Audiometric Quality Assurance Program in Korea

Kim, Kyoo Sang

Special Article

Others

Korean Journal of Audiology 2009;13(2):91-107.

Audiometric Quality Assurance Program in Korea

Kyoo Sang Kim

Occupational Safety & Health Research Institute, Korea Occupational Safety & Health Agency, Incheon, Korea

우리나라의 청력검사 정도관리-특수건강진단기관을 중심으로

김규상

한국산업안전보건공단 산업안전보건연구원

Abstract

The effect of occupational noise exposure on workers' hearing ability is usually assessed by pure-tone audiometry, detecting changes in the individual hearing threshold. Pure-tone audiometry, being an effective screening test to decrease the risk of noise-induced hearing loss, is the important basis for the diagnosis, follow-up control, disability reparation, and compensation for hearing loss, and makes an index for evaluating the success of hearing conservation programs for workers at the workplace. The Korean Ministry of Labor (KMoL) and the Occupational Safety and Health Research Institute of the Korea Occupational Safety and Health Agency (OSHRI/KOSHA) initiated the Audiometric Quality Assurance Program in 1996 in order to improve the reliability and validity of audiometric tests, to correctly evaluate noise-induced hearing loss, and to prevent the occurrence of impairment, through the standardization and quality improvement of diagnosis methods, diagnosis criteria and hearing evaluation in a Special Health Examination for workers exposed to occupational noise. To meet these goals, the education of audiometrists and physicians, review of the data from the Special Health Examination for noise, survey visits for checking and evaluating the ambient noise level in audiometric test rooms, and the acoustic calibration of audiometers are performed every year.

Keywords: Quality assurance program;Audiometry;Audiometer;Ambient noise;Acoustic calibration;Audiogram.

Address for correspondence : Kyoo Sang Kim, MD, Occupational Safety & Health Research Institute, Korea Occupational Safety & Health Agency, 34-4 Gusan-dong,Bupyeong-gu, Incheon 403-711,Korea
Tel : +82-32-510-0823, Fax : +82-32-502-7197, E-mail : kobawoo@kosha.net

서 론

의학분야에서 질환의 진단에 이용하는 모든 검사에 대해서 정도의 차이는 있을지언정 정도관리(Quality Assurance)가 필수적이다. 정도관리는 검사의 신뢰도를 향상시킴으로써 검사기계나 검사자에 따른 검사결과를 받아들일만한 수준으로 유지할 목적으로 실시하는 것이다. 신뢰도(reliability)가 향상된다고 해서 질환의 실체를 정확하게 밝히는 정도인 타당도(accuracy)가 반드시 향상되는 것은 아니지만, 타당도가 향상되기 위해서는 반드시 필요한 전제조건이다.
산업보건 분야에서 실험실 데이터의 객관적 신뢰도를 보증하기 위한 정도관리 프로그램은 1990년대 들어와 근로자의 알권리 충족과 노동환경 개선을 위한 사회적 노력의 일환으로 시작되었다. 유해물질 노출 근로자의 직업병을 예방하고 유해물질에 의한 건강장해를 예방하기 위해서는 어떤 종류의 유해물질에 얼마나 노출되어 있는가를 우선 정확하게 분석하여야 한다. 1990년대 초 이러한 중금속, 유기용제 중독이 사회문제화되면서 산업보건 관련 실험실에서 생체시료 중 지표물질을 정확하게 분석하는 것이 중요한 이슈가 되었다. 외국의 경우 이미 1980년대에 직업보건 및 환경보건 분야에서 혈중 중금속이나 소변중 대사산물의 분석에 대한 정도관리 프로그램을 개발 시행하고 있다. 우리나라의 산업보건 분야 실험실에 대한 정도관리 프로그램은 1992년부터 시작한 작업환경측정 시료 분석에 대한 실험실 간 정도관리 프로그램(작업환경측정정도관리)이 실시되었고, 1995년 산업안전보건법이 강화되면서 특수건강진단을 대상으로 생물학적노출지표 검사 중 유해물질 자체 또는 그 대사산물의 농도를 측정하기 위한 무기분석 및 유기분석 검사능력을 평가하는 분석정도관리, 흉부방사선사진 촬영 및 폐활량 검사능력을 평가하는 진폐정도관리와 청각학적 검사능력을 평가하는 청력정도관리를 실시하고 있다.
산업장의 소음 노출 근로자에 대한 소음 특수건강진단은 주로 순음청력검사를 통해 개인의 청력변화 즉, 역치변화를 감지한다. 순음청력검사는 소음성 난청의 발생 위험을 감소시킬 수 있는 효과적인 선별검사 방법이며, 진단, 사후관리, 보상 및 배상의 중요한 기준이 되며 또한 사업장에서는 근로자의 청력보존 프로그램의 성공 여부를 평가할 수 있는 지표가 된다.
청력정도관리는 청력검사 능력의 향상과 난청 진단의 정확도 및 신뢰도 확보를 목표로 청력검사자의 전문화, 청력검사에 영향을 미치는 요인에 대한 제어, 청력검사의 표준화 전략하에 특수건강진단기관의(청력)정도관리운영에 대한 규정을 마련하고, 청력정도관리의 구성 내용을 점차 확대하였으며, 정도관리 실시계획·항목·평가방법 및 결과처리에 관한 사항 세부 규정과 관련 기술지침을 마련하여 적용하고 있다.

청력정도관리

청력정도관리의 도입배경-순음청력검사의 의의와 문제점
우리나라의 소음 특수건강진단은 소음에 노출되는 작업부서 전체 근로자에 대해 실시한다. 소음 특수건강진단은 필수항목(1차)으로 양쪽 귀에서 1,000과 4,000 Hz의 기도 순음청력검사를 하는데(2006년부터 2, 3, 4 kHz 기도 순음청력검사로 바뀌었으며, 1 kHz 기도 순음청력검사는 일반건강진단 1차검사로 시행), 대부분 사업장 내의 특정 장소에서 행해진다. 그리고 이 검사결과를 토대로 순음청력검사 중 1,000 Hz에서 30 dB 또는 4,000 Hz에서 40 dB 이상의 청력소실을 보이는 경우에 선택항목(2차)으로 양측 귀의 500, 1,000, 2,000, 3,000, 4,000, 6,000 Hz의 기도 및 골도 순음청력검사를 실시하여 평가한다. 이와 같은 1차 검사 결과를 통해 1,000 Hz는 평균청력 역치를, 4,000 Hz는 소음 노출로 인한 초기 청력소실을 조기에 선별하는 의미를 가진다. 그러나 1차 검사는 적정한 검사실 배경소음(ambient noise) 하에서도 정량적인 검사가 아닌 정성검사로서 난청 이상 여부만을 구분할 뿐이며 난청의 유형은 구분하지 못한다. 청력소실 정도와 난청의 유형을 정확히 판단하기 위해서는 2차 검사가 필수적이며, 2차 검사는 1차 검사에서 선별된 비정상 청력역치를 보이거나 4,000 Hz에서 소음으로 인한 초기 청력소실을 보이는 자에 대하여 정밀청력검사의 의미를 갖는다. 따라서 0 dBHL(0 dB hearing level)의 청력을 측정할 수 있는 청력검사실에서 각 주파수별 기도와 골도청력역치를 측정하여야만 정확한 청력소실 정도와 난청의 유형을 판단할 수 있다. 기도 순음청력검사는 소리의 공기전도 전달과정(외이도, 고막, 이소골을 거쳐 와우에서 지각된 후 전기 생리적 에너지로 변환되어 말초신경을 통과하여 중추신경계에서 인지)의 전과정 즉, 종합적인 청력손실의 정도에 대한 정보를 제공하며, 골도 순음청력검사는 전달 과정의 특성상(골 진동자가 유양돌기를 진동시키면 와우에서 직접 지각하여 청신경계로 전달) 외이도와 중이를 거치지 않기 때문에 감각신경계의 청력손실 정도에 대한 정보만을 제공하여 기도 순음청력검사 결과와 비교함으로써 난청의 유형을 판단한다.
소음성 난청은 현재 우리나라에서 특수건강진단 결과 유소견자(D1 판정) 중 가장 많으며, 또한 소음 특수건강진단 피검사자의 10% 이상이 소음성 난청 요관찰자(C1)로 판정을 받고 있다.¹⁾ 그리고 청력의 측정 및 평가가 순음청력검사에 의해 수행되며, 소음성 난청의 판정에서 청각도(audiogram)가 가장 중요하다. 그동안 우리나라의 청력검사는 검사기기에 대한 문제점, 사업장 및 검사실 환경에 대한 문제점, 검사자에 대한 문제점, 검사방법에 대한 문제점, 검사결과 평가 및 판정에 대한 문제점, 근로자 사후관리 등에 관한 문제점이 제기되어 왔다. 이는 청력검사 방법, 청력검사 환경 및 청력검사기의 보정과 관련하여 피검자의 역치에 대한 기관간, 시기별, 검사자간 결과의 차이로 나타났다. 또한 청력 검사기의 보정방법, 보정주기에 대해 일관성이 없이 시행되거나, 보정방법에 대해 잘 모르고 있거나, 검사실의 환경이 청력검사를 하기에 부적절한 경우가 대부분이었다. 그리고 소음으로 인한 작업자의 일시적 청력저하를 충분히 고려하지 못하고 측정하였으며, 청력검사 요원의 다수가 청력측정 교육을 받지 못한 상태였으며, 검사방법에 있어서 표준화되어 있지 못하였다.²⁾
대부분의 근로자에서 정성검사로서 1차 검사는 1,000 Hz와 4,000 Hz에서 20~30 dBHL 내외로 정상 역치를 보이고 있으나 일반 정상인의 역치와 비교하여 볼 때는 아주 높으며, 특히 1차 검사에서 평균 청력역치를 반영하는 1,000 Hz의 역치가 전체적으로 검사실의 배경소음(ambient noise)의 영향으로 높게 나타나고 있다.³⁾ 전체적으로 1차/2차 검사 대상자의 1,000 Hz와 4,000 Hz의 청력역치를 보면 검사실의 배경소음과 일과성 청력역치 상승으로 인해 정확성에 문제가 있겠지만 1,000 Hz는 검사실의 배경소음, 4,000 Hz에서는 일과성 청력소실로 인한 선별의 문제가 크다.
이와 같이 소음 노출 근로자에 대한 특수건강진단의 제반 문제점과 특수건강진단 기관의 청력검사의 진단방법, 진단기준·평가의 표준화와 질 향상을 통하여 청력검사의 정확성과 신뢰성을 높이고 소음성 난청의 올바른 평가와 질병 발생을 예방하고자 노동부와 산업안전보건공단 산업안전보건연구원은 1996년부터 청력정도관리 프로그램을 도입하였다. 소음 특수건강진단의 표준화란 청력검사기기만 아니라 청력검사 방법, 검사실 환경, 피검자와 판정자 등 종합적으로 청력검사에 영향을 주는 요인의 표준화를 통하여 신뢰성 있는 검사 결과를 얻으려는 활동이다.

