| Clinical Study on Surgery of Infected Congenital Preauricular Fistula |
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Yong Bum Cho, Jun Baik, Yeon Cho, Hoi Jung Lim, Ae Sun Na |
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Department of Otolaryngology-Head Neck Surgery, Medical School, Chonnam University, Kwangju, Korea |
| 감염된 선천성 이전부 누공의 수술에 대한 임상적 고찰 |
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조용범, 백 준, 조 연, 임회정, 나애선 |
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전남대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| Abstract |
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Congenital preauricular fistula is a frequent occurring congenital disorder. Repeated infections of the preauricular fistula causes severe fibrosis around the tract, in which it is difficult to make complete excision and cure could not be achieved. To make complete excision of preauricular fistula, we used operating microscope with methylene blue staining of fistula tract, and removed the soft tissue between the temporalis fascia, parotid fascia and the overlying skin when repeated infection had occurred and severe fibrosis was expected. Fourty three patients of infected congenital preauricular fistula had undergone fistulectomy with above method during the years 1996-1998 at the Department of Otolaryngology in Chonnam University Medical School. We evaluated the data and concluded that if there is difficulty in identifying the fistula tract due to repeated infections and severe fibrosis, complete removal of all the soft tissue between the temporalis fascia, parotid fascia and the overlying skin prevents the recurrence.
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| Keywords:
Congential preauricular fistula;Complete removal;Temporalis fascia;Parotid fascia. |
서론
선천성 이전부 누공은 태생기에 제 1 새궁과 제 2 새궁에서 유래한 6개의 중배엽 결절들이 융합되어 이개가 형성되는 과정에서 발생하며, 내부는 표피의 편평상피로 되어 있고 그 입구부는 주로 이륜각 전방 및 이주 전상방에 위치하고 있다.
선천성 이전부 누공은 특별한 증상없이 이주의 전방을 압박했을때 입구부에서 분비물이 나오기도 하며 그 내부에 염증이 발생하여 이개의 앞쪽이 심히 부어 오르는 경우가 많으며, 이개전부에 복잡한 형태의 누공로들이 형성되어 있기 때문에 완전한 제거에 어려움이 있고 다양한 수술 방법들이 알려져 있지만 재발율은 보고자마다 차이가 있지만 15∼33% 정도로1)2)보고되고 있다. 최근에는 이러한 이전부 누공에 대해 불완전한 제거, 무분별한 절개 및 배농 등과 같은 부적절한 치료에 의해 누공의 해부학적 구조가 파괴되어 수술에 어려움이 있는 경우가 많다.
저자들은 감염된 선천성 이전부 누공 환자들에서 누로를 찾기 어려운 경우에는 수술현미경을 이용하고 누로의 해부학적 구조가 심히 파괴되어 있는 경우에는 이하선 근막과 측두근막을 확인한 후 상부의 연조직들을 제거함으로써 재발없이 완전한 절제가 가능하였기에 이전부누공절제술을 시행하였던 환자를 대상으로 얻은 결과를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
대상 및 방법
대상
1996년 2월부터 1998년 1월까지 2년간 본원에서 감염된 선천성 이전부 누공으로 진단받고 이전부누공적출술을 시행한 43례를 대상으로 의무기록 및 수술기록 등을 후향적으로 조사하였으며 수술 후 1년 이상 경과하고 추적조사가 가능하였던 35례를 대상으로 재발율을 조사하였다.
수술방법
1：100,000 epinephrine이 함유된 1% lidocaine을 누공의 입구부 주위로 주사하고 소식자를 사용하여 누공로를 넓히고 methylene blue가 수술시야로 새어나가지 않도록 주의하면서 누공으로 주입시킨다. 누공의 입구부를 15번 blade를 사용하여 수직타원형으로 절개한 후 앞쪽과 뒤쪽의 피판을 조심스럽게 박리한 후 methylene blue로 채워진 누공로와 낭포를 확인하면서 주의해서 박리를 시행하고 이개연골이 유착된 경우 연골의 일부를 같이 절제한다.
