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교신저자：박홍주, 143-729 서울 광진구 화양동 4-12
건국대학교 의과대학원 이비인후-두경부외과학교실
교신저자：전화：+82-2-2030-7663, 전송：+82-2-2030-7749, E-mail：hpark@kuh.ac.kr
서
론
어지러운 환자의 진단을 하는 데 있어서는 정확한 병력, 신체검진 및 여러 기능적 검사 결과의 전체적 해석이 중요하다. 이 중 측반고리관의 기능을 검사하는 전정기능검사는 매우 다양하며 기본적인 검사인 온도안진검사 뿐 아니라 두진후안진(head-shaking nystagmus), 진동유발안진(vibration-induced nystagmus) 등이 있다.
이중 간단히 검사할 수 있는 검사인 진동유발안진검사는 전정신경염, 메니에르병, 편두통성 어지럼증 등 다양한 전정질환에서 측반고리관 기능의 비대칭을 확인할 수 있으며,1) 진동유발안진의 완서상 안구운동속도가 온도안진검사의 편측마비의 정도와 비례하고 전정신경염 및 메니에르병 환자에서의 비교 연구를 통해 진동유발안진검사가 온도안진검사와 유사하게 측반고리관의 기능을 확인할 수 있는 검사임이 보고되었다.2,3) 또한, 두진후안진검사는 두진후안진은 말초 및 중추성 병변에 의한 속도저장계(velocity storage system)의 동적인 비대칭(dynamic asymmetry)에 의해 발생되는 것으로 생각된다.4)
본 연구에서는 소뇌교각종양 환자에서 진동유발안진검사와 두진후안진검사 결과를 온도안진검사의 결과와 비교함으로써 진동유발안진검사와 두진후안진검사의 임상적인 의의를 확인하고, 이미 보고된 전정신경염 환자에서의 결과2)와 비교하여 그 차이를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
소뇌교각에 발생한 종양으로 진단받은 환자 중 온도안진검사, 두진후안진(head-shaking nystagmus), 진동유발안진(vibration-induced nystagmus)검사를 시행한 15명 환자(연령：23~74세, 평균 연령：53세)를 대상으로 하였으며, 이 중 남자는 6명, 여자는 9명이었다. 모든 환자는 같은 날짜에 모든 검사를 시행하였다.
온도안진검사
온도안진검사는 30℃, 44℃의 물을 양쪽 귀에 30초간 관류하여 발생하는 안진을 비디오안진기록기(CHARTR VNG, ICS Medical, Schaumburg, IL, USA)를 이용하여 기록하였다. 각 자극 후 발생하는 안진의 최대 완서상 안구운동 속도를 계산하여 편측마비(unilateral weakness)의 정도를 계산하였다. 편측마비가 25% 이상일 경우 병적인 반고리관 마비가 있는 것으로 판정하였다.
진동유발안진검사
진동유발안진검사는 암실에서 환자가 앉은 상태로 전방을 주시하도록 한 후에 100 Hz의 진동 주기를 갖는 진동자극기(VVIB 100, Synapsis, Marseille, France)를 사용하여 진동자극을 주었으며, 진동자극은 양측 유양돌기에 교대로 각각 10초간 주었다. 진동자극이 있는 동안 발생한 안구의 움직임을 비디오안진기록기로 기록하여 최대 완서상 안구운동 속도를 구하였다. 양측 유양돌기를 자극할 때 발생하는 최대 완서상 안구운동 속도의 평균을 구하여 이를 온도안진검사의 편측마비 정도와 비교하였다. 진동유발안진을 분석함에 있어 모두 수평성분의 안진의 완서상 안구운동 속도 만을 분석하였고, 안진의 완서상 안구운동의 방향이 병변쪽을 향할 경우 양의 값으로, 완서상 안구운동의 방향이 정상쪽을 향할 때 음의 값으로 정의하였다.
두진후안진검사
암실에서 환자가 똑바로 앉은 자세에서 좌우로
40° 정도가 되도록 좌우로 약 2 Hz의 빈도로 10초간 머리를 회전시켰다. 회전자극이 멈춘 후 발생되는 안진을 비디오안진기록기를 이용하여 분석하였다. 회전자극 후 발생한 안진의 완서상 안구운동의 방향과 완서상 안구운동의 최대 각속도를 구하였다.
통계학적 분석
진동유발안진과 두진후안진의 최대 완서상 안구운동 속도와 편측마비의 정도와의 상관관계를 확인하기 위해 선형회귀분석을 사용하였으며, 전정신경염과 소뇌교각종양 질환에서의 편측마비 정도와 진동유발안진과 두진후안진의 최대완서상속도의 상관관계를 나타내는 추세선의 차이를 확인하기 위해 ANCOVA(utilizing dummy encoding)를 사용하였다. P값이 0.05 이하일 때 통계학적으로 의미가 있는 것으로 판정하였다.
