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Address for correspondence : Myung-Whan Suh, MD Department of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, College of Medicine, Dankook University, San 16-5 Anseo-dong, Dongnam-gu, Cheonan 330-715, Korea
Tel : +82-41-550-6469, Fax : +82-41-556-1090, E-mail : drmung@naver.com
서 론
이명은 외부의 음자극이 없는 상황에서 환자가 자각하는 소리 중 일상생활에 심한 불편을 끼치는 불쾌한 소리를 말한다. 이명으로 인한 불편함은 일상생활이나 사회활동을 포함한 전반적인 삶의 질에 영향을 미치게 되므로, 이명의 정확한 진단 및 치료가 매우 중요하다고 할 수 있다. 또한 최근 인구의 고령화 및 산업화로 인한 작업장 내 소음의 증가 등으로 이명으로 고통 받는 환자는 점차 증가하고 있는 추세이다.1) 보고에 따르면 국내 이명 유병률은 10.5%이고 외래 환자의 약 4.3%에서 이명을 호소한다고 하며2) 미국에서는
4~5천만 명이 이명을 경험하였으며 250만 명이 심한 이명으로 고생하고 있다고 한다. 그러나 아직까지 이명을 완전하게 치료할 수 있는 방법이 없어, 다양한 치료 방법들이 시도되고 있는 실정이다. 예를 들어 약물치료, 습관화, 생체 되먹임요법, 청각통합훈련, 이명 차폐기, 음향치료, 경두개 자기자극법 등이 시도되고 있다.3,4,5,6)
그 중 차폐법은 비교적 오래 전부터 사용된 방법으로 1928년 Jones와 Knudsen에 의해 처음으로 이명 차폐기가 개발된 이래, 1970년대부터 Vernon에 의해 본격적으로 차폐기가 이명치료에 이용되기 시작하였다.8) 차폐의 방법으로는 자연음 및 라디오 소리와 같은 배경음을 이용하기도 하며 협대역음(narrow band), 광대역음(broad band)이 이용되기도 한다.7) 그러나 차폐음의 선택과 차폐 방법에 있어서 제약이 많은 단점이 있으며 이명음의 성상에 대한 분석뿐 아니라 환자에게 듣기가 편하면서도 해당 이명을 차폐하는 음을 찾아내는 어려운 작업을 거쳐야 하기 때문에 아직 이런 분야에 대한 많은 연구가 있지 못하였다. 이에 저자들은 2008년 3월부터 2009년 1월까지 이명을 주소로 본원 이비인후과를 방문한 환자 중 협대역 잡음을 이용한 이명 차폐법을 시행한 환자의 청력검사와 이명에 대한 설문 조사를 분석하여 이명의 치료 효과가 어느 정도인지 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
대 상
2008년 3월 1일부터 2008년 12월 31일까지 지속적인 이명을 주소로 본원 이비인후과에 내원한 환자 14명을 대상으로 선정하였다. 치료로 이명 차폐를 계획한 이명 환자 총 30명 중 처방한 CD를 듣지 않은 환자 12명, CD를 받지 못한 4명은 제외하였다. 대상의 평균 연령은 42.9세였고, 남녀 비는 1.25：1이었다. 이명의 방향은 왼쪽 귀가 6명, 오른쪽 귀가 6명, 양측 귀가 2명이었다. 청력이 정상인 환자가 5명, 경도난청 환자가 3명, 중등도난청이 1명, 중등고도난청이 3명, 고도난청인 환자가 1명이었다. 환자들의 평균 이명 유병 기간은 43.9개월이었고 평균 추적관찰 기간은 2.8주였다.
청력평가와 이명의 심리음향학적 평가
방음 처리된 방에서 GSI 10(Grason-Stadler, Inc, Madison, WI, USA)과 Aurical Plus(Otometrics, Taastrup, Denmark) 청력검사기를 이용하여 순음청력검사를 실시하였으며, 회화 음역에서의 기도청력역치의 산술 평균은 1964년 ISO기준에 따라 난청의 정도를 분류하였다. 이명의 심리음향학적평가도 어음 회로가 장치된 GSI 10과 Aurical Plus 청력검사기 안에 있는 소리 발생 장치에서 나오는 순음(pure tone), 협대역 잡음(narrow band noise), 광대역 잡음(broad bad noise) 및 백색 잡음(white noise)을 사용하였으며, 순음의 주파수는 250, 500, 750, 1,000, 1,500, 2,000, 3,000, 4,000, 6,000, 8,000 Hz의 10종이고 크기는 1 dB 간격으로 조정이 가능한 0에서 110 dB 범위였다. 이명의 심리음향학적 평가는 이명과 일치하는 주파수와 크기를 찾고, 이명이 순음인 경우는 최소 차폐역치(minimum masking level: MML)를 협대역 잡음으로 1 dB씩 상승해가며 구하였다. 이명 주파수가 협대역 잡음인 경우는 광대역 잡음로 MML를 측정했다. 잔류억제효과(residual inhi-bition: RI)는 MML+10dB SL의 크기로 60초 동안 잡음을 들려 준 후 이명의 성격 변화와 이명이 억제되는 시간(sec)을 구하였다.
