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Address for correspondence : Yong-Soo Park, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Inchon St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, 665-8 Bupyeong 6-dong, Bupyeong-gu, Incheon 403-720, Korea
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서 론
이개의 연골막염은 손상받은 귀의 합병증으로 발생되며 심한 이개 변형을 남길 수 있다는 점에서 중요하다. 이개 연골막염의 원인은 외상 후 이개 혈종, 귀걸이나 귀에 침을 맞는 등 날카로운 물체에 의한 관통상, 화상 등의 이개 수상이 가장 흔하며1,2,3,4,5,6) 드물게는 악성 외이도염이 이개 연골막염 양상으로 나타나거나1) 유양동 수술 후7) 발생하였다는 보고도 있다. 이개 연골막염 초기의 경우 항생제와 간단한 배농만으로도 치료가 가능할 수 있으나, 진행된 연골막염의 경우 항생제에 잘 반응하지 않으며 치료 기간이 길고 이개에 심한 변형을 남길 수 있다.
저자들은 만성 중이염으로 개방형 유양동 삭개술과 이도 성형술을 시행한 63세 환자에서 발생한 난치성의 이개 연골막염을 경험하였기에 보고하는 바이다.
증 례
어려서부터 반복적인 후이개 골막하 농양을 경험하였던 63세 여자 환자가 반복적인 이루를 주소로 내원하였다. 과거력상 이과적인 수술을 받은 적은 없었다고 하였다. 이학적 검사상 함몰된 고막 이완부에 진주종이 관찰되었으며
측두골 컴퓨터단층촬영상 외이도 후벽이 파괴되어 유양동까지 공 모양의 공동을 형성하고 있었다(Fig. 1). 상고실의 진주종성 만성 중이염과 자가 유양동삭개술(auto-mastoidectomized state) 상태로 진단하고 개방형 유양동 삭개술 및 이도 성형술을 시행하였다.
수술 시 피부와 피하 조직이 과거의 반복적인 후이개 골막하 농양으로 인하여 섬유화되어 있었고 혈액 순환이 좋지 않은 상태였다. 상고실의 진주종을 제거하고 유양동의 잔여 봉소와 돌출된 유양동 피질골 및 안면신경능을 드릴로 제거하여 넓고 완만한 모양의 공동 개방 유양동을 형성하고 이갑개 연골을 일부 절제하여 이도성형술을 시행한 후 수술을 마쳤다. 환자는 수술 후 2일째에 특별한 합병증 없이 퇴원하였으며 7병일에 봉합사를 발사하였다.
환자는 수술 후 3주째 외래 정기 방문을 하였고 이때 이개강(cavum conchae)에 경한 부종과 통증이 있다고 하여 수술시 팩킹했던 Gelfoam 일부를 제거하고 항생제 이용액을 처방하고 호전되었다. 수술 5주째 이개강의 발적 및 통증이 재발하여 입원하여 절개 배농과 괴사조직 제거술을 시행하였다. 당시의 세균 배양 검사상 Coagulase negative staphylococcus가 동정되어 세균 감수성 결과에 따라 항생제를 처방하였고 염증이 차차 호전되어 퇴원하였다. 수술 7주째 이개강, 이갑개정(cymba concha) 및 대이륜(antihelix) 상반부로 발적 및 부종이 확장되었다. 염증 부위를 절개 배농하고 괴사 조직을 제거하였으며 입원하여 항생제를 포함한 용액으로 매일 세척하였다. 이때 시행한 균배양검사에서 세균은 동정되지 않았다. 증상은 지속적인 항생제 투여에도 불구하고 호전되지 않고 점차 주변으로 확산되며 진행하였다. 유양동 삭개술 시에 남겨진 이물이나 유양 봉소에 잔존한 염증이 있는지 확인하기 위하여 측두골 컴퓨터단층촬영을 시행하였으나 특이한 소견은 보이지 않았다(Fig. 2). 재발성 다발성 연골염 등 자가면역 질환을 확인하기 위해 시행한 면역학적 검사에서도 이상 소견은 없었다. 감염 내과 협진 하에 3세대 cephalosporin, aminoglycoside, quinolone계 항생제 등을 사용하여 보았으나 어떤 항생제에도 반응하지 않고 연골막염은 점차 진행하여 대이륜, 이륜, 대주(antitragus) 등에 심한 통증을 동반하는 발적 및 종창을 형성하여 이개 농양 형성이 의심되었다. 수술 10주째 다시 절개 배농과 괴사 조직 제거술을 시행하였고, 요도관을 이용하여 이개를 관통하는 배액관을 유치하고 항생제를 이용한 창상 세척을 시행하였다(Fig. 3).
