The Effectiveness of Exploratory Tympanotomy in the Conductive Hearing Loss with Normally Appeared Tympanic Membrane

Lee, Dong Hoon; Seo, Kyung Sun; Kim, Kag; Yoon, Tae Mi; Kim, Jun Sung; Cho, Hyong Ho; Cho, Yong Bum

Original Article

Hearing sciences

Korean Journal of Audiology 2004;8(2):157-163.

The Effectiveness of Exploratory Tympanotomy in the Conductive Hearing Loss with Normally Appeared Tympanic Membrane

Dong Hoon Lee, Kyung Sun Seo, Kag Kim, Tae Mi Yoon, Jun Sung Kim, Hyong Ho Cho, Yong Bum Cho

Department of Otolaryngology-Head Neck Surgery, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea

정상 고막 소견의 전음성 난청에서 시험적 고실 개방술의 효용성

이동훈^, 서경선^, 김 각^, 윤태미^, 김준성^, 조형호^, 조용범

전남대학교 의과대학 이비인후과학교실

Abstract

Background and Objective：The exploratory tympanotomy could reveal the underlying cause of conductive hearing loss with normally appeared tympanic membrane and the surgical correction could be possible through it. This study aims at investigating the pathological findings of middle ear, and analyzing the audiometrical improvements after surgical treatment with exploratory tympanotomy.

Materials and Methods：Clinical data of eighteen patients with conductive hearing loss with normally appeared tympanic membrane who had undergone exploratory tympanotomy were retrospectively analyzed. Patients with conductive hearing loss with normally appeared tympanic membrane could be categorized into two groups: traumatic (9 cases) and non-traumatic (10 cases).

Results：The major cause of the traumatic group was traffic accident, and the most common finding of their ossicular injury was the incudostapedial disruption. Most of non-traumatic conductive hearing loss with normally appeared tympanic membrane were found to result from a great variety of ossicular anomaly. In most cases, their hearing ability could be improved postoperatively based on their audiometry data of the reduced air-bone gap within 20 dB.

Conclusion：The present study afford the additional data confirming that exploratory tympanotomy should be the first line of effective treatment for conductive hearing loss with normally appeared tympanic membrane to investigative the middle ear findings and to correct them surgically.

Keywords: Conductive hearing loss;Tympanic membrane;Exploratory tympanotomy.

교신저자：조용범, 501-190 광주광역시 동구 학 1동 8번지
교신저자：전화) (062) 220-6770, 전송) (062) 228-7743, E-mail：choyb@chonnam.ac.kr

서 론

전음성 난청은 음을 전달하는 기관, 즉 외이와 중이에 병변이 있을 때 초래된다. 그런데 드물게 신체 다른 부위나 외이의 기형을 동반하지 않으며 정상 고막의 소견을 보이면서 전음성 난청을 호소하는 경우가 있다.¹⁾
이러한 환자들 중에서 외상이나 감염의 기왕력없이 외이도나 고막의 정상 소견을 나타내면서 40~60 dB의 전음성 청력 장애를 일으키는 경우, 이는 선천성 이소골 기형을 생각할 수 있다.
전음성 난청이 발생하는 또 다른 원인으로 외상으로 인한 측두골 골절을 들수 있다. 측두골 골절시 발생한 전음성 난청은 이소골의 골절이나 탈구, 고막 파열, 혈고실 등이 원인이며, 주로 측두골의 종골절에서 잘 발생한다.²⁾
외상이나 선천성으로 전음성 난청이 발생한 경우, 치료로는 시험적 고실 개방술이 흔히 사용되는데 이 술식을 이용하여 전음성 난청의 원인을 규명하고, 이에 따른 적절한 치료로 청력 개선 효과가 있음이 알려져 있다.³⁾
이제 본 연구에서는 정상 고막을 가진 전음성 난청 환자들에게 시험적 고실 개방술을 시행하여, 난청의 원인과 관련되는 수술 소견과 수술 전후 청력 검사의 결과를 분석하여 시험적 고실 개방술의 효용성에 대해 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

대 상
1990년 1월부터 2004년 7월까지 전남대학교 이비인후과에 내원하였던 환자들 중에, 다른 신체 부위나 외이의 기형을 동반하지 않고 정상 고막의 소견을 보이는 전음성 난청으로 진단받고서 시험적 고실 개방술을 시술받은 17명의 환자를 대상으로 하였다.
17명의 환자 중에서 9명은 외상 경력 이후에 난청이 발생한 환자였고, 나머지 8명은 외상이나 중이염의 병력이 없었다.