이명 차폐음 선정 및 이명 차폐 CD의 처방
협대역 잡음은 컴퓨터를 용하여 Gauss형 백색 잡음(Gaussian white noise)을 구성한 후 프로그램 휠터에 통과시켜 중심(center) 주파수를 중심으로 낮은 주파수(low-cut frequency)와 높은 주파수(high-cut frequency)의 범위가 각각 중심 주파수의 0.707배와 1.414배인 1 옥타브의 폭을 가진 소폭 잡음을 만든 후, normalizing 과정을 거쳤다. 중심 주파수는 1 kHz, 2 kHz, 3 kHz, 4 kHz, 6 kHz, 8 kHz였고, 이를 wav 파일로 만들어 소리 카드를 통해서 출력 보정한 후 저장하였다. 이명도에 나타난 환자의 주파수에 맞는 협대역 잡음으로 1분간 재생할 수 있도록 잡음을 제작하고 해당 협대역 잡음을 수 시간 연속하여 들을 수 있도록 구간 반복 기능을 사용하도록 하였다. 환자에게 배포한 CD 안에는 6가지 협대역 잡음이 wav 파일 형식으로 모두 들어 있었으나, 본인의 이명과 맞는 주파수의 잡음만 듣도록 교육하였다.
이명의 자기 보고형 설문지 평가
치료 전후의 이명으로 인한 불편함을 평가하기 위해 Visual Analogue Scale(VAS)과 Newman 등이 개발한 Tinnitus Handicap Inventory(THI)를 한국어로 번역하여 표준화시킨 K-THI를 사용하였다.8) 또 하루 24시간 중 환자가 이명을 인지하는 기간을 시간 단위로 적도록 하였다. VAS은 1부터 10까지 일정한 간격으로 숫자가 쓰여진 줄 위에 환자가 느끼는 이명의 괴로움의 정도를 위치로 표시하도록 하였다. THI 점수는 1996년 Newman이 제시하였던 THI 점수를 정서적 스트레스와 기능적 장애, 재앙화 생각의 각 항목으로 나누어서 총 25개의 질문 사항에
"아니다", "가끔 그렇다", "그렇다"로 표기하도록 구성되었으며,"아니다"
는 0점, "가끔 그렇다"는 2점, "그렇다"는 4점으로 점수를 매겨 총점을 구하였다. 모든 설문검사는 피검자가 직접 읽고 작성하는 방법을 이용하였으나 환자가 검사를 이해하지 못하거나 스스로 작성이 불가능한 경우에는 검사자가 읽어주고 기록하는 방법을 병행하여 사용하였다. 의료진과 상담한 내용이 치료 결과에 영향을 주지 않도록 하기 위해 매 진료시 의사를 만나기 전에 설문을 먼저 작성하도록 하였다. 이명인지시간, VAS, THI는 치료 시작 전, 시료 시작 후 대략 1주, 4주 이후 마지막 내원 시점에 동일한 방법으로 확인하였으며 치료 전 점수에 비해 마지막 내원시 호전된 정도를 치료 결과로 평가하였다. 이명 차폐 전후의 THI 점수 차이가 10점 이상인 경우를 큰 도움이 됨(very helpful), 1점에서 10점 사이인 경우를 다소 도움이 됨(somewhat helpful), 1점 미만인 경우를 전혀 도움이 안됨(not helpful)으로 정의하였다. 통계 처리는 SPSS v 12.0을 이용하여 Wilcoxon Signed Ranks test, Spearman correlation test를 통해 분석하였다. 유의 수준이 0.05보다 작은 경우 유의한 차이로 해석하였다.
