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서
론
현대사회에서 많은 사람들이 이명으로 고통을 받지만 아직 그 발생기전이 정확히 규명이 되어있지 않아 이명을 객관적으로 평가하는 검사는 없다. 와우에서 기인되는 이명에 대해 3가지 모형 중 첫째는 외유모세포의 비정상적인 운동성에 의해 발생하는 active motor tinnitus 둘째는 부동섬모(sterocilia)의 비정상적인 편향(pathologic deflection)이나 이온 통로의 이상에 따른 transduction tinnitus, 그리고 마지막으로 signal-transfer tinnitus를 제시하였다.1) 1978년 Kemp2)가 click 자극음을 가한 후 나타나는 약한 음향성분을 보고한 이후, 이음향방사는 와우 외유모세포의 능동적인 미세진동에 의하여 발생한다고 밝혀졌고 이러한 외유모세포의 움직임은 유모세포의
K+, Ca++ ion과 막전위(membrane potential)에서 발생한다. 이음향방사를 이용한 이명의 진단에 대한 연구가 많이 지속되고 있으며, 이와 더불어 이음향방사는 살리실산 나트륨의 이독성 기전과 이명 모델 연구에도 많이 이용되고 있다. 대부분의 연구에서 salicylate를 투여한 후 변조이음향방사(DPOAE)의 강도(amplitude)가 가역적으로 감소함을 보고하고 있다.3)4)5) 본 연구에서는 변조이음향방사를 이용해 실제 이명환자에서 변화를 알아보고자 한다. 하지만 이명은 주로 난청과 동반되므로 DPOAE 검사로 이명에 의한 결과를 알기가 어렵다. 이에 본 연구에서는 정상청력을 가진 이명환자를 대상으로 DPOAE 강도와 잠복기(latency)를 측정하여 환자군과 대조군을 비교하였고, 이명도 검사의 결과에서 나타난 이명 주파수에서 DPOAE 강도 변화의 상관성을 알아보았다.
대상 및 방법
대 상
2001년 1월 1일부터 2003년 10월 1일까지 인제대학교 서울 백병원 이비인후과를 내원한 환자 중 순음청력검사상 250 Hz에서 8000 Hz까지 25 dB HL 이하의 정상청력을 가지고 이명을 호소하는 29명(양측 5명, 우측 14명, 좌측 10명) 환자의 34귀와 정상청력을 가지고 이명이 없는 대조군 34명(양측 29명, 우측 2명, 좌측 3명)의 61귀를 대상으로 하였다. 병력청취로 청각적 외상, 이독성 물질 복용여부, 이과적 수술 과거력이나 전신질환의 유무를 확인하고 이학적 검사, 임피던스 청력검사 그리고 뇌간유발반응검사를 실시하여 다른 이과적 질병이나 후미로성 질환이 없음을 확인하였다.
DPOAE 측정
DPOAE는 이음향방사 분석기(Otodynamics ILO292 DP Echoport, united kingdom) 제조 나라(혹은 도시)를 이용하였으며, 주위 소음을 최대한 줄인 장소에서 피검자가 안정한 각성상태에서 고감도의 마이크로폰과 두 개의 각각 다른 자극음을 낼 수 있는 소형스피커로 이루어진 probe를 외이도에 적절히 밀착시킨 후 시행하였다. DPOAE 강도는 두 주파수 f1,
f2(f2>f1)에서 지속적인 순음을 1.22(f2/f1)의 비율을 유지하면서 L1=L2 70 dB SPL의 자극을 주며 자극 주파수는 1/2 octave steps로 변화시켰으며 1, 1.5, 2, 3, 4, 6, 8 kHz(f2)에서 측정하였다. DPOAE의 감소 판정은 대조군의 평균에서 2배의 표준편차(SD) 이하일 때로 판단하였다.
DPOAE 잠복기도 이음향방사 분석기를 이용해 1/2 octave steps로 변화시켰으며 1, 1.5, 2, 3, 4, 6, 8 kHz(f2)에서 측정하였다.