이전부 누공의 반복된 염증이나 절개 및 배농 등의 원인으로 누로를 찾기 어려운 경우에는 수술현미경을 이용하고 누로의 해부학적 구조가 심히 파괴되어 있는 경우에는 이하선 근막과 측두근막을 확인한 후 상부의 연조직들을 제거하였으며 병변 제거 후 세척(irrigation)을 시행하고 4-0 vicryl을 이용하여 표피하 봉합을 시행한 후 drain을 삽입하고 4-0 견사를 이용하여 피부를 봉합하였다.
결과
성별 및 연령 분포
남녀별 분포는 남자 17례(39.5%), 여자 26례(60.5%)로 남녀비는 1：1.52로 나타났다. 연령별 분포는 10세에서 20세 사이가 16명(37.2%)으로 가장 많았으며 20세 이상과 1세에서 5세 미만이 9명(20.9%)을 차지하였으며 그외 5세 이상 10세 미만이 8명(18.6%), 1세미만이 1명(2.3%)을 차지하였다(Table 1).
가족력
가족력이 8례(18.6%)에서 관찰되었으며 어머니와 삼촌에서 각각 2례씩, 그외 아빠, 오빠, 이모, 조모에서 각각 1례씩 발견되었다.
감염의 빈도
17례(39.5%)의 환자에서 1회의 감염 후 수술을 시행하였으며, 대부분 4회 이하의 감염병력을 가졌고, 4회 이상의 병력이 있는 경우가 6례(13.9%)로 대개 10세이상의 연령군에서 대부분을 차지하였다(Table 2).
누공의 위치
가장 많은 누공의 위치는 이륜각 전방 및 이주 전상방으로 39례(90.7%)를 차지하였고 나머지 4례(9.3%)는 이륜 변연에서 관찰되었다.
수술전 치료
과거력상 농양형성으로 절개배농을 받은 경력이 있는 예는 13례(1회 8례, 2회 4례, 3회 1례)나 되었으며 1례는 타 병원에서 누공전적출술을 시행한 적이 있었다(Table 3).
수술결과 및 재발률
전례에서 낭포와 누공로를 포함한 전적출술을 시행하였고 수술 후 1년이상 경과된 35례를 조사한 결과 재발을 보이는 경우는 한례도 없었다.
고찰
외이의 기형에 속하는 선천성 이전부 누공의 발생기전은 제 1 새열의 퇴화기전 장애로 인한 융합부전에 의한다는 설과,3) 태생기 이개 형성에 관계하는 이륜각돌기와 이주상각돌기와의 사이의 구(Groove)의 융합부전에 의한다는 설4)5)6)등 크게 이 두가지의 학설로 요약할수 있는데 최근에는 후자가 우세하여 전자는 이전부 누공이라기 보다는 제1새열 기형으로 분류하고 있다.
선천성 이전부 누공의 발생빈도는 국내에서는 김7)의 경우 4.74%, 양 8)의 경우 4.94%로 보고되고 있고 서양의 경우 Wood-Jones 등은3) 0.2%로 보고하였다. 남녀 발생비는 박 9)등의 보고에서 남녀비가 1：1.4였고 신10)등의 보고에서 남녀비가 1：1.32였으며 양8)등은 전체 인구중 남자가 4.49%, 여자가 5.49%로써 모두 여자에서 약간의 우세가 보이고 있었으며 본 연구에서는 남녀비가 1：1.52로 여자가 더 많았다.
