 증폭되어야 한다.
맞춤의 방법
보청기의 맞춤에는 오래 전부터 이용된 방법으로 여러 종류의 보청기를 선정한 후 실질적인 보청기의 수행능력을 비교하여 평가하는 comparative법과 최근 대부분의 보청기에서많이 이용되는 방법으로 각각의 주파수에 따른 청력손실을 근거로 이득과 최대출력치를계산하여 결정하는 prescriptive법으로 크게 분류할 수있다. 그러나 prescrptive법은 기존에 많이 사용되어온 linear형의 보청기에서 주로 적용되는 방법으로 1990년도 이후부터 사용이 증가되고 있는 압축형(compression type)의 보청기에는 prescrptive법을 적용하는데 한계가 있어서 새로운 방법인 non-linear법의 이용이 증가하는 추세이다.
Presciptive법에 의한 이득의 산출
Prescriptive법에는 환자의 순음청력검사를 근거로이득을 결정하는 threshold-based법1)과 쾌적역치(most comfortableloudness level,MCL)나 불쾌역치(uncomfortable loudness level, UCL)의 측정을 근거로하는 suprathreshold-based법2)으로 분류되고있다. 이러한 방법들은 각각 장단점이 있으나 두 가지방법을 비교하여 환자의 만족도를 조사한결과는 서로 유사하다고 보고되었다.3)4) 그러나순음청력검사에 의한 역치의 측정은반복적으로 쉽게 얻을 수 있고 검사시간이 적게 소비되는 반면,쾌적역치를 이용한 방법은 검사자체의 정확성이 적고 검사시간이 많이 걸리며 어린 소아에서는 검사자체의 시행이 어려운 문제 등의 단점이 있기 때문에 임상에서는 순음청력검사에 의한 방법이 더 보편적으로 이용되고 있다.
Threshold-based법은 1944년부터 Lybarger가 제안한 순음청력역치의 반을이득으로 계산하는 1/2 이득법(half gainrule)의 기본개념이 도입된 이후에Berger법,5) POGO법(PrescriptionOfGain and Output),6) Libby법,7) NAL-R법(National Acoustic Labatory-Revised)8)등이 보편적으로많이 이용되고있다. 이러한방법들은 공통적으로 500 Hz 이하의 저주파수의 이득을 적게 산출하고 상대적으로 고주파수의 증폭을 하여 어음의 이해력을 높이는데 도움을 주게 산정하였으며, 실제 귀에서 음량조절기를 보통 사용자의 위치에 두고 산출한 이득의측정은 방법에 따라서약간 차이가 있다(Table1). Berger법(1976)5)은 1/2 이득법에 비하여 약간 높게 이득을 산출하였고, POGO법(1983)6)은 1/2 이득법과 유사하나 청력손실이 65 dB을 초과하는 경우에는 POGO II법9)에 의거하여65 dB보다 초과한 차이의 반을 곱하여 추가한 후 이득을 산출하였다. Libby법(1986)7)은 경도나 중등도 난청인 경우는 1/3 이득법을 적용하였으나 그이상의난청인 경우에는 1/2 이득이나 2/3 이득을 산출하였다. NAL-R법(1986)8)은 각각의 청력역치의1/3 이득 이외에 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz에서의 청력역치의 합에0.05를 곱하여 추가한 후 이득을 산출하고있으나, 청력손실의 정도가 고도이상의 난청인 경우에는 변형한 방법을 적용하고 있다.10) 그러나 이러한 방법들을 적용할 때 요구되는 직접적인 계산의 번거로움을 줄이고 임상에서 쉽게 적용할 수 있도록 하기 위하여 최근에는 컴퓨터 프로그램이 개발되었다.
Suprathreshold-based법2)은 소리를쾌적역치나 가청범위(dynamic range)의중간범위로 증폭시키는방법으로CID법(CentralInstitutefor the Deafness, 1982)과 MSUv3법(Memphis State University, 1988) 이외에 Bragg(1977), Shapiro(1980), Levitt(1987)등이 제시한 여러 방법들이 소개되고 있으나 어느 방법을 적용하여도 결과는 서로 유사하다고 보고되었다.
최대출력치의 결정
보청기의 최대출력치는 환자의 불쾌역치를 초과하지 않도록 하는 것이 기본적인 원칙이다. 보청기의 최대출력치는 입력음압 90 dB SPL에서 보청기의 음량조절기를 최대로 두고 측정한 포화출력음압(saturation sound pressure level 90, SSPL90)으로 정의된다. 보청기의 최대출력치가 환자의 불쾌역치를 초과하는 경우 환자는 보청기 착용에 대한 만족감을 잃게 되고 보청기 사용을 중단하게 되므로 최대출력음치를 불쾌역치 이하로 제한하는 것이 가장중요하나, 출력의 제한을 너무 많이 하는 경우에는 증폭음의 왜곡을 초래할 수 있으므로 가능한 넓은 가청범위를 유지하도록 결정해야 한다.