청력정도관리 시행 경과 및 내용⁴⁾
정도관리는 산업안전보건법 제43조, 동법 시행규칙 제103조의 2 및 특수건강진단 정도관리규정(노동부고시 제2006-30호, 06.10.23)에 의하여 분석, 진폐 진단, 소음성 난청 진단에 관한 정도관리를 한국산업안전보건공단 산업안전보건연구원에서 실시하고 있다. 청력정도관리는 소음성 난청 진단을 위한 청력검사에 대해 적용 실시하며, 청력정도관리위원회에서 정도관리 실시계획, 항목, 평가방법 및 결과처리에 관한 사항 등을 심의, 의결하며 1996년 7월 1일부터 실시하고 있다. 1996년 후반기부터 청력 검사자를 대상으로 교육 중심으로 실시하다 1999년부터 청력검사 표준화를 위한 청력검사자 교육, 소음 특수건강진단 제출 자료의 평가와 기관 방문조사를 통한 평가 세 가지 방법으로 시행하고 있다. 또한 순음청력검사와 관련한 검사자, 청력검사기, 검사기의 음향보정(acoustic calibration), 검사실 환경, 청력검사방법을 기술한 순음청력검사지침(KOSHA CODE H-13-99, 1999)을 마련하여 2003년과 2006년에 개정하였으며, 청력보존프로그램의 수립·시행지침(H-40-2005) 및 청력보존프로그램의 시행을 위한 청력평가 지침(H-52-2008)도 제시하고 있다.
청력정도관리는 특수건강진단기관의 청력검사자에 대한 정확한 검사를 수행하기 위한 수기에 대해서 뿐만이 아니라 이의 평가와 관리, 특히 사업장 자체적으로 소음 노출 근로자에 대한 청력보존프로그램을 보건관리자에 의해 주도적으로 실시하기 위한 교육 프로그램으로서의 역할도 담당하고 있다.
특수건강진단기관에 정도관리로서 평가는 자료평가를 원칙으로 하며, 신규기관과 이전 정도관리에서 부적합판정을 받은 기관, 2회 연속 자료평가만을 받은 기관, 제출받은 자료만으로 정확한 평가가 곤란하다고 인정되는 대상기관은 반드시 방문평가를 받아야 한다. 1996년 청력정도관리가 처음 시작되었을 때에는 기관평가에 청력검사자에 대한 교육만이 있었으나 1999년부터 자료평가를 도입하였고, 1년의 준비과정을 거쳐 2000년부터 방문평가를 도입하였다. 2002년부터 교육은 기관평가에서 제외되어 기관평가가 아닌 검사자 개인의 필수자격요건으로 바뀌었다. 검사자가 교육을 받는 것으로 끝나는 것이 아니라 실제 검사에 어떻게 적용하고 있는지, 검사장비와 검사실의 상태가 양호한지 그리고 검사결과에 대해 적절한 판정이 이루어지고 있는지가 더 중요하기 때문이다.

정도관리 교육
청력정도관리 교육은 청각학적 검사업무에 종사하는 자를 대상으로 실시하며, 최근 3년 이내에 동일한 교육을 받은 경우에는 이를 받지 아니할 수 있다. 1년에 2회 마련되는 청력검사자 신규교육에서는 음향생리, 기초청각, 귀의 해부 및 생리, 난청의 진단과 소음성 난청의 특성, 순음청력검사 방법(기도/골도), 차폐검사의 원리와 적용, 청력검사실의 배경소음과 청력검사기의 음향보정, 소음 특수건강진단과 청력보존프로그램이며, 실습 내용은 기도전도 청력검사법과 차폐, 골도전도 청력검사법과 차폐, 청력검사 해독법/문제점 해결로 구성되어 있다. 보수교육에서는 청력검사실의 배경소음과 청력검사기의 음향보정, 사례를 통해서 본 기도·골도 청력검사방법 및 난청 유형, 청력보존프로그램, 차폐검사의 이론적 배경과 사례, 기도/골도 청력검사 이론 및 실습, 차폐검사 이론 및 실습, 임피던스청력검사-고막운동성계측을 중심으로, 임피던스청력검사 사례 보고 및 실습, 순음청력검사의 평가 및 난청의 진단-산업장에서의 난청 사례 등의 이론과 실습교육을 한다. 참가자는 교육종료 후 시험을 보게 되며 60점 이상의 점수를 받아야 수료증을 받을 수 있고, 이 수료증이 있어야 소음특수건강진단을 위한 청력검사를 할 수 있다. 2006년부터는 청각판정의사도 교육을 받은 사람만이 판정을 할 수 있게 하였다.
미국의 경우, 사업장의 산업보건관리자(occupational hearing conservationist: OHC)에 대한 청력보존프로그램 교육의 신규 및 보수교육 내용과 시간은 Table 1과 같다. 전문의사에 대한 교육(Developing a Curriculum for Supervising Professionals of Hearing Conservation Programs)도 별도로 실시하고 있는데 교육의 주요 내용(topic)을 살펴보면, 1) 음향학(Acoustics), 2) 정상 인간의 청력(Normal human hearing), 3) 기본 청각검사와 난청(Basic au-diometry/Hearing loss), 4) 난청의 감별진단 및 의학적 치료(Differential diagnosis & medical treatment of HL), 5) 소음성 난청의 병태생리(Pathophysiology of NIHL), 6) 청력보호구(Hearing protectors), 7) 청력보존프로그램의 기본 구성요소(Elements of an occupational HCP), 8) 청력보존프로그램의 기준(Standards & requirement in OHCP), 9) 청력보존전문가의 역할(Role of professional supervisor), 10) 청력보존프로그램 평가(Evaluation of HCP), 11) 의학적-법적 제도(Medical-Legal aspects), 12) 청력보존의 주요 이슈(Future issues in hearing conservation) 등이 있다.⁵⁾ 이는 정도관리 대상으로서 청력검사자에 대한 청력검사방법에 대한 교육과 실습만으로는 근로자에 대한 청력검사 및 평가의 신뢰성을 구축하기에는 어려움이 있기 때문이다. 따라서 각 기관에서 실제 임상에 임하며, 결과의 평가와 관리를 수행하는 의사의 부단한 관심과 노력이 요구된다고 볼 수 있다.
그리고 사업장에서의 근로자 청력보존 프로그램의 실시와 청각학적 진단은 검사에 의해 이루어지므로 산업의(occupational physicians)에게 타당성과 신뢰성이 높은 청각검사 평가를 위한 적절한 교육과 훈련도 실시하고 있다. 산업의가 알아야 할 청각학적 검사 및 평가로 1) 순음 및 어음청력검사[기도(air conduction: AC), 골도(bone conduction: BC), 어음청취역치(speech reception test: SRT), 어음명료도(speech discrimination score: SD), 누가현상(recruitment phenomenon), 청각피로검사(tone decay test)], 2) 위난청(malingering) 등 기능성 청력장애(functional hearing loss)를 판단하기 위한 Lombard test와 Stenger test, 3) 기타 전기생리학적 검사 도구를 이용한 객관적인 검사[임피던스청력검사-고막운동성계측(tympanometry), 등골근반사검사(stapedial reflex test), acoustic reflex decay test, 전기와우도(electrocochleography: EcoG), 청각유발반응으로서 청성뇌간반응(auditory brainstem response), 이음향방사(otoacoustic emission: OAE)] 등을 제시하고 있다.⁶⁾
영국은 기초음향(Basic Acoustics, 40분), 귀와 청력(The ear and Threshold of Hearing, 1시간), 소음성 난청(Noise-Induced Hearing Loss and Social Handicap, 1시간), 청력보호구(Personal Hearing Protection, 1시간), 청력감시(Monitoring Audiometry, 1시간 20분), 비차폐 기도청력검사 방법(Methods of Air Conduction Screening Audiometry without Masking, 1시간 30분), 청각유형(Audiogram Categorisation, 2시간), 청력검사프로그램의 구성(Organization of Audiometric Programme, 30분), 실습(Practical: Otoscopy, manual and automated audiometry, 5시간)과 시험(Examination)으로 구성되어 있다.⁷⁾
청력보존 또는 소음 노출 근로자에 대한 청력 검사자의 교육 프로그램을 비교 고찰하면, 교육대상은 산업 청력검사자(Industrial Audiometrian)로 교육시간(우리나라-14시간(신규 및 보수), 미국-20시간(신규), 8시간(보수), 영국-14시간), 주기(우리나라-3년, 미국-5년, 영국-3년), 교육과 실습 및 시험(Written paper and practical exam, and short oral exam of candidate's) 등으로 유사하다. 청력검사자에 대한 교육은 청력보존프로그램의 청력감시의 전문가로서의 역할, 청각도의 해석, 기도 청력검사 외의 청각학적 검사(예: 골도, 차폐 및 어음청력검사 등, 난청 질환의 진단, 청력보존프로그램의 효과 평가, 소음 조사와 분석 또는 소음관리 등)에서는 제한(limitation)을 두고 있다.