증상은 잠시 호전되는 듯하다가 다시 악화되며 대이륜 하반부, 대주, 주간절흔(intertragic incisure) 등으로 확장되고 수술 15주째에는 외이도 연골부까지 진행되어 외이도 연골부 절제술을 시행하였다. 절제 후 수술 부위를 봉합하지 않고 항생제를 적신 거즈 팩킹을 시행하였으며 창상부위의 혈액순환 상태를 개선시키기 위하여 동측의 성상신경절 차단술을 1주 3회 시행하였다. 이후 증상이 빠르게 호전되며 연골염이 소실되고 외이도 연골부의 피부층도 재생되어 수술 17주째 모든 치료를 마칠 수 있었다.
수술 6개월째 유양동 및 고막은 잘 치유된 상태였으며 외이도 입구가 약간 좁아졌지만 이개는 대이륜과 이갑개정에 발생한 경도의 반흔성 위축 외에 심한 기형 없이 치유되었다(Fig. 4).
고 찰
이개는 평면적인 구조가 아니라 3차원적으로 공중에 돌출된 구조이며 그 모양이 복잡하다. 또한 이러한 모양을 가능하게 하는 골격은 연골로 유지되는데 연골은 혈액순환이 원활하지 않은 조직이어서 전신적으로 투여한 항생제가 연골 부위에서 치료 농도에 도달하기가 어렵다. 연골막염이 진행하여 연골 괴사, 연골 농양이 발생하게 되면 괴사된 연골, 때로는 연골 위의 피부까지 일부 절제해야 치료가 가능한데 연골의 소실은 완치 후 이개의 모양에 심한 기형을 초래하게 된다. 이와 같은 이개 연골의 특성 때문에 이개 연골막염은 치료하기 힘든 질환 중의 하나로 생각되어지고 있다.
이개 연골막염의 가장 흔한 원인은 둔상에 의해 발생한 이개 혈종에 2차 세균감염이 발생하는 것이다. 그 외에 귀를 뚫거나 귀에 침을 맞는 등의 관통상, 감염, 수술, 악성 외이도염, 화상 등이 흔한 원인이며 그 외 악성 외이도염, 백혈병성 침윤, 알러지, 곤충 자상 등도 원인으로 보고되고 있다.1) 이개는 안면부의 재건술에 피부 및 연골 공여부로 자주 이용되는데 조직 공여를 위해 이개 피부 및 연골을 절제한 후 연골막염이 발생하는 경우는 5.6%로 보고된 바 있다.8) 이과적 수술에 의한 이개 연골막염은 Pubmed를 통한 문헌 검색 시
1960~1970년대에 보고되었으며 이들은 이내절개법으로 이개 연골에 직접 손상을 준 후나 유양동 삭개술 후 발생한 경우였다.7,9,10,11) 그 후 이과 수술과 관련된 연골막염은 보고되어 오지 않다가 최근 중국 문헌에서 이내접근법에 의한 수술 후 발생한 이개 연골막염이 보고된 바 있다.12) 그러나 이개후 접근법으로 수술한 후, 또는 이도성형술과 연관되어 이개 연골막염이 발생하였던 증례는 국내외적으로 보고된 바 없으며 국내에서는 이과 수술 후 발생한 이개연골막염에 대한 증례가 보고된 바가 없다. 본 증례는 개방형 유양동 삭개술 및 이도성형술을 시행하였던 경우로서 이도성형술 시행시 손상 받은 이개 연골에 세균 감염이 일어나서 이개 연골막염을 유발한 것으로 생각된다.