최대출력치를 결정하는 방법으로 Seewald 등11)은 순음청력검사를 이용하여 청력손실의 정도에 따라서 최대출력치를 예측하는 방법을 보고하였다.그러나 청력손실의 정도와 음크기 불쾌레벨(loudness discomfort level)과는 비선형적인 관계가 있다는 Kamm 등12)의보고가 있으며, 따라서 가능하면직접적인 방법으로 실제 환자의불쾌역치를 측정하는 것이 가장 좋은 방법이 된다. Hawkins13)는 음량 레벨(levels ofloudness)을 여러 단계로 구분하였고(Table 2),보청기의 최대출력치는음크기가 “불쾌할정도로 크다(uncomfortably loud)”에서 정지되는 점이라고 기술하였다.14) 흔히 임상적으로 보청기의 최대출력치를 결정하는 방법으로 환자가 느끼는 음크기의 강도가 “크지만 들을만하다(loud, but okay)”와 “불쾌할 정도로 크다(uncomfortably loud)” 사이의 중간점을 취한 후이점에서의 dB HL을 dB SPL 단위로 환산하여 이값보다 보청기의 최대출력치가 낮게 처방하면된다. 만일 언어를 사용하여 측정한 음량 레벨을 dB HL로 얻은 경우는 20을 가산하여 dB SPL로 환산한다.
Non-linear법
이전까지 언급한 방법들은 linear형태의 보청기에서 주로 사용되었던 방법들로서 최근 들어 사용이 증가되고 있는 많은 종류의 대부분 압축형 보청기에는 이러한 공식의 적용에 한계가 있어서 새로운 형태의 여러 가지 공식을 사용하고 있는추세이다. 정상인과 난청환자의 음량에 대한 지각(loudness perception)이 다르기때문에 non-linear방법의 원칙은 이러한 점을 비교하는데근거를 두고있다. IHAFF법(1994)15)16)은 각환자에서 실제로실시한 loudness growth test의 결과를 이용하는 방법이며, DSL I/O법17)과 Fig. 6법18)은 각 환자에서 시행한 순음청력치에 따라 이미 기존에 발표된 음량의 예측치를 이용하는 방법이다. 이러한 방법들의 이론과 공식을 이해하고 실제 임상적으로 적용하는데는 불편한 점이있지만, 현재 컴퓨터를 이용하여 쉽게 실행할 수 있도록 프로그램이 개발되어 있다.
보청기의 적합성 확인
실제 귀에서 보청기를 착용하여 얼마나 편안하게 말소리를 잘 알아들을 수 있는지를 측정하고 환자의 귀에 알맞게 조절해주는 과정은 필수적으로 중요한 일이다. 보청기가 적절하게 처방된 방법에 의해 장착이 되어 실제 귀에 어느 정도 큰 소리가 전달되는가를 측정하기 전에 먼저 제조된 보청기의 외부적인 결함이나 전기음향특성의 분석에 이상이 없는지를확인하는 것이 필요하다. 일반적으로 대부분의 보청기는 2 cc coupler에서 전기음향학적특성을 측정하고 있는데, 개인마다 귀의 모양이 다르기 때문에 2 cc coupler에서의 측정은 실제귀에서의 측정한 보청기의 특성을 정확하게 재현하는 것이 아니다.실제 귀에서 보청기 착용전과 착용후의 청력을측정하여 차이를 비교하는것을 실이측정(realear measurements, REMs)이라고 부르며 여기에는 크게 착용이득(functiongain)을 측정하는 방법과 삽입이득(insertion gain)을 측정하는 방법이 있으나 흔히 삽입이득을 측정하는 방법을 실이측정이라고 부르기도 한다. 두 가지의 방법에는 각각의 장단점이 있으나 어느 방법을 이용하여 측정하여도 결과는 유사하다고 보고되고 있다.19-22)
착용이득의 측정
음장(sound field)에서 확성기를 통하여나오는 진동음(warble tone)에대한 각 주파수별 역치가 얼마나 되는가를 보청기를 착용하지않은 상태에서 측정하여 청력검사표에기록한 후, 보청기를 착용하고 음량조절기는사용자가 편안하게 들을 수있는 위치에서 측정하여 청력검사표에 기록한 후 두 측청치의 차이를 비교하는 것이다(Fig.1). 이 검사방법은 일종의 주관적인 검사방법이므로 환자의 신뢰도, 검사시간의 많은 소모, 어린 유소아에서 검사의 어려움, 반대측 귀를 차폐하고 시행해야 하는 제한점 등이 있다.23)
실제 귀의 삽입이득의 측정