자료평가
자료평가는 소음 노출 근로자에 대한 순음청력검사 결과와 소음성 난청 진단을 위한 자료를 특수건강진단기관으로부터 제출받아 평가한다. 평가하는 기준년도의 전반기에 특수건강진단을 실시한 특수건강진단기관당 근로자 수 100~500인 규모의 사업장 1곳의 특수건강진단 결과표, 소음 특수건강진단 개인표, 2차(정밀) 소음 특수건강진단 대상자의 순음청력검사 결과인 청각도 등의 자료를 이용한다. 제출 자료 대상은 100~500인 규모 사업체의 50인 이상의 소음 특수건강진단 자료와 20인 이상의 2차건강진단(정밀검사) 대상자를 대상으로 한다.
이 자료로부터 평가하고자 하는 검사 및 평가의 적정성 내용은 1) 2차 소음 특수건강진단 대상자 선정의 적정성, 2) 순음청력검사 방법의 적정성, 3) 소음 특수건강진단에서의 순음청력검사 외의 정보, 4) 판정의 적정성 등이다. 다음에 기술한 표준방법의 적용에 따른 각 특수건강진단기관의 실시율을 적정성의 지표로 평가한다.
2차 소음 특수건강진단 대상자 선정의 적정성은 2차 건강진단 대상자 선별기준인 1차 소음 특수건강진단 결과 1,000 Hz에서 30 dBHL 이상 또는 4,000 Hz에서 40 dBHL 이상을 적용한 2차 건강진단 대상자에 해당되는 자의 2차 건강진단 실시율로 평가한다.
제출한 2차(정밀) 소음 특수건강진단 순음청력검사 결과인 청각도 상의 좌우측 주파수별 기도 및 골도 검사의 실시, 표준표기방법에 따른 역치 표기, 기도 및 골도검사 결과의 차이, 적정한 기도 및 골도 차폐 실시 여부를 평가하여 실시율로 순음청력검사 방법의 적정성을 판단한다. 2차 건강진단의 좌우측 기도 및 골도검사는 좌우측 주파수별로 최소한 500, 1,000, 2,000, 4,000 Hz의 기도와 골도 검사의 실시 여부로 판단하고, 표준표기방법(audiogram symbol)에 따른 역치 표기는 ASHA(1990) 또는 한국산업안전공단의 순음청력검사지침(H-13-99)에 의한 청각도 작성 여부로, 기도청력역치는 골도청력역치보다 같거나 크게 나와야 하는데 골도청력역치가 기도청력역치보다 크게 나오는 경우(골도-기도역치>10)에는 잘못 측정하였다고 볼 수 있으므로 이를 기도 및 골도청력검사의 적정성의 기준으로 적용한다. 기도 및 골도 차폐는 이간감쇠(interaural attenuation: IA)를 감안하여 양쪽 귀의 기도청력역치 차이가 40 dB 이상 차이가 나거나 또는 한쪽 귀의 골도와 기도청력역치가 40 dB 이상 차이가 나는 경우에는 차폐 기도검사를, 한쪽 귀의 기도-골도 역치 차이가 10 dB 이상 차이가 나는 경우에는 차폐 골도검사를 하여야 하는 것으로 정의하여 평가한다.
소음 특수건강진단 판정의 적정성은 청각도상의 청력역치를 국제표준기구(International Organization for Standardization: ISO) 기준 적용의 역치에 따른 청력장애 정도와 소음성 난청 유소견자 진단기준인 3분법에 의한 평균청력역치, 4,000 Hz에서의 역치 및 난청의 유형에 따라 분류하여 특수건강진단기관에서 판정한 건강관리구분과 각각 비교하여 적정성을 평가한다. 자료는 2차 건강진단 대상자에 대해 기관에서 최종적으로 판단한 건강관리구분(A, B, C, D1, D2)으로 분류한다. 건강관리구분에 따른 평가와 판정의 적정성을 보기 위해 3분법에 의한 평균청력역치에 따른 구분(정상역, 26 미만; 경도, 27~40; 중등도, 41~55; 중등고도, 56~70; 고도난청, 71~90; 농, 91 dBHL 이상)을 적용하고, 난청의 유형 구분은 소음성 난청 유소견자(D1 판정) 기준을 고려하여 2차 건강진단 결과 평균청력역치(3분법)로 1) 평균청력역치 30 dBHL 미만, 4,000 Hz 50 dBHL 미만, 2) 평균청력역치 30 dBHL 미만, 4,000 Hz 50 dBHL 이상, 3) 평균청력역치 30 dBHL 이상, 4,000 Hz 50 dBHL 미만, 4) 평균청력역치 30 dBHL 이상, 4,000 Hz 50 dBHL 이상(감각신경성난청), 5) 평균청력역치 30 dBHL 이상, 4,000 Hz 50 dBHL 이상(전음성난청)으로 분류한다. 평균청력역치 30 dBHL 이상, 4,000 Hz 50 dBHL 이상인 군에서 기도와 골도검사 결과 기도골도차(air bone gap)가 20 dB 이상 차이가 나는 경우에 전음성 난청으로 구분한다.
청력정도관리 순음청력검사 자료를 중심으로 한 소음 특수건강진단에서의 순음청력검사 방법 및 평가의 적정성 검토 결과, 1) 2차 검사에서 기도검사만 실시한 경우, 2) 기도/골도검사를 실시하였으나 적절하지 못한 경우, 3) 최대 측정강도를 잘못 표시한 경우, 4) 차폐(기도 및 골도)의 필요성에도 불구하고 시행하지 않은 경우, 5) 차폐를 실시하였으나 적절하지 않은 경우, 6) 표준표기방법에 따른 오디오그램을 작성하지 않은 경우, 7) 좌우측의 주파수별(500, 1,000, 2,000, 4,000 Hz) 검사를 모두 시행하지 않은 경우, 8) 청력검사지 기록이 없는 경우, 9) 2차 건강진단 대상자임에도 불구하고 1차 검사만 시행한 경우, 10) 건강진단 결과 평가에서 건강구분이 적정하지 않은 경우가 많았다.³⁾
그러나 이후 2008년 현재까지 청력검사자와 청각판정의사에 대한 교육과 기관에 대한 자료평가 등 청력정도관리를 통해 청력검사자의 적정한 청력검사 수행, 특히 차폐 청력검사는 과거에 비해 높은 적합율을 보였으며, 과거 판정 시시비비가 다발한 청력검사 결과 평가에 있어서도 높은 적합율을 보였다.⁸⁾
자료평가는 청각도만을 가지고 분석하였으나 소음 노출 근로자에 대한 건강진단으로서 직업력상 소음 노출력을 갖고 있으며, 정밀 건강진단으로서의 순음청력검사 결과가 평가에서 가장 중요하게 작용하게 되기 때문에 검사방법 및 평가의 적정성 판단은 의미가 있다고 할 수 있다. 따라서 청력검사실의 배경 환경소음 수준과 청력검사기의 음향보정 상태의 적정성을 제외하더라도 1차 청력검사, 2차 청력검사 대상자의 선정, 2차 청력검사로서 기도·골도 순음청력검사 방법 등과 청력검사 결과 판정의 부적정성 문제에 대해 특수건강진단기관의 청력정도관리와 청력검사자의 질관리가 지속적으로 필요할 뿐더러 판정에서의 여러 장애 요인을 검토하여 적정하게 판정하여 관리될 수 있게끔 하여야 할 것이다. 그리고 더불어 순음청력검사의 정확성과 신뢰성을 확보할 수 있는 제반 기준을 설정하여 검사자 간, 검사자 내 피검자의 역치 결과의 오차를 줄여 나가야 할 것이다.

방문평가
순음청력검사시 청력측정(hearing measurement)에 영향을 미치는 제반 요인으로 청력검사실의 배경소음 수준(noise level of audiometric test environment), 청력검사기의 음향보정(audiometer calibration) 상태, 청력검사자의 검사방법(audiometric test technique) 중 헤드폰의 유형(specific type of headphone), 헤드폰의 위치(headphone placement), 헤드폰 착용 부위의 방해물(머리카락, 안경, 귀고리 등), 헤드밴드의 장력(headband tension), 신호음의 주기(duration of test tone), 신호음의 종류(whether it is pulsed or steady) 등과 피검자 요인으로 생리학적 요인(이명, 소음노출로 인한 일시적 난청), 반응요인(역치의 이해 부족, 알코올 또는 약물 등의 영향)과 고의적인 목적의 위난청(malingering) 및 보상심리 등을 들 수 있다. 즉, 검사결과를 얻는 과정 중 청력검사기기의 정확성, 검사실 환경, 검사자가 사용하는 검사방법, 그리고 피검 근로자의 협조 등이 검사의 신뢰도와 타당도에 영향을 주는 것으로 알려졌다.⁹⁾
검사에서 필수적인 사항은 측정결과를 평가하는 중요한 속성으로 타당도와 신뢰도를 갖는 것이다. 타당도라 함은 측정한 값이 실제치 또는 실제 진단과 얼마나 일치하는냐 하는 것이며, 신뢰도는 한 실험자 또는 여러 실험자가 동일한 검사방법 또는 진단법을 여러 번 반복하여 동일한 실험을 계속하였을 경우 그 결과가 어느 정도 일치하는가 하는 정도를 말하는 것으로서 반복성이라고도 하며 실제 검사 및 실험에서 나타나는 실험적인 차이로써 그 정도를 측정한다.
소음 노출 근로자에 대한 소음 특수건강진단에서 소음성 난청의 초기 청력손실의 진단과 장해보상의 판단을 위한 절대적인 위치를 점하는 순음청력검사에서 청력검사실의 배경소음 수준과 청력검사기의 음향보정 상태의 적정성은 올바른 검사방법과 판정에 앞서서 가장 중요한 사항이다.
방문평가는 특수건강진단기관을 직접 방문하여 조사하는 평가로서 1999년에 10개 기관에 대한 시범적인 조사 후 조사 내용과 평가방법을 개발하여 2000년 청력정도관리에 추가 도입하였다. 방문평가는 3년 기간 동안 1회 이상 기관을 직접 방문하여 건강진단 자료의 적정성 평가와 더불어 인력현황(청력검사자, 판정의사), 청력검사실의 배경소음, 청력검사기의 음향보정상태 등을 보게 되므로 자료평가보다는 정확하고 객관적인 평가를 내릴 수 있다. 방문평가의 의의는 자료만으론 확인하기 힘든 검사실환경과 검사기의 작동상태 등을 직접 확인할 수 있다는데 있다. 청력검사실의 배경소음과 청력검사기 발생 음압의 정확성은 신뢰할 수 있는 청력검사의 기본이 되기 때문이다.
대상기관은 자료평가나 방문평가에서 평가점수를 총점의 60% 이상 획득하게 되면 '적합' 판정을 받는다. 각각의 조사항목에 대해 10점을 만점으로 하여 점수를 계산한 후 종합판정을 내리게 되는데 특히 중요한 영역인 청력검사기의 음향보정과 청력검사실의 배경소음, 적절한 차폐검사와 판정의 적정성 등의 항목에는 가중치를 부여하여 평가한다.
Table 2는 상기 기술한 자료 및 방문평가 조사항목을 나열한 것이다.