누공의 위치는 39례(90.7%)가 이륜각 전방 및 이주 전상방에서 발견되었고 나머지 4례(9.3%)는 이륜변연부에서 발견되었다. 대부분의 누공의 길이는 대개 5∼10 mm 이내가 대부분이며 분지를 가지는 경우도 많다. 희귀한 예로 누공이 경부, 중이, 후두내부, 이하선, 후비공에 이르는 상당히 긴 경우도 보고된 바 있다.11-13)
선천성 이전부 누공은 감염이 되기 전까지는 특별한 증상없이 지내다가 감염이 시작되면서 임상적인 관심을 유발하게 된다. 감염의 빈도를 보면 1회가 39.5%로 가장 많았다. 감염 병력에 대한 고찰에서는 농양의 형성과 절개 배농을 한 경우 주변 조직의 파괴 및 피부와의 유착으로 절제해야 할 부위가 늘어나고 술후 그렇치 않는 경우에 비해 반흔이 크게 생겼다. 이런점으로 미루어 보아 일차적 염증이 생겼을 때 조기에 충분한 치료 후 염증이 제거된 상태에서 적절한 절제를 시행하여 반복된 염증으로 인한 주위 조직과의 유착 등으로 인한 문제점들을 피하는 것이 술후 경과가 양호할 것으로 생각된다.
선천성 이전부 누공의 치료는 이낭포를 포함한 완전한 수술적 제거가 원칙이다. 이를 위해 수술중 methylene blue나 소식자를 사용하는데 methylene blue를 주입해서 누공로를 찾는 것이 소식자만을 이용하는 것보다 재발율을 낮춘다는 보고가 있고, 14) 또한 methylene blue 주입시나 수술중 누공로의 tearing이 생겨 methylene blue가 수술시야로 새어나가 누공로의 구분이 곤란한 경우 loops 2.5배 수술현미경15)이나 6배 배율 수술현미경 16)을 이용하면 쉽게 누공로를 확인하여 완전한 절제가 가능하다는 보고도 있다. 저자들의 경우 methylene blue와 소식자를 함께 사용하였으며 반복된 염증과 심한 섬유화로 인해 누공로를 찾기가 힘든 경우 수술현미경을 이용하여 누로들을 박리하였으며 이는 육안에 의한 것보다 주변조직으로부터 누로의 완전한 절제가 용이하였다. 또한 누공로나 낭포가 이개연골과 가깝게 있거나 붙어 있을 수 있기 때문에 연골막 또는 연골의 일부를 제거해야할 경우도 있었으며, 천측두동맥의 뒤쪽을 박리함으로써 안면신경의 손상을 피할 수 있었다.
선천성 이전부 누공은 항상 측두근막이나 이하선근막의 상부에 있기 때문에 반복된 염증이나 절개배농의 병력이 있었던 경우에는 주위의 조직과 유착이 심해지고 누공로와 이낭포를 확인하기 곤란하므로 이하선 근막과 측두근막의 상부에 있는 모든 연부조직을 제거함으로써 완전한 절제를 할 수 있다.17) 또한 안면신경은 이 근막들의 하방에 있기 때문에 이 근막들의 상부만을 박리함으로써 안면신경의 손상을 피할 수 있다. 저자들도 절개배농이나 불완전한 누공로 절제술의 과거력이 있는 환자들에게 이러한 수술적 방법을 사용하였으며 술후 재발한 경우는 한례도 없었다.
결론
1996년 2월부터 1998년 1월까지 2년간 본원에서 이전부누공절제술을 시행한 43례를 대상으로 후향적 조사한 결과 성별은 남녀비가 1：1.52로 여자에서 호발하였고 연령은 10세에서 20세 사이가 16례(37.2%)로 가장 많았으며 가족력은 8례(18.6%)에서 보였다. 누공의 위치는 이륜각전방 및 이주전상방이 39례(90.7%)로 대부분을 차지하였고 감염의 빈도는 1회가 17례(39.5%)로써 가장 많이 나타났다.
감염된 선천성 이전부 누공의 수술에 있어서 소식자와 methylene blue를 이용하고 또한 주변 조직과 누로의 구분이 어려운 경우에는 수술현미경을 이용함으로써 누로를 박리하고 절제하는 것이 용이하였으며, 자주 반복된 염증과 절개배농에 의한 누로 파괴 및 주변 조직과 섬유화가 심하여 누로를 정확히 확인하여 완전한 절제를 시행하는 것이 불가능 한 경우에는 이하선 근막과 측두근막의 상부에 있는 모든 연부조직을 제거하므로써 술후 재발없이 이전부 누공을 치료할 수 있었다.
REFERENCES
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