실제 환자의 외이도 내부의 고막 가까이에 실리콘 재질의 probe-microphone관을 삽입하여 보청기를 착용하지 않은 상태와 착용한 상태에서 각각 외이도내부의 음향학적 특성의 dB SPL을 측정하는 방법이다. 이 방법은 객관적인 검사로서 착용이득을 측정하는 방법과 달리 환자가 응답하지 않아도 되므로 어린 유소아에서도 시행할 수 있으며 검사시간이 적게 소비되는 장점이있으나, 검사방법상에서 feedback이 발생할 수 있고 귀속 고막형 보청기(completely-in-the-canal, CIC)에서는 probe관을 고막 가까이에 삽입하는데따르는 어려움 등이 제한점으로 나타난다.23)
측정방법
환자의 머리는 확성기로부터약 50cm의 거리에두고 0°에서 45°사이에 고정한다. Probe관의고막으로부터6mm내지8 mm사이 이내까지 삽입하여 보통 주간절흔(intertragic notch)으로부터 약 27 mm내지 30 mm 거리에 해당되게 하며 최소한 보청기 귀꽂이의 내측 끝보다 5 mm 이상을 지나도록 한다. 음자극의강도는 보통 70 dB SPL을 사용하고 자극음의 형태는 순음보다는 광범위대 자극음(broad band signal)을 이용한다.
측정범주
먼저 보청기를착용하지않은 상태에서 실이 외이도반응(realear unaided response, REUR)을 측정한 후, 같은 상태에서 보청기를 착용하고 음량조절기를 사용자의 편안한 음량에 조절하고 실이 착용반응(real earaided response, REAR)을 측정한다. 실이착용반응과 실이 외이도반응과의 차이를 전 주파수범위에서연속적으로 기록한 곡선을 실이삽입반응(real ear insertion response, REIR)이라고 하며 각 주파수별 차이를 실이 삽입이득(real ear insertion gain, REIG)이라고 정의한다(Fig. 2).실이 외이도반응은 약 2700Hz에서 17 dB 정도의 최고값을 나타내고 있다. 실이 삽입반응에서나타나는 값이 보청기의 장착공식에서 예측한 목표치와 일치하는가를 확인하고 또한 실이 삽입이득의 값이 음장에서 측정한착용이득과 일치하는가를 확인해야 한다. 대부분 실이 삽입반응의 값은 약 5 dB의 변동범위내에서 장착공식을 통하여 얻은 목표치와 일치하게 되지만 이러한 범위를 벗어나더라도사용자가 편안하게 들을 수 있도록 이득을 조절해 주는 것이 중요하다.
최대출력치의 적합성
환자를 확성기 1 m 전방에 위치시킨 후 보청기의 음량조절기를 보통 사용시 보다 약간 크게 두고 90 dB SPL의 순음을 들려주면서 환자가 느끼는 음의 강도가 “크지만 들을만하다(loud, but okay)”고 반응하는 점이 가장 적합하다. 가능하면직접 probe관을 이용하여 입력음압 90 dB SPL에서 구한 실이 포화반응(real ear saturation response, RESR)을측정하여 예측한 목표치의 최대출력치에 상응하는지를 확인한다.
APHAB법
APHAB(the Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit)는 1995년 Cox와 Alexander24)가 24개의 항목으로 구성된 문항검사를 이용하여 사용자에게 보청기를 착용하기 전과보청기를 착용한 후의 보청기의 수행능력을 평가하는 주관적인 방법으로 대부분 보청기 사용 한 달이 지난 후에 설문지를 통하여 평가한다.
결론
보청기는 청력장애의 환자에게 도움을 주는 치료방법의 한가지로 자리를 잡고 적응의 대상도 더욱 증가되고 있는 추세이나 아직도 보청기의 사용에 대한 인식이 미흡한 단계에 있음을 우리는 느끼고 있다. 향후 계속적인 기술개발로 새로운형태의 보청기가 등장하게 되면서 더 많은 난청 환자에게 도움이 될 수 있는 기회가 증가될 것이며 이와 함께 보청기 사용에 대한 적응도 새로운 방법으로 발전하리라고 기대된다. 본 논문에서는 청력장애의 환자에서 어떻게 적절하게 보청기를 맞추어 주고 그 적합성을 확인하는가를 고찰함으로써임상에서 환자진료에 조금이나마 도움이 되고자 하였다.
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