청력검사실의 배경소음

과다한 주위소음은 검사신호에 대한 차폐효과를 통해 청력역치에 영향을 미쳐 높은 청력역치 수준을 초래한다. 큰 소리와 작은 소리가 동시에 울릴 경우 큰 소리에 묻혀 작은 소리가 들리지 않는 것과 같은 이치이다. 특히 저음역의 청력검사가 주변 환경 소음의 영향을 더 받는다고 알려져 있다. 배경소음의 측정은 부스내부에 피검자가 앉아 있을 때의 귀 높이인 1.2 m 지점에 정밀 소음계(sound level meter)를 설치하여, 전체 배경소음수준과 1/3 옥타브밴드의 125, 250, 500, 1,000, 2,000, 3,000, 4,000, 6,000 및 8,000 Hz의 주파수별 음압을 측정한다. 청력검사실 내·외의 배경소음 측정은 인위적인 조작을 가하지 않고 검사실 환경 그대로의 배경소음을 측정하게 된다. 현재 정도관리 방문평가에서는 청력검사실의 최대허용배경소음기준으로 미국 표준협회(American National Standards Institute: ANSI)의 ANSI S3.1-1999을 사용하고 있다(Table 3).¹⁰⁾

청력검사실의 최대허용배경소음기준
청력검사기의 음향보정 상태, 검사실의 배경소음, 검사자가 사용하는 청력검사방법, 그리고 피검 근로자의 협조 등이 순음청력검사의 정확도와 신뢰도에 영향을 주는 것으로 알려져 있다. 검사 외적 요인으로서 청력검사실 환경과 관련한 국제적인 기준이 설정되어 제·개정되어 오고 있다. 1960년에 청력검사실에 대한 최대허용배경소음기준(maximum permissible ambient noise levels: MPANLs)이 마련된 후, 1977년과 1991년 그리고 최근 1999년(ANSI S3.1-1999)에 개정되어 현재에 이르고 있다.¹⁰⁾
0 dBHL이 측정 가능한 검사실 내의 배경음으로서 최대허용기준은 미국 표준협회, 국제표준기구, 미국 산업안전보건청(Occupational Safety and Health Administration: OSHA)에서 제시하고 있다.
미국 산업안전보건청의 소음 노출에 대한 법적 기준 중 청력검사실의 배경소음은 1960년의 ANSI 기준에 근거하여 제시하고 있다.¹¹⁾ 1960년의 ANSI 기준은 현 기준보다 10 dBHL 낮은 감도를 갖는 값으로서 시대에 뒤져 0 dBHL 측정이 가능하지 못하여 난청의 선별검사를 위한 청력검사실의 기준으로 사용되고 있다. 우리나라에서도 많은 경우 미국 산업안전보건청의 이 기준을 참고하는 경우가 많았다. 그러나 0 dBHL이 측정 가능하기 위해서 뿐만 아니라 청력의 지속적인 모니터링과 관련한 청력의 변화를 정확히 평가하기 위해서는 위와 같은 청력검사실의 최대허용배경소음기준으로서 ANSI S3.1-1999의 기준이 요구된다고 볼 수 있다.
Table 3은 1/3 옥타브 밴드별 최대허용배경소음기준을 각 검사조건[기도전도 청력검사로 양쪽 귀를 이어폰으로 차폐하는 방법(EC)과 골도 또는 음장(sound field)검사에서 한쪽이나 양쪽 귀를 차폐하지 않고 검사하는 방법(NEC)]과 검사 주파수 범위(125~8,000, 250~8,000 Hz)의 일반 임상 청각검사와 500~8,000 Hz의 산업청각학적 검사)별로 제시하고 있다. 미국 표준협회와 국제표준기구가 제시하는 기준은 약간 차이가 있다(Table 4). -10 dBHL이 측정 가능하기 위해서는 각각의 기준값에 -10 dB을 차감하면 된다. Table 5는 미국 산업안전보건청에서 제시한 기준과 ANSI의 기준값을 비교하고 그 차이값을 나타낸 표이다. OSHA에서 제시한 기준은 청력보존프로그램에서 선별검사 청력측정을 위한 최대허용소음수준으로 의미는 있지만 0 dBHL의 측정에는 적합하지 못해 정밀검사를 위한 기준으로 최근의 ANSI의 기준을 권고하고 있다.¹²⁾
청력검사실의 배경소음 수준은 정확한 청력역치를 측정하기 위한 기본 요소이다. 배경소음 수준에 따라 피검자의 청력 또한 변화를 수반하기 때문에 제어되어야 한다. 즉, 배경소음의 검사 신호음에 대한 차폐 영향으로 피검자의 청력 역치를 증가시킬 수 있기 때문이다. 청력검사실의 배경소음 수준은 청력검사의 목적-선별검사 또는 정밀검사-에 따라 그 기준이 다르며, 순음청력검사 방법-기도/골도, 헤드폰, 귓속형폰 등에 따라서도 각기 다르다. 미국 표준협회는 1999년에 일반적인 헤드폰(supra-aural headphone) 착용하의 순음청력검사(ears covered testing)와 스피커를 이용한 순음·어음청력검사 및 골도청력검사(ears not covered testing)에 대해 125 Hz에서 8,000 Hz 또는 250 Hz에서 8,000 Hz의 임상청각학적 검사와 500 Hz에서 8,000 Hz까지 산업청각학적 검사 각각에 대해 125 Hz에서부터 8,000 Hz까지 옥타브밴드 또는 1/3 옥타브밴드별로 최대허용배경소음기준을 제시하고 있다.¹⁰⁾ 청력검사역, 즉 청력검사 주파수 범위가 250에서 8,000 또는 500에서 8,000 Hz라도 청력검사실의 최대허용배경소음기준은 125에서 8,000 Hz까지 제시 적용되는데, 특정 주파수의 신호음에 의한 청력검사가 동일 대역만이 아니라 125~250 Hz 대역의 인접 주파수의 배경소음이 근접한 청력검사 대역의 청력역치에 영향을 미치기 때문이다. 그리고 1/1 옥타브밴드 최대허용배경소음 기준값은 1/3 옥타브밴드의 값보다 5 dB 높은 데, 이는 1/1 또는 1/3 옥타브밴드 소음 측정 방법에 따른 각 주파수별 측정값의 차이에 기인한다.¹³⁾

국내·외 청력검사실의 배경소음 실태 및 고찰
산업장에서 실시하는 1차 청력검사 장소의 배경소음 수준은 고음역보다는 저음역에서 더 높으며, 전 음역의 전체 평균 음압은 A특성치로 60 dBA를 초과하고 있었다. 순음청력검사시 헤드폰을 착용한 상태에서 0 dBHL이 측정 가능한 각 주파수별 최대허용배경소음기준과 비교한 결과 모든 주파수 대역에서 거의 대부분 기준을 초과하였다. 선별검사로서 미국 산업안전보건청의 청력검사 장소의 배경소음 기준과 비교하면, 2,000 Hz 이하 대역에서는 거의 대부분이 기준을 초과하였으나 4,000 Hz 이상 대역에서는 기준치 이하이었다. 결론적으로 현재의 산업장에서 실시하는 청력검사 장소의 배경소음 수준은 1차 검사(필수항목) 중 1,000 Hz의 기도 순음청력검사에 적합하지 않음을 보여주고 있다.¹⁴⁾
특수건강진단기관 내의 일반 사무실은 큰 배경소음에 노출되는 상태로 방음설비를 한 청력검사실이 아닌 일반 환경(non-soundproof work environment)의 소음 수준은 특히 저음역의 배경소음 수준이 더 높았다. 그리고 1,000 Hz 이하 대역에서 대부분 선별검사를 위한 미국 산업안전보건청의 최대허용배경소음기준을 초과하고 있어 기도청력검사로서 선별검사도 적합하지 않음을 알 수 있다.¹⁵⁾
또 정밀건강진단 즉 2차 건강진단으로서 선택검사가 이루어지는 특수건강진단기관 원내의 청력검사실 환경에서도 저음역의 높은 배경소음 문제는 상존한다. 이와 같은 결과는 미국에서 1981년 이후 설치된 이비인후과의원(48개, 35%), 병원(38개, 28%), 대학병원(20개, 15%), 청각 사설기관(30개, 22%)의 136개 청력검사실에 대해 1987년부터 1992년까지 조사된 결과와도 비슷하다.¹⁶⁾ 검사실 내의 주파수별 배경소음 수준은 우리나라의 조사 결과가 저음역(125~500 Hz)에서 평균값과 최대값에서 약간 높게 나타났으나 고음역에서는 오히려 약간 낮게 나타났다. 그러나 최대허용배경소음기준과 비교해서 기도검사, 골도검사 또는 스피커를 통한 음장의 어음청력검사시의 부적합율은 더 높았다.¹⁵⁾ 이는 저음역의 검사실 내의 높은 배경소음 수준과 자체 제작한 검사실 부스의 외부 소음원에 대한 낮은 차음효과 때문으로 보인다.
지난 2000년부터 2008년 현재까지의 기간 동안 청력정도관리에 따른 청력검사실의 배경소음은 2000~2003년 기간의 특수건강진단기관의 청력검사실의 환경(최대배경소음수준)에 비해 이후의 2004~2006년 기간의 2차 및 2007년 이후의 3차 평가에서 유의하게 점차적으로 개선되고 있음을 확인할 수 있었다. 이는 동일 기관의 짝 비교를 통해서도 확인할 수 있었다.¹⁷⁾
외국의 청력검사실 배경소음에 대한 연구를 보면, 산업장에서 청력검사를 행하는 490개의 단일 격벽의 조립식 청력 검사실에 대한 배경소음을 측정한 결과도 저음역의 배경소음 수준이 고음역보다 음압이 높았으나, 전체적으로 주파수별 음압은 의료기관의 검사실 내의 배경소음기준보다 매우 높았다. 검사실 대다수는 미국 산업안전보건청의 최대허용배경소음기준보다 낮은 실질적이고 제한된 배경소음 음압을 보이고 있지만 0 dBHL이 측정 가능한 ANSI 기준을 33%에서만 충족시키고 있었다.¹⁸⁾
방음부스를 이용하여 검사를 실시할 수 없는 장소에서 선별 목적의 검사 또는 기도청력검사는 더 큰 문제로 지적되고 있다. 청력검사가 시행되는 33개의 간호실의 배경소음에 대한 연구에서는 소음 수준이 평균 42.3 dBA(30~ 57 dBA)로 골도검사가 전혀 적합하지 않음을 보고하였다. 기도검사도 500 Hz 이하에서는 0%, 1,000 Hz에서는 12%, 2,000 Hz에서는 76%, 4,000 Hz에서는 85%, 8,000 Hz에서는 91%가 적정한 청력검사를 시행할 수 있는 수준이었다. 전체적으로 2,000 Hz 이상의 주파수역에서만 50% 이상의 적정한 청력검사가 가능한 적합율을 보였을 뿐 그 이하 대역의 청력검사는 적정하지 않은 환경임을 보고하였으며, 이에 대한 대안으로 귓속형 폰을 활용한 기도검사를 제안한 바 있다.¹⁹⁾
홍콩의 운수업 근로자에 대한 청력검사실 방음실의 적합 여부에 대한 연구에서도 비슷한 결과를 보이고 있다. 1차 선별을 위한 사업장내의 검사실의 배경소음은 500 Hz에서 평균 44.8 dB, 1,000 Hz 41.4 dB, 2,000 Hz 38.1 dB, 4,000 Hz 32.7 dB, 8,000 Hz 28.1 dB로 500 Hz는 모든 장소에서 ANSI 기준을 초과하고, 1,000~2,000 Hz는 평균값이 ANSI 기준을 초과, 즉 50% 이상의 검사실이 적합하지 않음을 보고하고 있다.²⁰⁾
검사실 내의 배경소음 수준의 측정은 검사실 내·외의 소음의 모든 가능한 원천들이 측정 동안 작동되어야 한다. 환기장치(흡기와 배기 팬), 조명, 기타 검사실 내·외의 매개물에 제한되지 않는다. 이는 특수건강진단기관 조사 대상에서 이러한 환기장치나 또는 검사실 내·외의 소음원의 완전한 가동 상태에서 측정되지 않았다는 점에서 검사실 내의 배경소음 수준의 심각성은 더 크다고 보아야 할 것이다. 그리고 더불어 우리나라 집단 건강진단 시스템의 문제로서 많은 피검자가 검사를 받기 위해 대기하고 또 여러 검사가 동일 공간 또는 장소에서 수행되기 때문에 이와 같은 완전하게 통제가 가능하지 않은 비상시적인 소음원이 있을 수 있다.