결 과
환자가 인지하는 이명이 순음과 일치하거나 유사하다고 한 경우가 85.7%였고, 협대역 잡음과 일치하거나 유사한 경우가 14.3%로 나타났다. THI기 평가 기준으로 하였을 때 이명 차폐로 큰 도움이 된 환자는 9명(64.2%)이었으며 다소 도움이 된 환자는 1명(7.1%)으로, 어느 정도 이상의 도움을 받았다고 한 환자가 전체의 71.4%였으며, 전혀 도움이 안 된 환자는 4명(28.5%)이었다. 이명 차폐 전후의 THI 점수를 비교해 보았을 때, 이명 차폐 전에는 평균 61.7점이었으며 이명 차폐 후에는 51.3점으로 감소하였으며 Wilcoxon Signed Ranks Test상 유의하게 THI 점수가 작아짐을 확인하였다(p=0.044). 이명 차폐 후 2주 이내 추적관찰에서 시행한 13명의 THI 점수상 평균 8.5점의 감소가 있었으며 9주 후 추적관찰에서 시행한 2명의 THI 점수에서는 30점 가량의 큰 폭의 감소가 있었다(Fig. 1). 이명 차폐 전후의 VAS 점수를 비교해 보았을 때 이명 차폐 전에는 평균 7.0점이었으며 이명 차폐 후에는 6.2점으로 감소하였으며 Wilcoxon Signed Ranks Test상 유의하게 VAS 점수가 작아짐을 확인하였다(p=0.042). 이명 차폐 전후의 이명인지시간을 비교해 보았을 때 이명 차폐 전에는 평균 21.7시간이었으며 이명 차폐 후에는 18.3시간으로 감소하였으나 통계적으로 유의한 감소는 아니었다(p=0.109). 예후 인자로서는 나이가 많은 환자일수록 협대역 잡음으로 치료한 이후 VAS가 많이 호전됨을 알 수 있었다(Fig. 2).
고 찰
이명 차폐는 환자의 귀에 소리를 전달할 수 있는 장비를 이용하여 이명으로 유발되는 불쾌함을 경감시키기 위한 목적으로 시행된다. 19세기 초 Jean Marc Gaspard Itard는 소리를 이용하여 이명을 줄일 수 있다는 내용을 처음 발표하였고,3) 그 후 Vernon에 의해 이명 차폐에 대한 연구가 본격적으로 시작되었다. 이명 차폐 시는 이명 차폐기 혹은 보청기, 그 두 가지를 결합시킨
'Tinnitus instrument' 등을 많이 사용하였으나 최근에는 음악재생기기의 발달로 차폐음을 테이프, CD에 담아 재생하거나 mp3 재생기에 담아 재생하는 방법들이 새로이 시도되고 있다. Vernon은 2000년도에 이명 차폐법의 효용성에 관한 연구에서 이명 차폐를 통해 92%의 환자에서 완전 차폐에 성공하였으며 휴대 가능한 장비 이용시 70%에서 완전 차폐가 가능하다고 보고하였다.9) 또 Al-Jassim은 Walkman을 사용하여 듣고 싶은 음악 등을 듣게 하고 추적 조사한 결과, 86.7%에서 이명 차폐 효과가 있었다고 보고하였다.10) 국내 보고에 따르면 다양한 음과 음악을 이용하여 10.7%에서 완전 차폐 50%에서 부분 차폐가 가능하다고 한다.11) 이상과 같이 여러 연구에서 차폐가 이명 경감에 효과가 있음이 보고되고 있으나 가장 효과적인 차폐 방법에 대해서는 정립된 바가 없어 차폐음과 차폐 방식에 다양한 변화를 시도하는 연구가 계속 진행되고 있다.
과거 이명 차폐 방법으로 각광을 받던 카세트 테이프는 최근 CD에 의해 대체고 있다. 이는 카세트 테이프가 일상생활에서 더 이상 많이 사용되지 않고 있기 때문이기도 하지만 이 외에도 이명 차폐에 CD를 사용하는 경우 몇 가지 장점이 있기 때문으로 생각된다. 카세트 테이프는 아날로그 신호를 자기로 기록한 매체이기 때문에 우리가 원하는 주파수를 정확하게 기록하고 재생하는 데 한계가 있다. 즉, 재생기기의 상태나 온도, 습도에 따라 미세한 차이가 발생할 수 있다. 또 이명을 차폐하기 위해 똑같은 구간을 반복해서 들어야 하는데 카세트 테이프는 반복 재생하는 경우 테이프가 늘어져 시간이 갈수록 차폐의 효율성이 낮아질 우려가 있다. 테이프가 끝까지 돌아간 경우 다시 되감고, 정해진 위치에서 재생시키는 것도 치료의 순응도를 떨어뜨리는 귀찮은 작업이 될 수 있다. 마지막으로 카세트 테이프는 CD에 비해 원하는 정보를 보관해 두고 각 환자에 맞게 녹음하기가 번거롭다. 반면 CD는 디지털정보를 기록/재생하기 때문에 위에서 언급한 여러 문제들을 손쉽게 해결할 수 있다. 특히 최근에는 일상 생활에서 다양한 용도로 CD의 활용도가 높아지면서 CD 매체로 인한 가격 부담이 거의 없다는 큰 장점이 있다.