방 법
각 환자의 의무기록을 통한 후향적 연구로써, 병력, 난청의 양측성 여부, 수술 전에 시행한 순음 청력 검사상의 기도 골도청력차, 수술 전 시행한 측두골 전산화 단층 촬영 소견, 수술 당시에 진단된 이소골과 중이강 내의 상태 및 수술 방법을 분석하고 수술 전후의 순음 청력 검사상의 기도 골도청력차를 비교하였다. 청력 검사 결과는 0.5, 1, 2, 4 kHz의 측정치의 합을 4로 나눈 값(dB)을 기준으로 하여 기도 골도청력차를 구하고, 수술 전후의 성적을 비교하였다.

결 과

외상성 전음성 난청

외상성 전음성 난청으로 진단받은 환자들의 병력은 Table 1에 요약된 바와 같다.

성별 및 연령 분포
남녀분포는 남자 6명, 여자 3명으로 남녀간의 비는 2：1이었다. 연령은 23세에서 48세 사이였으며, 평균 나이는 35.1세였다.

원 인
환자의 과거력으로 추정해 본 외상성 전음성 난청의 원인은 교통사고가 6예(67%)로 가장 많았으며, 낙상이 2예(22%), 면봉으로 인한 중이 외상 외에 저명한 외상의 과거력을 기억하지 못하는 경우가 1예(11%) 있었다. 이 중에서 외상의 과거력을 기억하지 못하는 1예를 제외하고 측두골 전산화 단층 촬영상 측두골 골절이 존재하였다.

외상에 동반된 합병증
측두골 골절이 발생한 8예 중 3예(38%)에서 안면신경마비가 발생하였으며, 3예 모두 보존적인 치료 후에 안면신경마비 증상은 정상으로 회복되었다.

수술시 이소골 소견
이소골 중에서 침골과 등골간의 탈구가 8예(89%)로 가장 많이 나타났으며, 이중 1예에서는 추골과 침골간의 탈구도 동반되었다. 나머지 1예(11%)에서는 추골과 침골간의 탈구 소견만을 보였다.

수술방법
침골과 등골간의 탈구를 보인 4예와 침골과 등골간의 탈구 및 추골과 침골간의 탈구가 동반된 1예에서는 자가 침골을 이용하여 이소골 재건술을 시행하였다. 또한 침골과 등골간의 탈구를 보인 3예와 추골과 침골간의 탈구를 보인 1예에서는 이소골 부분대치물(PORP, partial ossicular replacement prosthesis)을 이용하여 이소골 재건술을 시행하였다. 이소골 부분대치물을 사용한 2예에서 수술 도중에 고막 천공이 발생하였고, 측두근막을 이용한 고막 성형술 시행 후에 특별한 후유증 없이 회복되었다. 수술 후에 일시적으로 청력 향상이 있었다가 다시 악화되어 재수술을 한 1예가 있었다.

청력 검사 소견
수술 전 기도 골도청력차가 30 dB 이상이 7예(78%), 30 dB 미만이 2예(22%)였다. 수술 후의 평균 추적 관찰 기간은 16.1(1~102)개월이었으며, 추적 관찰 도중에 시행한 청력 검사에서는 기도 골도청력차가 20 dB 이내로 호전된 경우가 7예(78%)였고, 20~40 dB 사이가 2예(22%)였다(Fig. 1).

비외상성 전음성 난청

   비외상성 전음성 난청으로 진단받은 환자들의 병력은 Table 2에 요약된 바와 같다.