청력검사실 배경소음의 의의
원외의 사업장 현장에서 소음성 난청을 진단하는데 있어 가장 큰 문제는 일과성 청력역치 상승과 검사실 주변 환경 소음이다. 이중 청력검사에서 피검자에 대한 정확한 청력역치를 구하는데 중요한 요인인 청력검사자의 청력검사방법을 표준화한 상태에서는 청력검사실의 검사 환경이 청력검사 결과 청력역치 결정의 정확성에 중요한 요인으로 작용한다. 과다한 주위소음은 검사 신호에 대한 차폐효과(masking)를 통해 청력역치에 영향을 미쳐 높은 청력역치 수준을 초래한다. 특히 저음역의 청력검사가 주변 환경 소음의 영향을 더 많이 받는다고 알려져 있다.⁶⁾ 이러한 검사실의 배경소음은 1차 청력검사로서 필수검사시에 4,000 Hz에서는 청력역치 산정에 거의 영향을 주지 않는 반면에 1,000 Hz의 청력역치는 참 역치보다 역치증가를 보여 과대평가할 가능성이 높다. 이는 1차 선별된 근로자를 대상으로 한 2차 정밀 진단학적 검사를 방음실에서 수행한 결과와의 차이에서 그대로 보여준다.³⁾ ANSI S3.1의 최대허용배경소음기준을 충족하는 검사실에서 측정한 결과보다 55 dBA의 일반 환경에서 측정한 1,000 Hz의 청력역치가 10 dB 이상 증가하여 나타난 반면 4,000 Hz에서는 거의 차이를 보이지 않고 있고, 주변환경 소음이 큰 경우에서도 역치의 증가가 1,000 Hz에서 더 크게 나타난다.²¹⁾ 이는 4,000 Hz역의 0 dHL의 감음치와 헤드폰의 감쇠효과가 1,000 Hz역보다 더 크고, 일반 환경에서의 배경소음수준이 1,000 Hz가 4,000 Hz 보다 음압이 더 크기 때문이다. 즉, 4,000 Hz에서의 청력역치 결과는 근로자에 대한 소음 특수건강진단의 순음청력검사 필수검사에서 난청의 선별검사로서 적정하게 기능한 반면에, 1,000 Hz에서의 청력 역치 결과는 근로자에 대한 일반·특수건강진단에서 순음청력검사 1차 건강진단 또는 필수검사에서 난청의 선별검사로서 타당도가 배경음의 수준에 의해 결정될 수 있음을 알 수 있다. 따라서 선별검사의 목적에 부합하는 1차 검사로서 기능할 수 있는 검사실의 배경소음 기준 설정이 검사실 장소의 배경음의 영향으로 인한 청력역치의 부정확성을 개선하는 방법으로 중요하다고 볼 수 있다. 선별검사로서 적합한 청력검사 장소의 배경소음 기준은 현재 2차 검사 선별기준인 1,000 Hz의 30 dBHL, 4,000 Hz의 40 dBHL을 고려할 때 1,000 Hz의 순음청력검사가 주로 문제가 됨을 알 수 있고, 이에 따라 주변 주파수 대역을 포함하여 20 dBHL을 측정 가능한 수준으로 정한다면 미국 산업안전보건청의 최대허용배경소음기준을 준용하면 적합할 것으로 사료된다.
또 청력검사로서 2차 정밀검사가 이루어지는 특수건강진단 기관의 청력검사실 장소에서의 배경소음 수준이 1,000 Hz 이하 대역에서는 현재 0 dBHL이 측정가능한 ANSI S3.1-1999의 최대허용배경소음기준을 초과하고 있으며, 난청 유형의 판단을 위한 골도검사에 요구되는 더 낮은 배경소음기준을 적용하는 경우에는 더 많은 기관이 적절한 환경을 갖추고 있지 않았다. 골도 청력검사의 경우에는 배경소음의 헤드폰에 의한 음감쇠가 되지 않은 상태에서 검사가 이루어지기 때문에 기도검사보다 더 낮은 배경소음기준이 적용된다. 따라서 검증된 청력검사 부스로 교체, 보완, 독립된 공간으로서의 청력검사실 확보 및 청력검사시 배경음에 대한 높은 감쇠 방안을 검토하여야 할 것이다. 단순히 청력에 대한 정상과 비정상만을 구분하기보다, 특히 청력검사 결과 역치전이의 상대적 변화에 관리기준을 두는 표준역치이동의 적용, 장애보상의 결정 및 역치 자료의 역학적 연구의 활용에서 청력검사실의 적정성은 핵심 요인이라 할 수 있다.
배경소음의 수준에 따른 청각검사에 미치는 영향은 주관적인 순음청력검사에만 미치지 않고, 어음청력검사²²⁾와 객관적인 이음향방사^23,^24,²⁵⁾ 등에도 영향을 미친다고 보고하고 있다. 3,000 Hz 이하에서 정상 청력과 정상적인 어음명료도를 보이나 특별히 배경소음하에서 듣는데 어려움을 느끼는 경우가 있다. 정상 청력을 가진 대조군과 3, 4, 6, 8 kHz에서 50 dB 이상의 청력손실과 80% 이상의 어음명료도 성적을 보이는 군에 대한 실험 결과 조용한 청력검사 부스에서 각각 98.2%, 88.2%의 어음명료도를 보인 반면에 50 dB의 일반 소음 수준(cafeteria calibrated noise)의 배경소음하에서 정상군에서는 5.2%, 연구 대상군에서는 33.1%의 어음명료도 소실을 나타냈으며 통계적으로 유의한 차이를 보였다.²²⁾ 변조이음향방사(distortion product otoacoustic emission: DPOAE)의 경우 25 dBA 배경소음과 비교하여 40 dBA 배경소음 환경에서는 저음역의 상대진폭인 신호대잡음비(DPOAE: noise ratio, D : N), 즉 2f1-f2 noise level과 변조이음향 진폭간의 관계에 영향을 미치나 55~65 dBA까지는 고음역의 D : N에 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다.²⁴⁾ 또 배경음의 크기에 따른 클릭음유발이음향방사(click-evoked otoacoustic emission: CEOAE) 결과의 재현율을 각각 조용한 검사실, 50 dBA, 55 dBA, 60 dBA에서 조사한 결과, default mode에서 mean whole wave의 재현율은 조용한 방에서 89.2%, 50 dBA에서 85%, 55 dBA에서 65%, 60 dBA에서 20%로 배경소음이 커질수록 일치도가 낮았으며, CEOAE의 QuickScreen Program에서도 비슷한 결과를 보여 CEOAE의 정확도를 위해 검사실의 배경소음이 50~55 dBA를 초과하지 말아야 할 것을 보고하고 있다.²⁵⁾

청력검사에서 배경소음에 대한 대책

산업장에서 시행되는 청력검사 장소의 배경소음에 대한 대책
일반건강진단 및 특수건강진단에서의 필수검사로서 청력검사를 원외의 사업장내 주변환경 소음이 큰 장소에서 수행하는 경우 검사 신호에 대한 차폐효과(masking)를 통해 청력역치에 영향을 미쳐 높은 청력역치 수준을 초래한다. 이는 전체 1차 검진 수진근로자에 대한 2차 검진 대상자의 비율을 높여 2차 건강진단 대상자를 선별하는데 있어 특이도가 낮아진다는 것을 알 수 있다. 대체적으로 이러한 장소 등 일반 환경상의 55 dBA에서도 정상인에서 20 dB HL를 초과함을 보여주고 있어 선별검사로서 일반적인 사업장의 강당, 사무실, 식당, 의무실이 검사장소로 부적함을 알 수 있다. 이런 이유로 현재까지 많은 건강진단기관들이 소음특수건강진단 1차 검진에서 측정된 청력값에서 10 dB 내외를 감해주는 방법을 이용하기도 한다. 이 방법은 위양성으로 불필요하게 선별된 근로자의 시간적 손실과 2차 건강진단 결과와의 타당도와 관련하여 1차 검진의 민감도를 유지하면서 특이도를 높일 수 있는 방법으로 검사결과에서 10 dB를 차감하여 줄 때 효과적으로 민감도의 감소없이 특이도를 증가시킬 수 있다.²⁶⁾ 그러나 배경음으로서 주변환경 소음이 기준 이상인 경우 경도난청(27~40 dBHL) 피검자의 청력역치검사 결과에서 차감하였을 시에 위음성으로 선별되지 않을 가능성이 있으며, 이는 배경음의 수준, 피검자의 청력수준, 정밀검사를 위한 선별기준 등이 복합적으로 영향을 미치기 때문이다.
그러므로 이러한 요인과 관련하여 정상과 비정상이 선별 가능한 1차 검사에서의 배경음의 최대허용기준을 설정할 수 있다. 미국 산업안전보건청에서 제시하는 청력의 정상/비정상 여부를 판단할 수 있는 선별검사로서의 청력검사 장소의 배경소음 기준을 적용할 수 있다. 그러나 이 기준은 1차 검사는 경도 난청 이상자에서 정확한 역치를 보여주지만 정상자에서는 역치의 정확성을 보여주지 않아도 되는 선별검사로서만 제한적으로 유의함을 나타낸다. 또는 적정한 난청자의 선별을 위한 배경음의 검사 신호음에 대한 폐쇄효과를 차단하기 위한 여러 다양한 배경소음 감쇠 방안을 시도할 수 있다.
1차 검사시 이러한 문제점을 해결하는 가장 근본적인 방법은 우선 청력검사실이 최대허용소음수준 이하의 장소에서 검사가 이루어지기 위하여 1) 원내의 청력검사실(방음실)에서의 검사, 2) 원외의 사업장내 청력검사실(방음실) 활용, 3) 왼외에서의 검사시 이동형방음실 사용, 4) 정밀소음계로 측정시 OSHA 기준치 이하로 측정되는 장소(대략 50 dBA 이하의 조용한 독립공간)에서 검사를 시행하거나, 검사방법상 1) 귀덮개형 헤드폰(circumaural headset)으로서 Auradome 또는 Audiocup 부착 헤드폰의 사용, 2) 귓속형폰(insert earphone)을 사용하여 배경음에 대한 감쇠를 크게 하는 방법이 있을 것이다.^27,²⁸⁾
따라서 우리나라에서 근로자에 대한 일반·특수건강진단에서 순음청력검사 1차건강진단 또는 필수검사에서 난청장애의 선별검사로서 타당성 및 선별기준과 관련하여 현재 수행하는 검사 방법을 제고하고 우선적으로 검사환경상의 배경음 수준을 엄격히 제한할 필요가 있다.

