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Auditory and vestibular disorders
Korean Journal of Audiology 2010;14(1):37-39.
Facial Paralysis due to Unusually Dislocated Handle of Malleus after Head Trauma
Ah Young Kim1, Yong Ho Park2,3
1Department of Otolaryngology-Head Neck Surgery, Eulji University College of Medicine, Daejeon
2Department of Otolaryngology-Head Neck Surgery
3Research Institute for Medical Sciences, College of Medicine, Chungnam Nat
두부외상 후 비통상적으로 전위된 추골병에 의한 안면마비
김아영1, 박용호2,3
1을지의과대학교 이비인후과학교실
2충남대학교 의과대학 이비인후과학교실
3의학연구소
Abstract

Ossicular injuries after head trauma usually involve incudostapedial joint. Separation or dislocation of the incus is considered to be the most common form of traumatic ossicular injury. However, the separation of incudomalleolar joint and rotation of the handle of malleus without malleolar fracture seems to be a rare type of ossicular injury. We report a case of facial palsy due to unusually dislocated handle of malleus after head trauma with reviews of the related literatures. 

Keywords: Facial paralysis;Temporal bone fracture;Ossicle.

Address for correspondence : Yong Ho Park, MD, PhD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Research Institute for Medical Sciences, College of Medicine, Chungnam National University, 33 Munhwa-ro, Jung-gu, Daejeon 301-721, Korea
Tel:+82-42-280-7697, Fax:+82-42-253-4059, E-mail:parkyh@cnu.ac.kr


서     론

두부 외상 후 발생할 수 있는 이소골 손상의 경우 대부분 침골등골관절의 분리나 침골의 탈구가 가장 많이 관찰된다고 보고되고 있다.1,2) 추골 손상의 경우 다른 이소골의 손상 없이 단독으로 존재하는 경우는 드물며, 손상되는 경우 추골병의 골절이나 드물게 추골 경부의 골절이 발생할 수 있다. 
측두골 골절과 동반된 외상성 안면신경마비의 경우 안면신경관의 골절이나 견인, 진탕 등의 충격, 골편에 의한 압박 등에 의한 손상에 의해 안면마비가 발생하는 것으로 알려져 있다.3,4,5) 그러나 본 증례처럼 침추골관절의 분리로 추골병이 상고실내로 완전 탈구되어 회전하는 경우는 극히 드물며 탈구된 추골병에 의해 안면신경이 직접 압박되어 안면마비가 발생한 경우는 보고된 바 없다. 
저자들은 두부 외상 후 비통상적으로 탈구된 추골병에 의해 안면신경이 압박되어 발생한 외상성 안면마비를 치험하여 보고하고자 한다.