성별 및 연령 분포
남녀분포는 남자 5명, 여자 3명으로 남녀간의 비는 1.7：1이었다. 연령은 6세에서 41세 사이였으며, 평균 나이는 14.1세였다. 환자들 가운데 3명에서는 양쪽의 전음성 난청이 있었고 이들 중 2명에서 양쪽 모두 시험적 고실 개방술을 시행하였다.

수술시 이소골 소견
이소골과 고실벽 사이에 섬유 조직으로 연결된 경우가 2예(20%), 고실에 육아조직이 차 있는 경우가 1예(10%), 침골의 장각과 등골의 전후각의 기형이 동반된 경우가 3예(30%), 침골과 등골 관절이 고정되어 있고 등골의 전후각이 없으며 결체조직으로 이루어진 경우가 1예(10%), 침골과 등골 관절이 탈구되어 있고 섬유 조직으로 연결된 경우가 1예(10%), 등골이 없는 경우가 1예(10%), 세 개의 이소골 모두 고정되어 있으면서 기형이 있는 경우가 1예(10%) 있었다.

수술방법
침골과 등골 관절이 탈구되어 있고 섬유 조직으로 연결된 1예와 침골의 장각과 등골의 전후각의 기형이 동반된 1예에서는 자가 침골을 이용하여 이소골 재건술을 시행하였다. 침골의 장각과 등골의 전후각의 기형이 동반된 다른 1예에서는 전이소골대치물(TORP, total ossicular replacement prosthesis)을 이용하여 이소골 재건술을 시행하였다. 이소골 주위에 섬유화나 육아조직이 존재하여 이런 조직의 제거를 시행한 것이 3예(30%)가 있었다. 등골 전후각과 족판의 기형이 있던 2예(20%)에서는 등골 절개술(stapedotomy)과 피스톤(piston prosthesis) 삽입을 시행하였고, 등골이 없던 1예(10%)와 세 개의 이소골 모두 고정되어 있으면서 기형이 있던 1예(10%)에서는 이소골 재건을 시행 못하였다. 수술당시나 수술 후 추적관찰 도중에 특별한 합병증의 발생은 없었다.

청력 검사 소견
수술 전 기도 골도청력차는 10예 모두에서 30 dB 이상이었다. 수술 후의 평균 추적 관찰 기간은 27.4(1~81)개월이었으며, 추적 관찰 도중에 청력 검사를 시행하지 않은 2예를 제외하고 기도 골도청력차가 20 dB 이내로 호전된 경우가 3예(38%)였고, 20dB 이상이 5예(62%)였다(Fig. 2).