이명도 검사
이명의 주파수(frequency)와 크기(loudness)를 알기위해 청력 검사실에서 청력측정기(Beltone model 2000, USA)를 사용하여 이명도 검사를 실시하였다. 청력검사기 안에 있는 소리 발생장치에서 나오는 250 Hz에서 12000 Hz 사이의 순음과 소폭잡음(narrow band noise) 그리고 백색잡음(white noise)을 사용하여 환자가 느끼는 이명의 주파수와 비슷한 주파수를 찾고, 그 주파수에서 크기를 증가시키며 환자가 느끼는 이명의 크기를 측정하였다.
통계 처리
SPSS for windows (version 10.0)를 이용하여 independent t-test를 실시하였으며, p<0.05인 경우에 통계적 유의성이 있는 차이로 간주하였다.
결 과
환자군은 남자 10명, 여자 19명이었고 연령 분포는 10세에서 66세이며 평균 연령은 39.5세였다. 대조군은 남자 13명, 여자 21명이었고 연령 분포는 20세에서 64세이며 평균 연령은 35.5세였다. 각 주파수별로 DPOAE 강도의 평균은 환자군(n=34)이 1, 1.5, 2, 3, 4, 6, 8 kHz에서 각각 7.7, 10.3, 8.5, 6.0, 6.0, 4.0, -7.5 dB SPL로 측정되고 대조군(n=61)이 각각 10.2, 12.8, 8.8, 7.5, 7.7, 9.2, 4.7 dB SPL로 측정되어 환자군이 대조군보다 전체적으로 감소한 경향을 보였고 특히 6 kHz와 8 kHz에서 통계적으로 유의(p<0.05)하게 감소하였다(Fig. 1). DPOAE 강도가 최소 1개의 주파수 이상에서 대조군 평균의 2SD 이하로 감소한 경우가 이명 환자군에서 50%(34귀 중 17귀), 대조군에서는 22.9%(61귀 중 14귀)에서 나타났다. DPOAE 강도가 감소한 주파수를 가지는 17귀 중에 1개의 주파수에서 강도가 감소한 경우는 9귀, 2개의 주파수에서 감소한 경우는 4귀, 3개의 주파수에서 감소한 경우는 2귀 그리고 4개의 주파수에서 감소한 경우는 2귀였다. DPOAE 강도가 감소한 17귀 중 16귀에서 신뢰할 수 있는 이명도 검사결과를 보였으며, 이명도 검사에서 나타난 이명의 주파수의 1 octave 범위의 주파수내에 DPOAE 강도가 감소한 경우는 50%(16귀 중 8귀)였다(Fig. 2).
Fig. 3은 두 명의 정상청력을 가진 이명환자의 DPOAE 검사 결과이다. A의 예는 이명도 검사에서 나타난 이명의 주파수와 DPOAE 강도의 감소가 나타난 주파수가 일치하고, B의 예는 일치하지 않는 것을 나타내었다. 이명 환자에서 잠복기 측정이 가능했던 15귀 중 평균 잠복기는 1, 1.5, 2, 3, 4, 6, 8 kHz에서 각각 11.9, 9.3, 9.5, 5.4, 6.9, 4.4, 3.8 ms로 측정되고 대조군(n=21)에서 13.0, 10.0, 9.0, 6.4, 5.1, 4.0, 4.0 ms로 측정되어 환자군과 대조군에서 유의한 차이는 없었다(Fig. 4, independent t-test, p>0.05).
고 찰
이명은 난청, 현기증과 더불어 중요한 청기 증상의 하나로 외부의 음원이 없이 소리를 느끼는 상태를 말한다. 1978년 Kemp2)에 의해 이음향방사의 존재가 알려진 후 계속된 연구로 이음향방사는 와우 외유모세포의 능동적인 미세진동에 의하여 발생한다고 밝혀졌다. 이 이음향방사는 자발적 혹은 자극음에 의해 나타나며 아무런 음자극 없이 외이도에서 감지되는 것을 자발 이음향방사(spontaneous OAE)라 하고 음자극에 의해 나타 나는 방사를 유발이음향방사(evoked OAE)라 한다.