청력검사실의 배경소음에 대한 대책
특수건강진단기관의 청력검사실에 대한 청력정도관리 평가 결과, 소음 노출 근로자의 산업의학적 평가를 위한 500~8,000 Hz 대역의 기도청력에서 전반적으로 1,000 Hz 이하 대역의 높은 배경소음 수준으로 인해 청력 역치의 상승효과를 유발하여 참 역치보다 과대 평가할 가능성이 크다. 난청 유형을 판단하기 위한 골도검사의 배경소음기준과 비교하면 검사실의 적정성에 더 큰 문제를 갖고 있음을 알 수 있다. 따라서 특수건강진단기관의 원내에서 이루어지는 소음특수건강진단의 2차 건강진단(선택검사)은 적절한 방음실를 갖춘 격리된 독립 공간의 청력검사실에서 청력검사가 이루어져야 할 것이다.
순음청력검사시 이어폰(supra-aural earphone)을 착용하고 검사할 시에 이어폰 착용으로 인한 음감쇠치가 1,000과 4,000 Hz에서 대략 각각 10, 20 dB, 방음실의 음감쇠가 1,000, 4,000 Hz에서 각각 40, 50 dB임을 고려할 때(Table 6, 7), 이러한 기준을 충족하는 방음실 안에서 순음청력검사를 하는 경우에 외부 환경소음이 TDH 39 기준으로 1,000 Hz에서 57(7+10+40), 4,000 Hz에서 79.5 (9.5+20+50) dBSPL 내에서는 0 dBHL 기준의 청력검사가 가능하다고 볼 수 있다. 그러나 일반 환경하에서 그대로 순음청력검사를 하는 경우에 이어폰 착용으로 인한 배경음의 감쇠 효과만 있을 뿐이어서 전혀 적정하지 못하다. 설혹 선별검사만을 위한 청력검사인 경우에는 선별기준과 관련한 최대허용기준이 설정되나 이는 정확한 역치 결정을 위한 기준이라기보다는 정밀검사를 위한 선별검사로서의 정상과 이상 여부를 보기 위한 정성검사의 성격을 갖는다고 볼 수 있다. 따라서 0 dBHL 기준의 정밀청력검사를 위한 검사실내의 배경소음으로 최대허용기준이 별도로 설정되어 있다.
누적 소음 노출량의 A 특성 시간가중평균치가 같은 경우라도 노출 배경음과 관련하여 순음청력검사상의 측정 주파수역의 배경음의 수준이 그 주파수역의 청력역치에 유의한 영향을 미치는 것을 알 수 있다. 동일한 평균소음수준이라도 노출되는 주변환경 소음의 특성이 전 주파수역, 저음 또는 중간역의 광역대음에 따라 다르게 영향을 미친다. 즉, 동일 주파수역의 소음수준이 동일 주파수역의 청력역치 측정에 영향을 준다. 이는 주변환경 소음에 대한 측정과 평가가 현재 작업환경측정의 소음 측정방법에 따른 A특성의 평균소음수준으로 이루어지기 보다 각 주파수별로 소음 측정과 평가가 이루어져야 함을 보여 주고 있다. 그러나 비교적 높은 수준의 배경음하에서는 정상/난청 여부와 관계없이 즉, 두 군간의 기준청력역치의 유의한 차이와 관계없이 모두 참역치보다 높으면서 비슷한 역치를 보일 수 있어 더 주의를 요한다.²¹⁾
그리고 다른 검사실과 격리된 상태에서 순음청력검사를 시행하는 장소의 독립 공간 여부, 방음실의 자체 제작 또는 전문업체에서 상업용으로 생산되어 검증된 제품의 여부 및 방음실의 단일 또는 이중 격벽의 유형에 따라서 청력검사실 내 배경소음의 수준과 차음 효과에서 차이를 보이고 있다. 물론 청력검사실 내 배경소음 수준은 검사실 바깥의 소음원에 일차적으로 영향을 받는다. 청력검사실 형태와 유형에 따른 실내의 배경소음 수준 및 차음 효과를 보면, 전문업체의 상업용 방음실의 사용이 가장 주요한 요인임을 알 수 있었다. 이중 격벽의 방음실은 단일 격벽의 방음실보다 저음역에서 더 낮은 배경소음 수준과 더 큰 차음 효과를 보이고 있다.¹⁴⁾
외부 소음원의 청력검사실 투과시 음압의 감쇠는 방음실 벽체의 구성 성분, 벽의 두께, 무게, 벽체의 견고성(stiffness), 공명 효과 및 다른 음 전달체로부터의 표면(바닥, 측벽, 천정 등)으로부터 이격 여부와 관련되는 간접적인 우회 경로를 통한 음의 전달(flanking transmission) 효과 등이 복합적으로 작용한다. 따라서 외부 소음원과 구조적인 진동음의 전달로 인한 검사실 내 배경소음의 감쇠를 위해 청력검사실의 설계 및 배치시에 상기 음향공학적인 고려를 하여야 한다.²⁹⁾ 저음역의 높은 배경소음 수준은 검사실의 문의 빗장을 단단히 하거나 문 틈새의 차음재의 교체를 통해서 10 dB에서 12 dB 정도를 낮출 수 있다고 한다.¹⁶⁾
또한 독립된 별도의 청력검사실과 검사실 내의 상업용 청력검사 방음실, 또는 이중벽의 방음실을 갖춘 상태에서 청력검사를 실시하고, 검사실 내 배경소음이 적합지 않은 경우에는 헤드폰이 아닌 귓속형폰의 사용을 통한 청력검사나 일반 청력검사용 헤드폰(supra-aural earphone)보다 배경음에 대한 높은 감쇠치를 보이는 Audiocup 또는 Audio-Mate 등의 상업용 소음 감쇠형 보조도구(noise reduction earphone enclosure)를 이용하여 청력검사를 하는 방법이 있다.³⁰⁾ 귓속형폰은 500~8,000 Hz 주파수역 청력검사시, 1/3 옥타브밴드별 최대배경소음 허용기준이 125 Hz에서 8,000 Hz까지 주파수별로 78, 64, 50, 47, 49, 50, 56 dBSPL로 높아 검사실의 배경소음에 영향을 덜 받게 되기 때문이다(Table 8).

청력검사기의 음향보정

청력검사기의 음향보정
청력검사의 정확성과 신뢰성을 확보하기 위해 청력검사기의 안정성과 정밀성의 보장이 필요하다. 청력검사기의 기능은 시간에 따라 변화할 수 있으며 종종 특정 주파수에서 발생음압이 주어진 오차범위를 벗어나는 경우가 있으므로 새로 구입한 장비이건 오랫동안 사용 중이던 장비이건 보정점검을 하여야 한다. 청력검사기의 보정점검은 왜곡되거나 원하지 않는 소음의 간섭 없이 특정 강도 수준과 주파수의 음이 헤드폰이나 스피커 또는 골 진동자를 통해 잘 전달되는지를 확인하는 과정이다.
미국 산업안전보건청은 청력보존프로그램에서 청력검사기의 보정과 관련하여 기능보정, 음향보정 및 정밀보정을 구분하여 다음과 같이 제안하고 있다.³¹⁾ 첫째, 청력검사기의 사용 전 매일 신호음의 강도와 주파수 등의 기능을 점검하는 기능점검, 그리고 정상 청력을 갖고 있으며 정확한 역치를 알고 있는 청각검사자가 정밀소음계와 같은 특수 장비가 없이 역치 전이를 관찰하는 생물학적 보정방법(biolo-gical check)이 있다. 둘째, 매년 주기적으로 이루어지는 전기음향학적 방법으로 출력 음압 점검과 직선성 검사 및 신호음의 주파수 등 물리적 측정을 하는 음향보정(acoustic calibration)이 있다. 셋째, 정밀보정(exhaustive calibration) 점검으로서 청력검사기의 모든 기능을 체계화하여 점검 교정하는 방법이 있다.
기능보정점검은 매일 청력검사기를 사용하기 전에 청력역치 수준이 안정된 사람의 역치 수준을 좌우 귀에서 1,000, 4,000 Hz의 순음에 대해 측정한 후 검사대상자가 알고 있는 수준과 검사결과를 비교하는 것이다. 그 결과 차이가 10 dB 이상일 경우에 음향보정을 실시한다. 음향보정은 연 1회 이상 출력음압점검과 직선성 검사를 해야 한다. 출력음의 음향보정 점검상 기준 음압보다 500 Hz에서 3,000 Hz까지 3 dB, 4,000 Hz에서 4 dB, 6,000 Hz에서 5 dB이 크거나 또는 작을 때 정밀보정을 권고하고 있으며, 어느 한 주파수라도 10 dB 이상의 편차를 보이는 경우에는 정밀보정을 요구하고 있다. 미국 산업안전보건청은 음향보정 점검은 적어도 1년마다 그리고 정밀보정 점검에 대해서는 2년마다 한번 보정 점검을 요구하고 있으며,³¹⁾ 미국 산업안전보건연구원은 청력검사기의 정밀보정을 1년에 한번 이상 수행토록 권고하고 있다.¹²⁾
보정을 위한 기준은 미국 표준협회와 국제표준기구가 제공하는 기준등가역치음압수준(reference equivalent threshold sound pressure levels: RETSPL)에 적합해야 한다. 점검해야 할 항목에는 주파수점검(frequency check), 신호강도점검(linearity check), 왜곡점검(distortion check), 상승-하강시간(rise-fall time) 등 많지만 특히 세 가지 항목(주파수, 강도 및 시간)은 반드시 점검되어야 한다.
청력검사기의 음향보정과 관련된 국제적인 기준으로 기도전도 보정에 관한 내용은 International Electrotechnical Commission(IEC) 318(IEC, 1970)과 IEC 711(IEC, 1981), 골도전도는 IEC 373(IEC, 1990)에 의해 기준이 마련되었다. 미국은 1969년에 청력검사기 내역 기준이 마련된 후, 1989년과 1996년에 개정(ANSI S3.6-1996) (Table 9)³²⁾되었다. ANSI S3.6-1996에서 ISO 389-1 (ISO, 1994)³³⁾의 순음 청력검사기의 헤드폰에 의한 기도청력(supra-aural earphone)의 표준을 명확히 하였다. 기타 헤드폰 유형에 따른 청력검사기의 기준등가역치음압수준은 Table 10과 같다.
우리나라의 경우, 산업재해보상보험법 시행규칙 별표 1의 '업무상 질병 또는 업무상질병으로 인한 사망에 대한 업무상 재해인정기준' 중 소음성 난청의 측정 방법에 순음 청력검사기는 ISO 기준으로 보정된 계기를 사용하여야 한다고 규정하고 있으며, 국가표준기본법의 국가교정기관 지정제도 운영세칙 별표 1 '측정기의 교정대상과 주기' 중 음향 및 소음 분야에 청력계가 포함되어 있다. 세부적인 순음 청력검사기의 보정 점검 방법에 대해서는 산업안전공단의 순음청력검사지침(KOSHA CODE H-13-2006)에 제시되어 있어 청력정도관리에 적용하고 있다.
청력계에서 0 dB은 정상 청년 연령층의 최소가청역치(minimum hearing threshold)의 평균치로서 책정된 것인데, 이에 대한 기준이 각 나라마다 달랐으나 현재는 국제표준기구나 미국 표준협회에서 정한 기준값을 사용하고 있다(Table 9, 10). 0 dB의 크기를 정하는데는 두 가지가 있는데, 하나는 물리적 0 dB치로 0.0002 dyne/cm²에 해당하는 음압의 크기를 0 dB(SPL)로 정했고, 다른 하나는 임상적 0 dB값으로 잘 훈련된 사람이 겨우 들을 수 있는 정도의 음 크기로 0 dB(HL)값(청력영점, audiometric zero)을 정했다. 청력검사기의 0 dB값은 이 임상적 0 dB값이다. 이 표준화된 청력영점에 해당하는 주파수별 물리적 음압수준을 기준등가역치음압수준이라고 한다. 기도검사와 골도검사의 0 dBHL의 기준등가역치음압수준이 차이가 많이 나는 이유는, 기도 순음청력검사를 위해 외이도를 통해 들어온 소리는 중이에서 주파수별 약 20~40 dB의 증폭효과가 나타나는데 골도 순음청력검사의 골진동자를 통해 바로 와우에 전달되는 경우 이 중이에서 증폭되는 값을 기도 순음상의 0 dBHL에 해당하는 값에 더해 골도 순음의 0 dBHL 기준값으로 설정하였기 때문이다. 따라서 청각로상의 어디에 병변이 있다 하더라도 기도청력역치는 골도청력역치보다 같거나 크게 나오며, 이 차이는 외이와 중이 영역의 병변으로 인한 역치손실에 기인한다고 볼 수 있다. 또한 기도와 골도의 각 주파수별 기준등가역치음압수준의 차이 때문에 청력검사기의 청력역치(dBHL)로서의 최대측정강도가 다르다. 많이 사용되는 Beltone 100 Sereies의 경우, 청력 측정범위가 기도검사에서 125 Hz는 -10~80 dBHL, 250 Hz는 -10~100 dBHL, 500 Hz에서 6,000 Hz가 -10~110 dBHL, 8,000 Hz는 -10~100 dBHL이며, 골도검사에서 250 Hz는 -10~40 dBHL, 500에서 4,000 Hz까지는 -10~65 dBHL이다.