결 과
주요 증상은 어지럼증 9명(60%), 난청 10명(67%), 두 가지 증상을 모두 보인 경우는 4명(27%)이었다. 어지럼증 만을 호소한 경우는 5예(33%), 난청 만을 호소한 경우는 6예(40%)이다. MRI 상에서 종양의 크기는 내이도에 국한된 경우는 2례, 내이도 밖으로 나온 종양의 크기에 따라 소형(10 mm 이하, small)은 4예, 중형(11~25 mm, medium)은 4예, 대형(26~40 mm, large)은 2예, 초대형(41 mm 이상, extralarge)은 3예였다.
자발안진 및 온도안진검사
15명의 환자 중 4명의 환자에서 자발안진이 관찰되었다. 자발안진의 완서상 안구운동의 방향은 3명에서는 병변쪽을 향하였으나, 1명에서는 정상쪽을 향하였다. 온도안진검사 결과 14명의 환자에서 병변쪽의 편측마비를 보였으며(58±32%,
26~100%), 1명(7%)에서는 정상쪽의 편측마비를 보였으나 병적이지는 않았다. 어지럼증을 호소하지 않고 난청만을 호소한 환자 5명 모두에서 병적인 편측마비 소견을 보였다.
진동유발안진검사
진동유발안진의 완서상 안구운동운동은 15명 중 13명(86%)에서 병변쪽을 향하였으나. 1명(7%)에서는 완서상안구운동이 정상쪽을 향한 안진이 관찰되었다. 1명에서는 진동유발안진이 관찰되지 않았다. 25% 이상의 편측마비를 보이는 환자 14명 중 양측 유양돌기를 자극할 때 발생하는 최대 완서상 안구운동 속도의 평균값과 온도안진검사의 편측마비 정도는 의미 있는 상관관계를 보였다(Fig. 1, R2=0.28, p<0.05). 전정신경염과 소뇌교각종양 질환에서의 추세선의 기울기나 y절편의 차이는 관찰되지 않았다(p>0.05).
두진후안진검사
두진후안진의 완서상 안구운동은 15명 중 11명(74%)에서 병변쪽을 향하였으나. 2명(13%)에서는 완서상안구운동이 정상쪽을 향한 안진이 관찰되었다. 2명에서는 두진후안진이 관찰되지 않았다. 25% 이상의 편측마비를 보이는 환자 14명 중 두진후안진의 최대 완서상 안구운동 속도와 온도안진검사의 편측마비 정도는 의미 있는 상관관계를 보이지 않았다(Fig. 2, R2=0.01, p>0.05). 전정신경염과 소뇌교각종양 질환에서의 추세선의 기울기는 차이를 보이지 않았으나(p>0.05), y절편의 경우 전정신경염 환자군의 경우 소뇌교각종양 환자군에 비해 높게 관찰되었다(p<0.05).
고 찰
본 연구의 경우 청력 손실이 주증상으로 어지러움의 증상이 없는 5예에서 증상은 없지만 온도안진검사에서 비정상적인 결과를 보여 병변쪽의 전정기능의 손상을 확인할 수 있었다. 청신경종과 같이 서서히 자라는 종양에서는 이러한 소견이 매우 흔한 소견으로 병변에 의한 전정기능의 손상이 서서히 발생하여 중추 보상작용을 통해 이러한 전정 기능의 손상에 의해 증상이 나타나지 않을 수 있다. 과거의 보고에서도 병력상 청력소실이나 이명을 동반하지 않더라도 반복적인 회전성의 어지러움을 경험하는 경우에는 감별진단에 청신경종을 포함시켜야 함이 추천되었다.5)
진동유발안진의 발생기전으로는 진동을 통하여 양쪽의 반고리관과 이석기관이 모두 자극되며,6) 이때 한쪽의 기능이 반대쪽에 비하여 감소된 경우에는 이러한 차이가 전정핵에도 그대로 전해져서 안진이 발생하리라 생각된다. 따라서, 정상쪽과 병변쪽에서 전정신경핵으로 입력되는 정보의 비대칭(정상쪽의 전정기관이 상대적으로 더 많이 흥분되어)에 의해 병변쪽을 향한 완서상 안구운동이 발생되고 급속성분의 방향(안진의 방향)은 정상쪽을 향하게 되며, 이러한 안진의 평면은 측반고리관에 근접하는 것으로 보고된다.7) 이러한 진동유발안진이 정상인에서도 나타나기는 하지만, 이것은 어지럼증을 일으키는 질환에서 나타나는 양상과는 차이가 있음이 보고된다. 정상인에서 경부 진동을 주었을 때 나타나는 완서상 안진의 방향은 자극이 가해지는 방향으로 나타난 반면, 일측성 전정신경염 환자에서는 진동유발안진의 완서상안구운동이 병변쪽을 향한다고 보고되어 이러한 방향성의 차이를 이용하면 전정기능의 불균형을 확인하는 데 보다 용이하다는 보고된다.2) 또한, 진동유발안진의 완서상 안구운동속도의 크기가 정상인에서는 전정신경염 환자에 비교하여 작으며, 전정신경염 환자에서 진동유발안진의 완서상 안구운동속도의 크기가 온도안진검사 상의 편측마비의 정도와 비례하므로, 진동유발안진검사를 통하여 전정기능의 불균형 정도를 확인할 수 있음이 보고된다.2,3) 본 연구에서도 소뇌교각종양 환자에서의 진동유발안진검사를 통해서 전정신경염 환자군에서 보이는 정도의 온도안진검사를 통한 전정기능의 비대칭을 예상할 수 있음을 알 수 있었다. 