증     례

45세 여자 환자가 교통사고로 인한 안면부 열상과 의식저하를 주소로 응급실로 내원하였다. 기저두개골절, 기뇌, 안와외향골절, 하악골 골절 등 다발성 안면골절과 흉골 골절, 혈흉 등으로 응급처치 후 동반된 혈성이루로 이비인후과에 진료 의뢰되었다. 이경검사에서 혈성이루와 좌측 후상부 외이도의 골절선이 관찰되었으며 혈성 이루의 halo sign은 없었다. 그러나 의식저하와 심한 안면부 부종으로 청력저하나 안면신경마비 여부를 관찰하기는 어려웠다. 
환자는 응급으로 신경외과, 흉부외과 및 성형외과적 수술을 시행 받고 의식 상태와 전신 상태가 호전되면서 안면 부종이 감소하였으며 지속적인 좌측 청력저하를 호소하였고 House-Brackmann grade V 정도의 안면마비가 관찰되었다. 이경검사에서 좌측 혈고실이 관찰되었으며 추골병이 관찰되지 않았다. 순음청력검사를 시행한 결과 골도 청력이 15 dB, 기도 청력이 65 dB로 전음성 난청의 소견을 보였다. 측두골 전산화단층촬영에서 좌측 측두골 종골절로 추침골관절의 분리, 침등골관절의 분리와 함께 추골병의 고실내 전위가 관찰되었으며 전위된 추골병은 안면신경의 고실분지 근위부를 직접 압박하고 있었다(Fig. 1). 수상 후 3주째 환자는 안면신경 감압술 및 이소골 성형술을 계획하고 전신마취하에 수술을 시행하였다.
수술 소견상 외이도의 전벽과 후상부에 골절선이 관찰되었으며 고막의 결손은 없었다. 경유양동 접근술을 통하여 폐쇄형 유양돌기 절제술을 시행한 후 안면신경관을 노출시켰다. 외이도의 골절선은 안면신경의 고실부까지 연결되어 있었으며, 추침골관절 및 침등골관절의 탈구가 관찰되었고 탈구된 추골병이 슬신경절 방향으로 전위되어 안면신경 고실분지의 근위부를 직접 압박하고 있었다(Fig. 2). 신경을 압박하고 있던 추골을 조심스럽게 제거한 뒤 관찰된 안면신경은 슬신경절과 고실분절의 인접부에서 신경 외막의 손상과 함께 미세하게 일부 절단된 부위가 관찰되었다. 동시에 슬신경절부터 유돌분절까지 안면신경감압술을 시행하였다. 수술중 얻어진 침골을 이용하여 이소골 성형술을 계획하였으나 조작과정에서 훼손되어 3.5 mm PORP를 이용하여 이소골성형술을 시행하였으며 고막과 PORP 사이에 이개연골을 연골막과 함께 보강하고 수술을 마쳤다. 
환자는 수술 후 약 3개월 후 현재까지 안면마비는 House-Brackmann grade II
~III 정도로 회복되었으며 청력은 약 30 dB 정도로 약 15개월째 경과 관찰 중이다. 

