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Address for correspondence : Sang-Yoo Park, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head & Neck Surgery, Yonsei University Wonju College of Medicine, 162 Ilsan-dong, Wonju 220-701, Korea
Tel : +82-33-741-0643, Fax : +82-33-732-8287, E-mail : sangyoo3@yonsei.ac.kr
서
론
돌발성 난청은 원인불명으로 발생하는 감각신경성 난청으로 연속된 세 주파수 이상에서 30 dB 이상의 청력감소가 3일 내에 발생할 때 진단하며 조기에 적절한 치료를 받지 못하는 경우 영구적인 청력장애가 있어날 수 있는 응급질환이다. 돌발성 난청의 병인에 대해서는 현재까지 확실하게 밝혀져 있지 않으나 내이의 혈액순환 장애, 내이막의 누공, 내이수종, 그리고 바이러스 감염설 등의 학설이 있다.1) 돌발성 난청은 지금까지 보고된 바로는 연간 10만 명당 5명에서 20명까지 발생하는 것으로 알려져 있으며 북미, 유럽 및 동아시아에서 연간 약 7,500명이 발병하는 것으로 보고되었다.2)
돌발성 난청을 호소하는 환자가 내원시 객관적인 진단을 위하여 혈액검사를 통한 바이러스 감염여부, 보체 활성화 정도, 자가면역항체 존재 유무, 적혈구 침강속도(ESR) 등을 확인하기도 하며 최근에는 컴퓨터단층촬영이나 자기공명영상진단을 선택적으로 해오고 있지만, 자가면역질환이나 청신경종양과 같은 특수한 경우를 제외하면 임상적인 의의를 가지는 의미있는 실험실 또는 영상진단소견을 보는 경우는 흔치 않다. 하지만 자기공명영상은 청각 및 전정기능 이상을 보는 환자에서 청신경 종양을 배제하는 데 가장 좋은 검사방법이다.3) 또한 내이도 및 소뇌 교각을 분석하는 데 유리하고 해상도를 높일 수 있지만4) 아직까지도 고비용의 문제로 선별검사로 널리 사용되지 못하고 있는 실정이다. 하지만 현재 많은 의료기관에서 돌발성 난청의 진단적 검사로 자기공명영상을 도입함으로써 후미로 이상의 병변을 더 많이 진단할 수 있게 되었으며 이에 대한 선별검사로서의 중요성이 커지고 있다.
돌발성 난청의 예후를 결정하는 인자로는 증상 발현 후 치료 시작까지의 시간, 나이, 초기 청력소실의 정도, 청력도의 모양, 현훈 등이 보고되고 있으나 이는 연구자에 따라 차이가 있다. Byl5)은 3일 이내에 치료를 시작할수록 예후가 좋은 것으로 보고하였으며, 초기 청력소실 정도가 농인 경우와 청력도는 하강형과 농형의 경우, 그리고 15세 이하와 60세 이상의 환자 및 현훈과 심한 이명이 동반되어 있는 경우는 예후가 불량하다고 하였다. 한편 Lim 등6)은 5일 이내에 치료를 시작할수록 예후가 좋은 것으로 보고하였으며, 초기 청력소실의 정도가 클수록, 청력도는 수평형의 경우, 50세 이후에서 결과가 좋지 않았다고 하였고, 동반 증상의 유무는 예후에 영향을 미치지 않는 것으로 보고하였다. 이와 같이 돌발성 난청의 예후인자에 대한 논란이 많고 보다 객관적인 진단을 위해 여러 검사를 시행하고 있으나 그 진단적 의미와 예후와의 연관성은 연구에 따라 결과가 다른 것으로 보고되고 있다.7) 그러므로 본 연구에서는 돌발성 난청으로 입원한 환자를 대상으로 객관적 검사인 측두골 자기공명영상이 가지는 진단적인 의의 및 예후와의 관련성에 대하여 다각도로 분석해 보고자 하였다.
대상 및 방법
연구 대상
2005년 1월부터 2010년 5월까지 대학교 병원 이비인후과에서 돌발성 난청으로 진단되어 입원치료 중 측두골 자기공명 영상촬영을 시행한 환자 301명의 의무기록을 조사하여 이상소견을 보인 군(n=82)과 정상소견을 보인 군(n=219)의 임상소견의 차이를 비교 및 분석하였다.