따라서, 진동유발안진검사를 통해 손쉽게 병변의 위치와 전정기능의 비대칭성의 정도를 추정할 수 있음을 알 수 있다. 그러나, 메니에르병에서는 중추성 보상 및 말초성 회복의 정도에 따라 임상 경과의 차이를 보이며 이에 따라 진동유발안진의 방향은 다소 달라질 수 있다고 보고된다.3) 본 연구에 있어서도 1예에서는 진동유발안진의 완서상 안구운동이 정상쪽을 향하여 진동유발안진검사 만을 이용하여 병변의 위치를 추정하는 데는 한계가 있음을 알 수 있었다. 보고에 따르면 19례의 청신경종 환자 중 11명, 15례의 전정신경염 환자 중 10례에서 진동유발안진이 유발되었으며 안진의 완서상 안구운동방향이 모두 병변쪽을 향하여 이러한 기전에 합당한 소견을 보였다. 그러나, 메니에르병에서는 안진의 완서상 안구운동방향이 정상쪽을 향할 수 있음이 보고된다.8)
두진후안진은 검사자가 환자의 머리를 잡고 좌우로 약 40°가 되도록 반복해서 회전시킨 후 발생하는 안진의 유무를 확인하는 검사이다. 병적인 안진의 기준은 다양하지만 대개 두진후안진의 급속성분이
3~5회 이상 관찰되거나 안진의 최대 완서상 속도가
2.5~5°/s 이상일 경우이다.9,10,11) 두진후안진은 말초 및 중추성 병변에 의한 속도저장계(velocity storage system)의 동적인 비대칭(dynamic asymmetry)에 의해 발생되는 것으로 생각된다.4) 일측 말초성 병변의 경우 머리의 회전에 의해 속도저장계에 비대칭적인 속도의 저장이 되어 회전을 멈춘 후에 이러한 비대칭적인 속도의 저장이 방출되어 정상쪽을 향하는 안진이 발생하게 된다. 이의 기전으로는 머리를 좌우로 흔들 때 정상쪽의 측반고리관에서 병변쪽의 측반고리관과 비교하여 보다 높은 이득의 정보를 속도저장계로 보내어 정상쪽으로 도는 머리의 회전 자극에 의한 속도가 속도저장계에 비대칭적으로 보다 많이 저장되어 회전 자극이 멈춘 후에 방출되며, 이는 마치 정상쪽으로 머리를 계속 움직이고 있다는 신호를 중추신경계에 입력하는 것과 같은 효과를 준다. 따라서, 반대쪽인 병변쪽을 향하는 완서상 안구 운동이 발생하게 되고 정상쪽을 향하는 급속성분(안진의 방향을 말할 때는 급속성분의 방향을 말함)의 안구운동이 발생하게 된다. 본 연구에서 대부분(74%)의 환자에서는 이러한 기전에 충실하게 두진후안진의 완서상 성분이 병변쪽을 향한 안진을 보였다. 그러나, 2명(13%)에서는 처음부터 두진후안진의 완서상 성분이 정상쪽을 향해 발생할 수도 있으며, 이러한 기전으로는 중추신경계의 보상기전이 작용함과 동시에 말초감각의 기능이 회복되어 병변쪽으로의 회전에 대한 이득이 상대적으로 증가하기 때문으로 생각된다. 또한, 말초성 병변이 없이 중추신경계의 병변에 의해서도 두진후안진이 발생할 수도 있다.4,11) 본 연구에서는 소뇌교각종양 환자군에서의 두진후안진의 완서상 안구운동속도의 크기가 전정신경염 환자에 비교하여 작은 소견을 보였으며, 이는 중추성 보상기전 및 말초성 회복에 의해 전정기능의 불균형의 해소에 의할 가능성과 속도저장계는 전정핵과 소뇌에 존재하는 것으로 알려져 있어 종양에 의한 뇌간의 압박에 의해 속도저장계의 손상이 발생하여 발생할 수도 있으리라 생각된다.12)
결 론
본 연구를 통하여 진동유발안진은 소뇌교각종양 환자에서도 전정기능의 비대칭을 확인하는데 유용하게 사용할 수 있는 검사임을 알 수 있었으며, 온도안진검사에서의 편측마비 정도를 예상하는 데 도움을 줄 수 있는 검사임을 알 수 있었다. 또한, 두진후안진은 소뇌교각종양 환자의 경우 전정신경염 환자에 비교하여 완서상 안구운동속도의 크기가 작고, 온도안진검사에서의 편측마비 정도를 예상하는 데 도움을 줄 수는 없지만, 전정기능의 비대칭을 확인하는데 도움을 줄 수 있는 검사임을 알 수 있었다.
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