고     찰

시험적 고실 개방술의 발전은 이경화증에서 등골 수술을 위한 고실외이도피판(tympanomeatal flap)의 개발과 관련되어 발달되었다. 이경화증 수술에서 고실외이도피판의 사용이 점차 증가하면서, 등골에 대한 수술뿐만 아니라 다른 중이 내의 병변에 대하여도 사용되었고, 오늘날에는 중이내의 다양한 병변을 진단하고 치료하는 데에 사용되고 있다.³⁾⁴⁾
고막 천공이 없는 환자가 난청을 호소하여, 청력 검사를 시행하였을 때, 전음성 난청의 소견을 보일 수 있는 질환은 선천성 진주종이나 안면신경종 등 중이 내 종물, 삼출성 중이염, 선천성 중이기형, 이경화증 등이 있으나, 두부외상의 과거력이 있으면 외상성 이소골 탈구를 먼저 의심해야 할 것이다.⁵⁾
두부 손상 후 이소골 탈구의 빈도는 측두골 종골절 환자의 1~13%에서 나타난다고 보고되고 있고,⁶⁾⁷⁾ 이러한 외상성 전음성 난청의 진단에 있어서 가장 중요한 것은 외상의 과거력과 청력 검사이다.⁵⁾⁸⁾ 그러나 환자들은 외상의 과거력을 기억 못하거나, 청력 저하를 과거의 외상과 연관시키지 못하는 경우도 있다.⁵⁾ 본 연구에서 1예의 환자에서는 과거력을 기억하지 못하였는데 이는 외상의 정도가 미약하여 동반된 손상이 없었기 때문인 것으로 보인다.
청력검사 소견에서는 임피던스 검사와 순음청력 검사, 특히 기도 골도청력차의 증가가 중요한 것으로 알려져 있는데,⁸⁾ 본 연구에서도 외상성 전음성 난청 환자군은 30 dB 이상의 기도 골도청력차를 보이는 경우가 대부분이었다. Choi 등⁵⁾은 뚜렷한 외상의 과거력이 있고, 30 dB 이상의 기도 골도청력차가 있으며 임피던스 검사 상 Ad type일 경우나 50 dB 이상의 기도 골도청력차를 보이는 경우에는 다른 검사 없이도 시험적 고실 개방술을 시행하는 것이 좋다고 주장하였다. Cremin은⁹⁾ 외상성 전음성 난청이 의심되고 청력검사에서 20 dB 이상의 기도 골도청력차를 보이는 경우 시험적 고실 개방술을 시행하여야 한다고 주장하였다. 하지만 대부분의 문헌에서는 시험적 고실 개방술 전에 측두골 단층 촬영 등의 방사선학적인 검사를 먼저 시행하는 것으로 보고하고 있다.¹⁰⁾
외상성 전음성 난청에 의해서 발생한 이소골 탈구 부위는 다른 연구에⁶⁾⁷⁾ 의하면 침골과 등골사이의 탈구가 가장 많은 것으로 되어있으며, 본 연구에서도 침골과 등골 사이의 탈구가 가장 많았다. 그리고 수술 이후에 측정된 기도 골도청력차는 대부분의 예에서 20 dB 이내로 호전되었으며, 이것은 다른 연구자의 보고와⁶⁾⁸⁾¹¹⁾ 큰 차가 없었다. 본 연구에서도 9예 중 7예에서 기도 골도청력차가 20 dB 이내로 호전되었으며, 나머지 2예는 40 dB 이내의 결과를 보였다. 20 dB 이내로 호전되지 않은 2예를 살펴보면, 환자 1의 경우는 술 후 2개월 뒤에 재수술을 시행하였고 이소골 부분대치물(PORP) 주위에 섬유 조직이 있어서 제거하였다. 재수술 뒤로 환자의 추적 관찰이 이루어지지 않았다. 환자 8의 경우는 수술 당시 이소골 소견 상 등골이 아래로 전위되면서 등골 족판의 탈구가 의심되었으며, 이런 영향으로 수술 후에 청력 개선 효과가 없었던 것으로 여겨진다.
본 연구에서 비외상성 전음성 난청 환자 8예에 대하여 시험적 고실 개방술을 시행한 결과 고실에 섬유화나 육아조직 또는 이소골의 기형 등이 발견되었다. 이소골의 기형이 정상적인 고막이나 외이도의 상황에서도 단독으로 나타날 수 있는 것은 발생학적으로 이소골이 외이도나 고막과는 기원이 다르기 때문인 것으로 추정된다.⁴⁾¹²⁾
