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Address for correspondence : Tae Hyun Yoon, MD, Department of Otolaryngology, Asan Medical Center, College of Medicine, University of Ulsan, 86 Asanbyeongwon-gil,
Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea
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서 론
두부 외상 환자의
4~30%에서 두개저에 골절이 발생하며, 이들 중
18~40%가 측두골 골절 환자이다. 이러한 측두골 골절은 대부분의 경우가 일측에 발생하나
9~20%에서는 양측의 측두골 골절이 발생한다.1) 측두골 골절은
10~20%를 차지하는 횡골절과
80~90%를 차지하는 종골절로 구분해 왔으나 최근에는 측두골 골절을 이낭의 침범 여부에 따라 이낭보존성(otic capsule sparing)과 이낭침범성(otic capsule violating) 골절로 분류하기도 하며 이낭보존성 골절에 비해 이낭침범성 골절에서 안면신경마비, 감각신경성 난청, 뇌척수액 이루와 같은 합병증이 더 흔히 발생한다.2)
두부 외상으로 인한 측두골 골절은 종종 청각과 전정 기능의 장애를 유발하며 이러한 환자들 중 양측에 고도의 난청이 발생한 경우 인공와우이식수술의 대상이 될 수 있다.3,4,5) 저자들은 교통사고로 인한 두부 외상으로 발생한 양측 측두골의 횡골절로 인해 심도난청(profound hearing loss)과 함께 양측성 전정 기능 저하가 발생한 환자의 치료로 인공와우이식수술과 전정재활훈련을 시행하고 만족할만한 결과를 경험하였기에 보고하는 바이다.
증 례
건강했던 26세 남자 환자로 내원 3개월 전 승용차 승객으로 고속도로에서 교통 사고를 당해 타원에서 입원 치료를 받은 후 퇴원하였다. 환자는 수상 직후 시행한 전산화단층촬영에서 양측 측두골 골절과 협골 골절을 포함한 두개골 골절, 뇌좌상 및 급성 외상성 뇌경막외출혈 병변이 확인되었다. 타원에 입원하여 급성 외상성 뇌경막외출혈에 대해서는 보존적 치료를 받았으며 협골 골절은 성형외과에서 수술적 교정을 시행하였다. 환자는 수상 후 청력이 완전히 소실된 상태로 본원에 내원하였으며 양측에 이명을 호소하였다. 또한, 앉았다 일어설 때마다 수초간 지속되는 비회전성의 어지럼을 호소하였고 어두운 곳에서는 보행장애가 있었으며 우안의 시야장애가 있어 안과에 진료 의뢰하여 시야 및 시력에 대한 평가 시행하였다. 안과검사에서 외상에 의한 시각신경병증으로 시신경 손상과 진행된 시야 결손이 확인되었고, 이에 대해서는 듀오트라브 점안액(Duotrav®, Alcon, Hunenberg, Switzerland)을 사용하여 신경병증의 진행을 예방하였다. 내원 당시 양측 고막 및 외이도는 정상이었고 안면신경마비는 없었다.
내원 당시 시행한 순음청력검사, 청성뇌간반응유발검사(auditory brainstem response: ABR), 청성지속반응검사(auditory steady state response) 및 귀걸이형(behind the ear: BTE) 보청기를 사용하여 소리에 대한 반응을 보는 검사 모두에서 양측에 반응이 없었다(Fig. 1). 온도안진검사에서 양측 모두 반응이 나타나지 않았고 동적자세검사에서는 지각조절검사의 조건 1, 2, 3, 4에서는 넘어지지 않았으나 조건 5, 6에서 넘어졌고 운동조절검사는 정상 소견을 보였다(Fig. 2).
수상 3개월 후 시행한 측두골 전산화단층촬영에서 양측의 이낭을 침범하는 횡골절이 관찰되었다. 우측 등골의 탈구 소견이 있었으며 골절선은 측두골 고실부를 지나 안면신경관의 미로분절, 내이도의 외측부, 전정기관, 정원창까지 연장되어 있었고 수상 직후 시행한 뇌 전산화단층촬영과 비교하여 양측 중이 및 유양동의 연조직 음영은 감소되어 있었다. 자기공명영상 촬영에서 좌측의 청신경 경로가 우측과 비교하여 약간 좁은 소견이 있었으나 이외에 와우 내에 골화 등의 이상 소견은 없었다(Fig. 3).