우리나라 청력검사기의 음향보정 상태
우리나라 특수건강진단기관의 청력검사기의 보정 여부에 대해 전혀 하지 않는 경우가 29.6%였고 보정하는 경우에도 70% 정도가 보정방법이 무엇인지 모르고 있었다. 보정을 하는 경우에 있어서는 지시소음기로 맞추어 보거나 대학병원의 이비인후과와 비교하는 경우가 10% 있었으며, 보정기계를 사용하거나 자가진단하는 경우가 22.2%로 대부분의 기관에서 보정방법이 매우 허술함을 보였다.²⁾ 즉, 음향보정을 통한 정확한 음압점검은 거의 이루어지지 않고 있다고 볼 수 있다.
또, 청력정도관리 방문평가를 통해 청력검사기의 음향보정 상태를 ANSI S3.6의 방법에 따라 청력검사기의 출력 음압을 측정하고, 기기의 출력 신호와 기준 음압과의 차이를 비교하여, 청력검사기의 정확성과 주기적인 음향보정 점검 여부에 따른 적정성을 파악한 결과 청력검사기의 음향보정은 아직도 체계적으로 이루어지지 못하고 있다. 전체적으로 청력 역치의 결정에 직결되는 좌·우 헤드폰의 출력 음압이 옥타브밴드 주파수별로 대략 10~20%의 청력검사기에서 허용편차의 범위를 벗어나고 있었으며, 좌·우 각각 25% 이상의 계기가 어느 한 주파수에서라도 허용편차 범위를 벗어나고 있었다. 허용편차의 범위는 주파수별로 3~5 dB인데, 일반적으로 순음 청력검사기의 청력역치 측정시 5 dB 단위로 측정하기 때문에 출력 음압의 음향보정 기준값과 차이가 이 범위를 벗어난다 함은 결과적으로 피검자의 참 역치와 5~10 dBHL의 역치 차이를 야기한다고 볼 수 있기 때문에 중요한 의미를 갖는다.
음향보정을 위한 참고치와 측정치 차이의 최대값은 옥타브밴드 주파수별로 20 dB 내외를 보이고 있어 청력역치 측정과 청력평가에서 심각한 왜곡을 야기할 수 있다. 물론 이와 같은 청력검사기는 예외적이며 모든 주파수에서 이와 같은 결과를 보이지 않으나, 10 dB 이상의 차이가 있어 정밀보정 및 교정을 요하는 기기도 좌·우측 각각 7.6%였다. 그러나 표준 출력 음압의 기준치와의 차이는 청력검사기 개별적으로 다양한 여러 차이를 보이지만 옥타브밴드 주파수별로 대략 평균 ±1(표준편차 3) 이내로 전체적으로 어느 한쪽으로 편향되지 않게 분포하고 있었다. 좌·우측 헤드폰 양측간의 출력 음압의 차이가 어느 한 주파수에서라도 5 dB 이상 차이값을 보이는 청력검사기도 9.0%로 순음 청력검사기의 음향보정에서의 문제가 심각함을 알 수 있다. 이는 좌·우측의 청력 역치 측정에서 일측 귀의 청력을 과대 또는 과소 평가함으로써 역치 비대칭의 문제를 야기할 수 있다.³⁴⁾
이와 같이 현재 특수건강진단기관에서 소음 특수건강진단에 사용되는 순음청력검사기의 청력역치 측정의 적정 여부는 물론이고 현실적으로 주기적인 보정 점검도 이루어지지 못하고 있으며, 또 현행법 제도하에서 청력검사기의 기술표준과 공인된 교정기관이 없기 때문에 형식적이라 할 수밖에 없다. 물론 일부에서 청력검사기를 구입한 제조업체로부터 음향보정의 점검과 그에 따른 교정이 이루어지고 있었고, 이를 주기적으로 수행한 기관의 청력검사기 음향보정의 적정성이 더 좋게 유지되고 있었다. 즉, 매년 1회 이상 청력검사기에 대해 음향보정 상태의 적정성을 점검한 기기가 그렇지 않은 기기와 비교할 때, 좌측 헤드폰 각각의 음향보정 차이는 옥타브밴드 주파수별로 125 Hz에서 1.20 dB, 2.67 dB, 250 Hz에서 1.25 dB, 2.52 dB, 500 Hz에서 0.97 dB, 2.13 dB, 1,000 Hz에서 0.94 dB, 2.23 dB, 2,000 Hz에서 1.12 dB, 2.35 dB, 4,000 Hz에서 1.28 dB, 2.26 dB로 나타나 음향보정을 주기적으로 점검한 기기에서 음향보정값과의 차이가 통계적으로 유의하게 더 작게 나타났다. 출력 음압이 허용편차 범위외 값을 갖는 청력검사기 또한 음향보정 상태의 적정성을 주기적으로 점검한 기기에서 통계적으로 유의하게 더 적었다.³⁴⁾
특수건강진단기관의 청력검사기의 음향보정 또한 지난 2000년부터 2008년 현재까지의 기간 동안 청력정도관리에 따라 초기 방문평가(2000~2003년)를 통한 실태와 이후의 2004~2006년 기간의 2차 및 2007년 이후의 3차 평가에서 유의하게 점차적으로 개선되고 있음을 확인할 수 있었다.¹⁷⁾

청력검사기 음향보정의 의의
청력검사에서 피검자에 대한 정확한 청력역치를 구하는데 검사실환경과 피검자요인을 제어한 상태라면 청력검사기의 음향보정의 정확성이 청력검사 결과의 타당도에 중요한 요인으로 작용하게 된다. 즉, 청력검사기 부적정한 음향보정 상태는 청력검사실의 검사실 배경소음, 검사자의 검사방법, 검사 시각 및 피검자 요인 등의 순음청력검사 결과에 영향을 미치는 요인을 잘 통제하였더라도 청력 역치 결정에 그대로 반영되어 난청의 진단, 평가와 보상 결정 및 이후의 추적관리를 크게 왜곡하게 된다.
음향보정 차이값이 실제 청력검사의 신뢰도 및 정확도 지표와 높은 상관성을 갖고 있으며, 또한 청력검사 결과 역치에 유의하게 영향을 미침을 실험을 통해 보고하고 있다.³⁵⁾ 즉, 청력검사기의 음향보정 점검 결과 허용편차 범위내에 있는 기기를 가지고 검사한 기관에서는 피검자의 청력역치가 높은 신뢰도와 타당도를 보였다. 청력검사에서 정확하게 피검자의 청력역치를 구하는데, 청력검사자, 청력검사실 환경, 청력검사기기, 피검자 요인 중 청력검사실 환경과 피검자 요인을 제어한 상태에서 청력검사기의 음향보정의 정확성이 청력검사자 요인보다 청력검사 결과의 타당도에 더 중요한 요인으로 작용한다. 따라서 특수건강진단기관이 순음청력검사시에 사용하는 청력검사기의 음향보정의 적합성은 가장 우선적으로 확보되어야 하는 문제라고 볼 수 있다.
따라서 소음 특수건강진단에서의 순음청력검사만이 아니라, 근로자 일반건강진단 및 종합건강진단 등에서도 청력검사의 타당도를 확보하기 위해 보유한 청력검사기의 일일보정과 주기적인 음향보정 점검을 수행하여야 한다. 여러 대의 청력검사기를 보유한 경우에는 생물학적 보정방법을 이용한 상호 비교를 통해 그 차이를 쉽게 알 수 있다. 특히 노후화한 기기나 헤드폰을 사용하는 경우에는 이와 같은 방법으로 쉽게 문제점을 찾아낼 수 있다. 그리고 그에 따른 출력 음압 차이를 즉각적으로 교정하거나 또는 기기와 헤드폰를 교체하여야 한다. 물론 청력검사기의 정확한 음향보정을 위해서는 현재의 청력정도관리와 한국산업안전공단의 순음청력검사지침만이 아닌 실제적인 우리나라의 청력검사기 기술표준과 청력검사기의 공인된 교정기관의 설립이 요구된다.