Vernon은 CD를 이용하여 다양한 방법으로 이명 차폐를 유도할 수 있다고 보고하였다.12) 첫 번째로 환자들이 좋아하는 음악 CD 안에 차폐음을 삽입하는 방법으로 보다 손쉽고 편안한 마음으로 이명 차폐를 유도할 수 있는 장점을 가지고 있다. 특히 최근에 나온 CD player들은 주머니에 쉽게 들어갈 정도로 작은 크기로 제작되어 휴대하기 용이하며 헤드셋을 이용할 수 있어 외출 중에도 사용할 수 있다는 장점이 있다. 두 번째로 7종류의 대역음을 녹음한 CD를 환자에게 준 뒤 이명 차폐에 가장 효과적인 CD를 선택함으로써 이명 차폐를 유도하는 방법이 있다. 또한 수면 중 침실이나 근무 중 작업장에 CD를 틀어놓음으로써 이명으로부터 벗어날 수 있는 공간
'Relief zone'을 조성하도록 하였다. 연구 결과 특히 이명으로 불면을 겪는 환자에게서 효과가 큰 것으로 보고되었다.12)
이명재활치료는 많은 보고를 통해 그 효과가 입증된 바 있다.13,14,15) 그럼에도 실제 임상에서 이를 적용하기 어려운 이유는 Jastreboff가 정립한 이명재활치료를 시행하기 위해서는 많은 시간과 인력이 필요하다는 점이다. 청각과 이명에 대해 전문적인 지식을 습득한 인력이 한 명의 이명 환자를 위해 수십 분에서 수 시간씩 시간을 할애한다는 것은 우리나라의 의료 현실에서 다소 어려움이 따를 수 밖에 없다. 또한 이명재활치료가 시작된 이상 수개월에서 수년까지 치료가 지속되어야 하나 대부분의 이명 환자들은 이렇게 오래 추적관찰하기가 쉽지 않다. 이명재활치료는 아마도 한 환자에게 충분한 시간을 투자할 수 있는 사회 시스템 그리고 재향군인병원과 같이 의료 비용이 크게 문제되지 않는 환경에 잘 맞는 치료 방법이라고 생각된다.
이러한 관점에서 보았을 때 차폐를 이용한 치료 방법은 이명재활치료에 비해 몇 가지 장점을 가지고 있다. 첫째, 한 명의 환자에게 투자해야 하는 시간이 훨씬 짧다. 이명재활치료가 구조적인 상담에 보다 중점을 두고 있다면 이명 차폐는 상담보다는 소리를 이용한 이명 경감에 초점을 맞추고 있다.3) 즉, 이명 차폐는 이명의 기본적인 생리와 차폐기기 사용 방법만 교육하면 되는 반면, 이명재활치료는 와우의 구조, 유모세포의 역할, 이명의 발생 원리 등 실질적으로 환자가 이해할 필요가 없는 내용까지 모두 상담해야 한다. 이명 차폐도 적절한 상담을 기본적으로 포함하고 있지만, 이명 차폐에 필요한 상담은 작은 노력으로도 적용 가능하다는 측면에서 훨씬 현실적이라고 하겠다. 둘째, 이명 차폐는 보다 빠른 시간 내에 효과를 볼 수 있다. 이명 차폐 시는 차폐기기에 대한 환자 교육 지침부터가 차폐음을 듣는 동안 이명이 경감되는 것이 목표라고 교육한다. 반면 이명재활치료를 위해 소리발생기기를 사용하는 경우 처음에는 환자에게 별다른 효과가 없지만 수 개월 참고 지속적으로 기기를 사용하도록 교육한다.13) 이명 차폐와 이명재활치료를 전향적으로 비교한 임상 연구 결과에 따르면 치료 시작 후
6~9개월이 지나야 이명재활치료가 이명 차폐에 비해 좋은 효과를 내며, 3개월까지는 이명 차폐를 시행한 군에서 치료 효과가 더 좋은 것으로 나타났다. 치료 효과가 빨리 나타난다는 것은 환자의 괴로움을 빨리 경감시킨다는 점에서도 중요하지만, 지속적인 치료를 위해 환자의 순응도를 높이고 의료진에 대한 신뢰도를 높인다는 점 또한 중요할 것이다.