양측 측두골의 이낭을 침범한 횡골절과 이에 의한 양측 감각신경성 난청과 전정기능 이상으로 진단하고 수상 후 15주째에 좌측 인공와우(Nucleus Freedom implant with Contour Advance Electrode CI24RE, Cochlear limited, Sydney, Australia) 이식수술을 시행하였다. 수술시 특별한 이상 소견은 없었고 neural response telemetry(NRT)는 모든 전극에서 반응이 있음을 확인하였다. 수술 후 9주째 시행한 언어 평가(speech perceprion test)에서 open set에서 1음절어는 80%, 2음절어는 90%, 일상생활 문장은 97%의 이해도를 나타냈고 인공와우를 착용한 상태에서 순음청력역치는 모든 주파수대역에서 30 dB HL 이내였다(Fig. 4).
전정기능장애에 대한 치료로 SMART Equitest with Long Plate(NeuroCom, Oregon, USA)를 이용한 전정 재활 훈련을 4회에 걸쳐 시행하였다.
고 찰
측두골 손상에 의해 발생한 고도의 감각신경성 난청 환자에서 청각재활과 인공와우이식에 관한 이론이 아직 있지는 않으며, 이러한 환자들의 치료에 있어서 고려해야 할 것들이 있다. 양측 측두골 골절이 있는 경우, 수술 전에 고려해야 할 사항 중의 하나로 외상시 동반된 뇌손상에 의한 인지력장애에 대한 술 전 평가가 이루어져야 하며 골절로 인한 와우 신경절의 파괴 및 변성이 발생하여 잔존 청력의 개선 가능성이 낮아지는 것과 관련하여 적절한 수술 시행 시기에 대해서도 고려해야 한다. 본 증례에서는 수상 15주 후에 수술을 시행하였으며 인공와우이식 수술은 조기에 시행할수록 좋은 결과를 보인다고 하지만 보고자에 따라 측두골 골절 발생 2개월 후에 수술을 시행한 경우에서부터 1년 9개월 이후 수술을 시행한 경우까지 다양하다.4,5,6,7,8)
골절된 측두골은 시간이 지나면서 골신생이 나타나고 골절선 주위로 섬유화가 진행된다. 이러한 변화는 와우 기저부와 내이의 골화를 일으켜 와우 내강을 폐쇄시킬 수 있어 수술 중 인공와우 전극 삽입을 힘들게 할 수 있으나 본 증례에서는 인공와우 전극 삽입에 어려움은 없었다.3)
수술 전 시행한 자기공명영상에서 좌측의 청신경 경로가 우측에 비해 좁아서 인공와우이식 수술을 우측에 하는 것이 더 유리할 수도 있을 것으로 보였으나, 수상 이전에는 양측의 청력이 모두 정상이었으며 우측 측두골 주변으로는 타원 입원시에 성형외과에서 협골 골절 교정을 위해 사용한 miniplate로 인하여 인공와우이식기(implant)를 고정하기에 적절치 않아 좌측에 인공와우이식수술을 시행했다.
내이와 중추성 병변이 단독 혹은 복합되어 두부 외상 환자에서 전정기능의 이상을 일으킬 수 있다. 본 증례에서와 같이 측두골 골절에서 내이 골절이 동반된 경우는 내이 병변에 인한 어지럼증이 생기는 것은 당연하지만 중추성 변병에 의한 경우와 발작성체위변환성현훈이 동반된 경우를 감안해야 하며 시각 이상이 보행장애를 일으킬 수 있으므로 이에 대한 평가도 필요하다.9,10)
양측 측두골 골절은 흔하지는 않으나 일반적으로 측두골 골절이 교통사고, 낙상 등의 외상에 의해 사회활동이 많은 연령대에서 주로 많이 발생하며 심각한 감각신경성 난청과 전정 기능 이상을 일으킬 수 있다.11) 따라서 이에 대한 청각재활치료로 인공와우이식을 고려할 수 있으며 전정 재활 훈련을 통하여 일상생활로의 복귀를 앞당길 수 있다. 그러나 양측 측두골 골절 후 인공와우이식수술과 전정 재활 훈련에 대한 치료 계획이 아직 정립되어 있지 않아 환자 개개인의 상태를 감안하여 신중히 고려해야 하겠다.
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