요 약

청력검사는 일반적으로 난청자에 대한 임상 진단학적 목적과 일반인구집단 또는 소음노출 근로자에 대한 일반/특수건강진단의 난청 또는 소음성 난청의 조기진단의 목적으로 시행하고 있다. 산업장 소음 노출 근로자의 청력에 미치는 영향은 주로 순음청력검사를 통해 개인의 청력, 즉 역치변화를 감지한다. 순음청력검사는 소음성 난청의 발생 위험을 감소시킬 수 있는 효과적인 선별검사 방법으로 난청의 진단, 사후관리, 장해보상 및 배상의 중요한 기준이 되며, 사업장에서는 근로자의 청력보존프로그램의 성공 여부를 평가할 수 있는 지표가 된다.
소음 노출 근로자에 대한 특수건강진단에서의 청력검사 진단방법, 진단기준·평가의 표준화와 질 향상을 통하여 청력검사의 신뢰도와 타당도를 높이고 소음성 난청의 올바른 평가와 질병 발생을 예방하고자 한국산업안전보건공단 산업안전보건연구원은 1996년부터 청력정도관리 프로그램을 도입하였다.
이를 위해 매년 청력검사자와 판정의사 교육, 소음 특수건강진단 자료에 대한 평가와 기관 방문을 통한 청력검사실의 배경소음과 청력검사기의 음향보정 점검과 평가를 실시하고 있다.
청력검사기의 부적정한 음향보정 상태는 순음청력검사시에 그 차이만큼 역치 측정 결과에 곧바로 영향을 미치기 때문에 청력역치 결정의 정확성에 중요한 요인이므로 청력검사기의 보정(기능보정, 음향보정 및 정밀보정)은 정기적으로 요구된다고 볼 수 있다. 청력검사실의 배경소음 수준 또한 정확한 청력역치를 측정하기 위한 기본 요소이다. 배경소음 수준에 따라 피검자의 청력 또한 변화(역치 상승 효과)를 수반하기 때문이다.
지난 2000년부터 2008년 현재까지의 기간 동안 청력정도관리에 따른 청력검사실의 배경소음과 청력검사기의 음향보정에 있어서 유의하게 점차적으로 개선이 이루어졌음을 확인할 수 있었다. 그리고 더불어 청력검사자의 교육(실습 포함)을 통한 적정한 청력검사 수행, 특히 차폐 청력검사는 과거에 비해 높은 적합률을 보였으며, 과거 판정 시시비비가 다발한 청력검사 결과 평가에 있어서도 높은 적합율을 보였다. 이는 그 동안의 청력검사자와 판정의사에 대한 교육, 자료평가 및 방문평가를 통한 개선 유도(피드백 시스템)로 이루어졌음을 연도별 변화를 통해 확인되었다.
특수건강진단기관에 대한 청력정도관리는 산업보건 분야의 의학적 검사 분야 중 국내 최초의 전국적인 정도관리 프로그램으로 1) 청력정도관리 구성 내용과 방법의 적용, 2) 관련 지침의 제정과 적용, 3) 청력검사 목적(선별/정밀)에 따른 검사실 최대허용배경소음의 기준 설정과 적용, 4) 청력검사기의 음향보정 기준의 적용과 제도화를 통해 청력검사와 평가의 신뢰도와 타당도를 높이는데 많은 기여를 하였다.
앞으로 청각사의 국가 자격관리, 청력검사(방법)의 국가 표준화, 청력검사실의 배경소음과 청력검사기 음향보정의 기준 설정과 주기적인 관리, 검사기관 및 검사자에 대한 질관리로의 변화에 정부, 관련 공공기관 및 전문기관이 힘을 쏟아야 할 것이다.

REFERENCES

Kim KS, Kim Y, Choi JK, Park JS, Moon YH. Evaluation of puretone threshold using periodic health examination data on noise-exposed workers in Korea. Korean J Prev Med 1999;32:30-9.
Kim HW, Chung CK, Kim HA, Roh YM, Chang SS. Current medical examination practices for the determination of occupational noise induced hearing losses. Kor J Occup Environ Med 1994;6: 276-88.
Kim KS, Kim S, Cho YS, Jung HK. Appropriateness of the method and evaluation in pure-tone audiometry in the special periodic health examination of noise-exposed workers. Korean J Occup Environ Med 2001;13:262-73.
Kim KS. Development of korean audiometric quality control program for the special health examination. Audiology 2007;3:9-16.
Council for Accreditation in Occupational Hearing Conservation (CAOHC). Course leading to certification and recertification as an occupational hearing conservationist (OHC): Scope of practice, objectives and limitations, requirements and curriculum outline. http:/ /www.caohc.org/ohc/ohccurriculumrevised.php.
Staloff RT, Staloff J. Occupational hearing loss. 2nd ed. New York: Marcel Dekker Inc.;1993. p.73-92.
British society of audiology (BSA). British society of audiology education committee guidelines on the training of industrial audiometricians. http://www.thebsa.org.uk/docs/industrialaudiometricianstrainingguidelines2008.doc.
Kim KS. Audiometric quality control program. In: Kim KS, Lee MY, Koh KS, editors. A white book on quality control program for special health examination. Occupational Safety & Health Research Institute;2008. p.71-130.
Morrill JC. Hearing measurement. In: Berger EH, Ward WD, Morrill JC, Royster LH, editor. Noise and hearing conservation manual. 4^th ed. Am Ind Hyg Assoc;1986. p.233-92.
American National Standards Institute. Maximum permissible ambient noise levels for audiometric test rooms. ANSI S3.1-1999, New York: American National Standards Institute;1999.
OSHA. OSHA Regulations (Standards-29 CFR): Occupatioanal noise exposure.-1910.95. Appendix D-Audiometric test rooms. OSHA, 1996.
National Institute for Occupational Safety and Health. Criteria for a recommended standard: Occupational noise exposure: Revised criteria. DHHS (NIOSH). Dept. Health and Human Services, Public Health Service, Cincinnati, OH.;1998.
Frank T. ANSI update: maximum permissible ambient noise levels for audiometric test rooms. Am J Audiol 2000;9:3-8.
Kim KS, HR Kim, J Roh. Ambient noise levels in industrial audiometric testing areas: compliance with industry standards. J Korean Soc Occup Environ Hyg 2004;14:311-8.
Kim KS, Choi YH, Won YL, Kang SK. Ambient noise levels in the audiometric test rooms used for special periodic health examination. Korean J Occup Environ Med 2004;16:316-28.
Frank T, Williams DL. Ambient noise levels in test rooms used for clinical audiometry. Ear Hear 1993;14:414-22.
Kim KS, Won YL, Kim S, Lee HE. Improvement in the ambient noise level in the audiometric test rooms and the acoustic calibration of clinical audiometers by audiologic quality assurance program. Korean J Audiol 2009;13:17-23.
Frank T, Williams DL. Ambient noise levels in industrial audiometric test rooms. Am Ind Hyg Assoc J 1994;55:433-7.
Lankford JE, Hopkins CM. Ambient noise levels in nursing homes: implications for audiometric assessment. Am J Audiol 2000;9:30-5.
Wong TW, Yu TS, Chen WQ, Chiu YL, Wong CN, Wong AHS. Agreement between hearing thresholds measured in non-soundproof work environments and a soundproof booth. Occup Environ Med 2003;60:667-71.
Kim KS, Cho YS, Kang SK. Effects of ambient noise characterisitics and levels on measuring hearing level. Korean J Audiol 2000;4: 109-16.
Kenyon EL, Leidenheim SE, Zwillenberg S. Speech discrimination in the sensorineural hearing loss patient: how is it affected by background noise? Mil Med 1998;163:647-50.
Jacobson JT, Jacobson CA. The effects of noise in transient EOAE newborn hearing screening. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1994;29: 235-48.
Lee J, Kim J. The maximum permissible ambient noise and frequency-specific averaging time on the measurement of distortion product otoacoustic emissions. Audiology 1999;38:19-23.
Rhoades K, McPherson B, Smyth V, Kei J, Baglioni A. Effects of background noise on click-evoked otoacoustic emissions. Ear Hear 1998;19:450-62.
Won J, Bang MK, Song JH, Jeong SA, Song JS, Roh J. Effects of transient threshold shift and ambient noise on sensitivity and specificity of first screening of special health examination for noise. Korean J Occup Environ Med 2000;12:269-76.
Bienvenue GR, Michael PL. Noise attenuation characteristics of the MX-41/AR and the telephonics circumaural audiometric headsets. J Am Audiol Soc 1978;4:1-5.
Wright DC, Frank T. Attenuation values for a supra-aural earphone for children and insert earphone for children and adults. Ear Hear 1992;13:454-9.
Haughton P. Audiometric Test Rooms. In: Acoustics for Audiologists. New York: Academic Press;2002. p.333-51.
Frank T, Greer AC, Magistro DM. Hearing thresholds, threshold repeatability, and attenuation values for passive noise-reducing earphone enclosures. Am Ind Hyg Assoc J 1997;58:772-8.
Occupational Safety and Health Administration. OSHA Regulations (Standards-29 CFR): Occupatioanal noise exposure.-1910.95. Appendix E-Acoustic calibration of audiometers. OSHA, 1996.
American National Standards Institute. Specification for audiometers. ANSI S3.6-1996, New York: American National Standards Institute;1996.
International Organization for Standardization. Acoustics-reference zero for the calibration of audiometric equipment-part 1: Reference equivalent threshold sound pressure levels for pure tones and supraaural earphones (ISO, 389-1, 1994). Geneva: International Organization for Standardization;1994.
Kim KS, Won YL, Chung SY, Kang SK. Acoustic calibration of clinical audiometers used for special periodic health examination. Korean J Occup Environ Med 2004;16:381-90.
Kim KS, Kim S, Kim J, Lee JH, Jung HK. Factors affecting reliability and validity of audiometric thresholds. Korean J Audiol 2000; 4:154-62.