한 가지 흥미로운 사실은 본 연구에서 나이가 많은 환자에서 치료 효과가 더 좋았다는 점이다. 이는 아마도 연구에 포함된 환자군이 CD 재생기기를 다룰 수 있는 환자라는 선택 바이어스가 작용한 결과가 아닌지 의심해 보았다.
20~ 30대 환자들이 CD 치료에 순응도가 좋은 것은 일반적이지만,
50~60대 한자들 중 CD 치료를 적극적으로 받은 환자들은 일반적인
50~60대 이명 환자들을 대변한다고 보기 어려울 것이다. 즉, 본 연구에 포함된 노인 환자들의 지적 수준이 상대적으로 높아 치료의 원리를 잘 이해하고 차폐를 적절하게 잘 이용한 것이 아닌지 의심해 볼 수 있다. 이 부분은 향후 재확인이 필요할 것으로 생각된다.
이 연구의 중요한 한계점으로 충분히 오랜 시간 추적관찰을 시행하지 못했다는 점이 있다. 이명의 치료결과를 평가하기 위해서는 수 개월에서 수 년까지 추적관찰이 이루어 져야 그 효용성은 평가할 수 있음에도, 아직까지 자료가 충분히 축적되지 않아
1~9주 시점까지의 결과만을 보고하였다. 향후 본 연구에 포함된 환자들을 계속 추적관찰할 수 있다면 보다 좋은 결과를 추후 보고할 수 있을 것으로 생각된다. 또 다른 중요한 문제는 일부 환자들이 아예 CD를 듣지 않았다는 점이다. CD를 받은 환자의 수가 26명이었으나 교육받은 바와 같이 CD를 잘 활용한 환자는 14명에 불과했다. 이는 앞에서도 언급한 바와 같이, 연구에 포함된 환자들의 선택 바이어스를 유발할 수 있는 중요한 문제라고 생각된다. CD를 듣지 않은 환자 중 대부분은 CD 재생 기기가 집에 없어서 듣지 못했다고 호소하였다. 많은 이명 환자들이 노인임을 감안하면 CD 재생기를 구비하고 원활히 다루기를 기대하는 것에 무리가 있었다고 생각된다. 이에 최근 저자들은 mp3 재생기 저장매체에 협대역 잡음을 mp3 파일 형식으로 저장시켜 지급하고 있다. 이 경우 재생기기가 없어 차폐치료를 포기하는 환자 수를 크게 줄일 수 있을 것으로 예상하고 있다. 마지막으로 차폐를 위해 협대역 잡음만을 사용한 점 또한 향후 개선이 필요한 부분이다. 몇몇 환자 중 저자들이 사용한 협대역 잡음으로 차폐가 되지 않아 비교적 차폐가 잘되는 협대역 잡음을 대신 사용한 경우가 있었다. 이러한 점을 보완하기 위해 협대역 잡음뿐만 아니라 다양한 자연의 소리, 음악소리를 차폐에 시도한 보고도 있다.12) 그러나 다양한 소음과 음악을 이용하더라도 궁극적으로 모든 환자의 이명을 차폐할 수 없다는 점을 감안하면, 보다 효과적인 차폐 방법과 새로운 차폐음의 개발에 지속적인 연구가 필요할 것이다.
결 론
협대역 잡음 CD를 이용하여 이명 치료를 시도한 결과 약 70%의 환자에서 치료 후 이명이 경감된 효과를 얻을 수 있었다. 치료 시작 전에 비하여 치료 후 VAS, THI 점수는 유의하게 낮아졌으나, 환자가 이명을 인지하는 시간은 그다지 변하지 않았다. 즉, 환자가 이명을 느끼는 시간이 유의하게 줄지는 않지만, 차폐를 적절히 활용하면 이명으로 인한 괴로움을 유의하게 조절할 수 있는 것으로 생각된다. 비록 모든 환자는 아니지만 이명으로 괴로움을 겪는 일부 환자에게 협대역 잡음을 이용한 차폐치료가 빠른고 유효한 치료 방법이 될 수 있을 것으로 추정된다.
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