유발이음향방사는 일과성음 유발이음향방사(transient evoked OAE), 주파수반응 유발이음향방사(stimulus frequency OAE), 변조이음향방사(distortion product OAE)로 분류 된다. 변조 이음향방사는 와우의 비선형성의 또 다른 증거로 두 개의 다른 주파수를 갖는 f1, f2(f16) DPOAE는 Salicylate 이독성에 대한 연구에도 많이 사용되고 있다. Salicylate는 인간의 자연이음향방사를 가역적으로 소실시키고, 변조이음향방사를 가역적으로 감소시킨다. 이는 외림프액내의 salicylate가 와우 외유모세포의 전기운동성에 직접적 또는 간접적으로 영향을 미쳤음을 시사한다.3)4)
이명은 주로 난청과 동반되며, DPOAE는 정상 청력인에서 90% 이상 발현되나 70 dB SPL의 자극으로 50 dB HL이상에서 현저히 발현율이 떨어진다.7) 그러므로 다른 이과적 질환이 없는 정상청력을 가진 이명환자를 대상으로 DPOAE를 측정하면 이명에 의한 DPOAE 변화를 알 수 있을 것이다. Yosaku 등8)은 9명의 정상청력을 가진 이명환자와 55명의 난청이 있는 이명환자 그리고 26명의 정상청력인을 대상으로 DPOAE를 실시하였다. 정상청력을 가진 이명 환자에서 93.3%의 DPOAE 감소가 있었고 대조군에서는 15.4%의 DPOAE의 감소가 있었으며 DPOAE 강도가
4~7 kHz에서 통계학적으로 유의하게 감소한다고 하였다. 그리고 이명도 검사에서 나타난 주파수와 DPOAE 강도 감소가 나타난 주파수는 26.7%에서 일치하였다. 이는 본 연구에서 정상청력을 가진 이명 환자에서의 DPOAE 감소(50%) 보다는 높은 결과이고 이명도검사와의 일치도는 50%로 본 연구에서 높았으며 6kHz, 8kHz에서 DPOAE 강도가 통계학적으로 유의하게 감소한 본 연구 결과와 비슷했다. Castello9)는 정상청력을 가진 이명환자 20명을 대상으로 DPOAE를 실시하여 DPOAE 강도가 배경소음보다 3 dB 이상이 되지 않는 것을 pathologic DP라고 하였고, 12명(60%)이 pathologic DP를 가진다고 보고하였다. 이명도 검사상 환자가 느끼는 주파수 주위에서 DPOAE 강도가 감소한다면 이명의 원인으로 외유모세포의 이상을 유추할 수 있으나 본 연구에서는 50%의 일치를 보여 그 정확한 상관성을 알 수 없었다.
DPOAE는 강도와 잠복기의 두 가지 측면에서 측정될 수 있는데 대부분의 연구는 강도에 중점을 두고 있다. 잠복기는 외이도에서 자극음을 준 시각부터 자극음이 중이와 난원창을 거쳐 와우에서 변조이음향방사를 발생시키고, 이것이 다시 외이도까지 되돌아오는데 걸리는 시간을 의미한다. 최근에 보고된 연구들은 잠복기가 와우기저막에서 음파의 진행과정(traveling wave)과 관계가 있기 때문에 잠복기도 와우의 기능을 반영할 수 있다고 주장하고 있다.10) 본 연구에서는 대조군의 잠복기가 이 등10)이 발표한 것과 유사했으며, 정상 청력을 가진 이명환자와 대조군간의 유의한 차이는 없었다. 이러한 결과는 개개인마다 DPOAE 강도와 잠복기의 차이가 크고 대상이 적어서 표준편차가 크게 나타남으로 인하였다. 이로 인해 DPOAE 감소(대조군-2SD)나 잠복기의 의미있는 차이가 적게 나타나 통계학적으로 유의한 결과를 얻기가 힘들었다. 더 많은 정상청력인을 대상으로 연구를 하여 표준편차를 줄이면 더 좋은 연구결과를 얻을 수 있을 것으로 생각된다.
결 론
이명 환자군에서 전체적으로 DP 강도가 감소하고 특히 6 kHz, 8kHz에서 의미있는 감소를 보였으나 임상적으로 객관적인 검사로서의 진단기준을 제시할 만한 결과는 나오지 않았다. 이명의 객관적 진단을 위한 DPOAE의 유용성을 평가하기 위해서 보다 많은 정상 청력 이명환자에서 DPOAE의 측정과 분석이 필요할 것으로 생각된다. 또한 추후 DPOAE 감소가 나타난 이명환자와 나타나지 않은 이명환자를 대상으로 원인을 분석하고 치료반응을 비교해 보는 것도 의미있는 연구가 될 것으로 생각된다.
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