   Jahrsdoerfer¹³⁾에 의하면 선천적 이기형은 크게 중증형과 경증형으로 대별하고 전자의 경우에는 외이도의 폐색증이나 협착증을 보여주며 고막이 없고 항상 중이기형이 동반되며, 후자의 경우에는 기형이 일차적으로 중이에만 국한되고 외이도는 잘 유지되는 소견을 보인다. Normura 등¹⁴⁾의 52예의 보고에 따르면 침골 장각 부재와 등골 기형이 제일 많았는데, 본 연구에서도 이 경우가 가장 많았다. Choi 등¹⁵⁾은 8예의 보고에서 등골고정, 침골 장각의 결손, 추골과 침골의 융합, 추골 두부의 고정 등의 기형을 보고하였으나, Park 등¹⁶⁾은 34예의 보고에서 등골 고정과 침골 장각의 결손, 침골의 고정 등을 관찰하였으나 추골의 기형은 발견하지 못하여 이소골 기형 자체가 어떤 특별한 법칙없이 발생할 수 있다고 하였다.
이소골 기형은 대부분 양측성으로 나타나지만, 일측성으로 발생한 경우에는 언어생활 등의 일상생활에 지장이 없기 때문에 치료하지 않고 지낼 가능성이 있으므로 일측성 이소골 기형의 절대빈도가 축소될 수 있다.¹⁷⁾ 본 연구에서는 선천성 기형으로 추정되는 8명 중 3명에서 양측성 전음성 난청을 보였다.
이소골 기형의 치료에 대하여 여러 가지 수술방법이 소개되고 있다. 추골 두부의 고정만이 존재하는 경우에는 가장 좋은 방법은 침골과 추골 두부를 제거하고 이소골 부분대치물 또는 자가 침골을 이용하는 것이다. 등골 고정이 있는 경우에는 등골 절개술을 시행할 수 있고 추골과 등골 모두가 고정된 경우에는 침골과 추골의 두부를 제거하고 추골 절개술을 시행한 후 전이소골 대치물을 이용할 수 있다.¹⁸⁾
이소골 기형에서 수술적 치료의 결과는 다양하다. Eyal 등¹⁹⁾의 보고에 의하면 기도 골도청력차가 30 dB 이내로 호전을 보인 경우가 총 34예 중에서 18예(53%)였다. Park 등¹⁶⁾은 기도 골도청력차가 20 dB 이내로 감소한 경우를 성공으로 정의하였을 때, 등골 단독기형의 경우는 만족할만한 결과를 얻지 못하였고 난원창의 기형이 동반된 경우는 거의 전부 청력 개선이 없었으며 단지 침골 단독 기형이 있는 4예 중에서 3예에서만이 양호한 결과를 보였다고 보고하였다. Charachon 등²⁰⁾은 총 46예 중에서 15예만이 기도 골도청력차가 20 dB 이내로 호전되었다고 보고하였다. 본 연구에서도 추적 관찰 도중에 청력 검사를 시행하지 않은 2예를 제외하고, 8예 중에서 3예에서만이 기도 골도청력차가 20 dB 이내로 호전되어 다른 문헌과 비슷한 청력 개선 효과를 보였다. 특히 등골의 기형이 동반된 경우가 없는 경우보다 청력 개선의 효과가 적었다.
원인에 따른 청력 개선 여부를 비교하였을 때, 외상성 전음성 난청의 경우는 78%에서 20 dB 이내로의 청력 개선을 보였고, 비외상성의 경우에는 38%에서만이 20 dB 이내의 기도 골도청력차를 보였다. 비외상성의 경우가 외상성보다 청력 개선 효과가 적은 이유는 이소골, 특히 등골의 기형이 존재하기 때문으로 여겨진다.¹⁶⁾

결     론

정상 고막을 보이는 전음성 난청 환자에서 시험적 고실 개방술을 통해 선천성 이소골 기형, 외상성 이소골 탈구, 선천성 진주종 등 전음성 난청의 원인이 되는 다양한 병변들을 진단할 수 있었고, 이소골 대체물 등을 이용하여 이소골 재건술을 시행함으로써 많은 예에서 수술 전에 비하여 수술 후에 기도 골도청력차를 개선시킬 수 있었다. 전음성 난청의 원인에 따라 청력 호전 정도를 비교하였을 때 외상성의 경우가 비외상성의 경우보다 더 나은 결과를 보였다.
이상을 종합하여 볼 때, 시험적 고실 개방술은 합병증 발생 가능성이 적고, 전음성 난청의 원인을 진단함과 동시에 수술적 치료를 시도하는 장점을 가지고 있어서 정상 고막을 가진 전음성 난청 환자에서 시험적 고실 개방술을 권하는 것이 바람직하다고 생각된다.

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