이개 연골막염의 가장 흔한 원인균은 Pseudomonas aeruginosa이고 그 외
Proteus, Staphylococcus aureus, E. Coli 등도1,13) 원인균으로 보고되고 있다. 본 증례에서는 처음에 실시했던 세균 배양검사에서만
Coagulase negative staphylococcus가 동정되었고 그 후에는 세균이 동정되지 않았는데 그 이유는 지속적으로 정맥내 항생제 치료를 하고 있었기 때문에 균 배양검사에서는 세균 동정이 되지 않았던 것으로 생각된다.
이개 연골막염의 치료는 균배양 및 항생제 감수성 결과에 따른 적절한 항생제를 혈관내 주사하고 증상의 경중에 따라 수술적 치료를 추가하게 된다. 수술적 치료는 여러 방법이 있는데 단순 절개 배농, 튜브 배액 및 세척법, 광범위한 절제술 등이 있다. 튜브 배액 및 세척법은 감염된 연골을 관통하여 앞뒤로 폴리에틸렌 튜브(polyethylene tube)를 위치시키고 항생제 용액으로 매일 세척하는 방법으로서 항생제를 치료 부위에서 고농도로 유지할 수 있고 연골 골격을 보존하면서 치료하므로 치료 경과가 빠르고 완치 후 연골 골격이 보존되어 미용적 결과가 우수하므로 최근에 가장 많이 사용되는 방법이다.9,10,14) 광범위 절제술은 괴사된 연골, 병든 연골막을 피부와 함께 광범위하게 절제하는 방법으로서7) 의심스러운 부위를 모두 제거함으로써 치료율을 높일 수 있지만 완치 후 보기 흉한 이개 기형을 초래할 수 있어서14) 최후의 방법으로 사용하는 것이 좋다. 본 증례에서는 초기에는 절개 배농하고 괴사된 연골막과 연골만을 제한적으로 절제했으나 병이 진행되면서 튜브 배액 및 세척술, 마지막으로는 침범된 연골, 연골막과 피부를 함께 절제하고 개방한 상태로 소독을 시행한 후 증세가 호전되었다. 본 증례에서는 치료에 약 17주의 장기간이 소요되었는데 이는 환자의 피부 및 연부조직 상태가 어릴 적부터 반복적으로 골막하 농양을 앓아와서 반흔과 섬유화가 있던 상태로서 혈액 순환이 좋지 않았던 점이 한 요인이었던 것으로 생각된다. 초기에 좀 더 적극적이고 광범위한 연골 절제를 시행했다면 치료 시간을 단축시킬 수 있었을 것으로 생각되지만 그럴 경우 이개에 컬리플라워 기형과 같은 흉한 변형이 남을 수 있다는 것도 고려해야 할 것으로 생각된다.
본 증례에서는 여러 차례에 걸쳐 괴사된 연골을 절제하였고 치료 기간이 길어서 완치 후 심각한 이개 기형이 남을 것으로 예상하였으나 비교적 연골 골격이 잘 유지되었다. 이는 처치 시에 괴사된 연골만을 제한적으로 절제하였고 대부분의 치료 기간 동안 튜브배액술로 치료하였고 마지막 단계에 시행한 광범위 절제술은 이개의 골격과는 무관한 외이도 입구에서 시행하였기 때문에 이개 골격이 보존될 수 있었던 것으로 생각된다.
수술 이외의 치료법으로는 항생제 이온삼투요법,15) 저선량 방사선 조사(low does X-ray irradiation)16) 등이 제시되었으나 널리 사용되고 있지는 않다. 본 증례에서는 치료의 마지막 단계에서 성상신경차단술을 병행하였는데 이 시술은 교감신경계를 차단함으로써 두경부의 혈액순환을 촉진시키므로 이를 이용하여 두통, 안면마비 등의 다양한 두경부 허혈성 질환의 치료에 사용되어 오고 있다. Sasano 등은17) 동측의 성상신경차단술이 동측 이개 피부의 혈류량을 증가시켰다고 보고하였는데 저자들은 유양동절제술 및 이도성형술을 실시할 당시 피부 및 연조직의 혈액 순환 상태가 불량하였던 것이 질병의 만성 경과와 관련이 있을 것으로 생각하고 이를 개선시키기 위해 성상신경차단술을 치료에 병행하였으며 혈류량의 변화를 직접 측정하지 않아서 객관적으로 증명할 수는 없으나 치유 과정에 큰 도움을 준 것으로 생각한다.