고     찰

안면마비의 경우 편측성 안면마비로 내원하는 환자 중 가장 많은 질환은 Bell 마비이지만 이외에도 특히 두부 외상 후 발생하는 안면마비가 교통사고 등이 증가함에 따라 중요시되고 있다. 
두부 외상 후 발생한 안면마비는 중한 두개내 손상을 동반하는 경우가 많고 의식저하를 동반하는 경우가 있어 종종 안면마비의 진단과 치료가 늦어짐으로 인해 예후에 영향을 미치기도 하므로 외상성 안면마비를 고려하여 외상 환자를 진료해야 함이 강조되고 있다. 
두부 외상 후 발생한 측두골 골절 환자 중 약 7
~10%에서 안면마비가 발생하며, 횡골절 환자의 50% 정도에서 주로 즉시성 안면신경마비가 발생하고 종골절을 가진 환자의 20% 정도에서는 대부분 지연성 안면신경마비가 발생한다고 한다. 측두골 골절과 동반된 안면마비의 경우 횡골절의 경우는 미로분절이, 종골절의 경우는 슬신경절 주위의 손상이 가장 많은 것으로 알려져 있는데, 이는 종종 슬신경절 부위는 고실분절과 같이 골결손이 있는 경우가 있고 경막에만 쌓여 있어 외부충격에 약하고 대천추체 신경이 당겨지면서 장력에 의해 손상을 받기 때문으로 생각되고 있다.4,5) 
주로 두부 외상에 의한 이소골 손상은 이소골 골절보다 탈구가 보통 더 많이 발생한다. 외상으로 인한 이소골 탈구의 5가지 유형은 침등골관절 분리, 추침골관절 분리, 침골 탈구, 추침골복합체의 탈구, 등골의 탈구 등이다. 그 중 침골의 탈구나 침등골관절의 탈구가 가장 많은 것으로 보고되고 있다.1,2,4) 그러나 본 증례의 경우처럼 탈구된 추골병이 슬신경절 방향으로 전위되어 신경을 직접 압박함으로서 발생한 안면마비는 보고된 바 없다. 
침골이 외상에 영향을 많이 받는 이유는 다른 이소골과 달리 중이내의 근육과 부착이 없으며 주위 연부조직과의 결합이 미미하기 때문이다. 또한 추골의 고막 장근과 등골의 등골근이 외상에 의한 반응으로 강축성 수축을 하여 두 이소골 사이의 침골의 탈구가 발생하기 쉽기 때문이다. 반면 추골은 외상에 손상되더라도 탈구보다는 추골병이나 추골 경부가 골절되는 경우가 더 많으며 대부분 다른 이소골 손상과 동반되고 추침골관절의 탈구가 단독으로 존재하는 경우는 드물다. 
문헌에 따르면 추골 경부의 골절 없이 추침골관절이 손상되는 경우는 드물며 드물게 중이강 내의 골절선이 관절 부위를 통과하면서 발생할 수 있다고 하였으나1) 중이 근육과 인대들로 중이강에 강하게 부착되어있는 추골이 골절 없이 탈구되어 회전되어 있는 경우를 보고한 문헌은 거의 없다. 
본 증례의 경우 교통사고 후 발생한 두부 외상으로 측두골 종골절이 발생하였으며 이 골절선이 추침골관절을 지나면서 그 사이가 벌어지면서 분리된 추골이 외상의 방향과 주위 인대들의 손상, 고막긴장근의 작용이 복합되어 추골병이 슬신경절을 향하여 회전 전위된 것으로 생각된다. 
외상 후 안면신경감압술의 시기에 대해서는 논란이 많이 있다. 일부 저자들은 골절선을 발견할 수 없을 때에는 6개월 정도는 자발적인 회복을 관찰한 후에 수술을 시행하는 것이 좋다고 하였으나6) 신경전도검사 등을 고려하여 급성으로 완전 마비가 발생하거나 3
~5일 이내 전기반응을 소실한 경우, 전산화단층촬영에서 안면신경관의 직접적인 손상이 관찰된 경우, 또는 골편이 신경을 직접 압박하고 있는 소견을 보일때에는 조기에 감압술을 고려하는 것이 일반적이다.7) 본 증례의 경우 다발성 손상 환자로 환자의 전신상태가 좋지 않아 수상 후 약 3주째 안면신경감압술을 시행하였다. 수술의 시기가 환자의 안면마비 회복 정도에 영향을 미쳤을 것이라 생각되며 안면신경감압술 시행시 범위의 결정에도 이견이 있으나 손상된 부분의 근위부와 원위부를 포함하여 시행하는 것이 신경의 부종감소나 혈액순환에 유리할 것으로 생각된다.
저자들은 두부 외상 후 흔히 발생할 수 있는 측두골 골절환자에서 비통상적으로 전위된 추골병이 안면신경을 직접 압박하여 발생한 안면신경마비의 증례를 치험하였기에 보고하는 바이다.


REFERENCES

  1. Park KH, Chun YM, Lee DH, Shin SJ. Pattern of ossicular disruption after head trauma. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1998; 41:436-43.

  2. Hough JV, Stuart WD. Middle ear injuries in skull trauma. Laryngoscope 1968;78:899-937.

  3. McKennan KX, Chole RA. Facial paralysis in temporal bone trauma. Am J Otol 1992;13:167-72.

  4. Wysocki J. Cadaveric dissections based on observations of injuries to the temporal bone structures following head trauma. Skull base 2005;15:99-106; discussion 106-7.

  5. Eby TL, Pollak A, Fisch U. Histopathology of the facial nerve after longitudinal temporal bone fracture. Laryngoscope 1988;98:717-20.

  6. Darrouzet V, Duclos JY, Liguoro D, Truilhe Y, De Bonfils C, Bebear JP. Management of facial paralysis resulting from temporal bone fractures: Our experience in 115 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;125:77-84.

  7. May M, Shambaugh GE. Facial nerve paralysis. In: Paparella MM, editor. Otolaryngology. Philadelphia: W.B. Saunders company;1991. p.1124.

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