본 증례는 이도성형술 후 난치성 이개연골막염이 발생했던 첫 증례로서 무균 환경에서 수술을 시행하였더라도 이개 연골이 절제되고 그 외연이 연부조직과 피부층으로 충분히 덮히지 않을 경우 본 증례와 같은 난치성 이개 연골막염이 발생할 수 있다는 것을 알림으로서 향후 이와 같은 이개 연골막염의 발생을 예방하고자 보고하는 바이다. 본 증례와 같은 이개 연골막염의 발생을 예방하려면 이갑개 연골 부분 절제 후 남은 연골 외연을 노출되지 않도록 주위 연부 조직을 이용하여 잘 봉합하는 것이 도움될 것으로 생각하며 이개 연골막염이 발생한 경우에는 초기에 적극적이고 광범위한 수술적 처치를 시행하는 것이 치료 시간을 단축시킬 수 있을 것으로 생각한다.
REFERENCES
-
Prasad HK, Sreedharan S, Prasad HS, Meyyappan MH, Harsha KS. Perichondritis of the auricle and its management. J Laryngol Otol 2007;121:530-4.
-
Baers HA. Otologic aspects of ear burns. Am J Otol 1981;2:235-42.
-
Sandhu A, Gross M, Wylie J, Van Caeseele P, Plourde P. Pseudomonas aeruginosa necrotizing chondritis complicating high helical ear piercing case report: clinical and public health perspectives. Can J Public Health 2007;98:74-7.
-
Davis O, Powell W. Auricular perichondritis secondary to acupuncture. Arch Otolaryngol 1985;111:770-1.
-
Gilbert JG. Auricular complication of acupuncture. N Z Med J 1987; 100:141-2.
-
Warwick-Brown NP, Richards AE. Perichondritis of the ear following acupuncture. J Laryngol Otol 1986;100:1177-9.
-
Stroud MH. A simple treatment for suppurative perichondritis. Laryngoscope 1963;73:556-63.
-
Kaplan AL, Cook JL.
The incidences of chondritis and perichondritis associated with the surgical manipulation of auricular cartilage. Dermatol Surg 2004;30:58-62.
-
Stevenson EW. Bacillus pyocyaneus perichondritis of the ear. An effective method of treatment. Laryngoscope 1964;74:255-9.
-
Wanamaker HH. Suppurative perichondritis of the auricle. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1972;76:1289-91.
-
Lele DN. Ultraviolet in Hematoma and Perichondritis of Auricle. Arch Otolaryngol 1964;79:33-7.
-
Tseng CC, Shiao AS.
Postoperative auricular perichondritis after an endaural approach tympanoplasty. J Chin Med Assoc 2006;69:423-7.
-
Martin R, Yonkers AJ, Yarington CT Jr. Perichondritis of the ear. Laryngoscope 1976;86:664-73.
-
Bassiouny A. Perichondritis of the auricle. Laryngoscope 1981;91: 422-31.
-
Macaluso RA, Kennedy TL. Antibiotic iontophoresis in the treatment of burn perichondritis of the rabbit ear. Otolaryngol Head Neck Surg 1989;100:568-72.
-
Govrin-Yehudain J, Moscona AR, Hirshowitz B. Treatment of acute suppurative perichondritis of the external ear by low dose X-ray irradiation. Burns Incl Therm Inj 1983;10:140-4.
-
Sasano H, Hayano J, Tsuda T, Katsuya H. Effects of sympathetic nerve blockades on low-frequency oscillations of human earlobe skin blood flow. J Auton Nerv Syst 1999;77:60-7.
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