환자의 성별은 남자가 126명(42%), 여자가 175명(58%)이었고 연령은 8세부터 81세까지 이고 평균 연령은 48.1세 였다. 모든 환자는 편측성으로 이환되었으며 우측이 138명(46%), 좌측이 163명(54%)이었다.
치료 방법
모든 환자는 입원하여 침상에서 안정을 하였으며 입원기간은 평균 7일이었다. 입원 중 저염식이를 하였으며 당뇨환자의 경우는 당뇨 저염식이를 처방하였다. 또한 Steroid제(Solondo® 1 mg/kg), Heparin주사(10,000 IU/day, 초기 용량으로 10,000 IU를 10 mL의 생리 식염수에 섞어 천천히 정맥 주사 후 유지 용량으로 투여 수액에 10,000 IU를 섞어 정맥 주사함), 혈액순환제, 항바이러스제(Zovirax® 750 mg/day), Diatrizoate meglumine(Hypaque®) 주사를 통한 복합요법을 시행하였다.
비교 예후인자 및 청력 회복의 판정
모든 환자는 내원시, 입원 후 이틀마다 순음청력검사를 시행하였으며, 기도역치를 기준으로 4분법으로 계산하였다. 퇴원 후 외래 추적관찰 중 마지막으로 시행한 청력검사를 기준으로 청력 회복치를 측정하였다.
대상환자에서 현재까지 보고된 문헌을 참고하여 나이는 60세 미만과 이상으로 분류하였고, 치료시작 시기는 증상 발병 후 내원까지의 시간으로 정의하였으며, 초기 청력 역치는 1964년 ISO 기준으로 5단계(경도, 중등도, 중등고도, 고도, 그리고 농)으로 분류하였다. 청력도 유형의 경우 하강형, 상승형, 수평형, U형, 농형으로 구분하였다. 현훈, 이명 등의 연관 증상과의 관련성을 비교하였으며, 전신질환의 과거력 측면에서는 고혈압 및 당뇨병을 포함하였다. 또한 적혈구 침강 속도(ESR)가 30 mm/h 이상인 경우 이상소견으로 판단하였다. 또한 바이러스 항체검사(HSV-IgM, VZV-IgM) 양성인 경우, C3 수치가 80 mg/dL 미만인 경우, C4 수치가 12 mg/dL 미만인 경우, ANA 양성의 경우도 이상소견으로 판단하였다. 상술한 요인들에 대하여 측두골 자기공명 영상소견의 이상 유무에 따라 청력회복의 정도를 비교하였다. 청력 회복의 정도는 Siegel의 판정기준(Table 1)에서 경도 회복 이상의 경우(grade I, II, III)에 회복으로 정의하였다.
통계학적 분석
예후인자를 독립변수로 설정하고 청력의 회복 여부를 종속변수로 하여 유의성을 알아보기 위해 자료의 유형 및 측두골 자기공명 영상의 이상 유무에 따라서 Chi-square test와 Student t-test를 이용하였고 또한 각 독립 변수에 대한 청력회복의 정도를 분석하기 위해 Fisher's exact test 및 ANOVA를 이용하였다. 유의확률(p-value)이 0.05 이하인 경우 통계학적으로 유의한 차이가 있다고 해석하였다.
결 과
전체 환자 301명 중 측두골 자기공명상 최종진단을 통한 이상소견(n=82)은 미로염 및 8번 신경염, 또는 두 가지 소견이 함께 나타나는 경우(Fig. 1)가 가장 많았으며 뇌경색, 신경초종(Fig. 2)의 예도 있었다(Table 2). 영상 중 종물이 관찰되지 않거나 내이 구조물의 비정상적인 신호강도가 없을 경우는 정상소견으로 판단하였고 고신호강도의 해부학적 위치에 따라 미로염, 8번 신경염으로 정의하였고 양측 모두 고신호강도를 보인 경우를 분류하였다. 또한 미로 및 8번 신경과 인접한 고신호강도가 관찰되지만 이를 구분하기 어려운 경우 비특이신경염으로 정의하였다. 뇌경색의 경우 대뇌와 뇌교를 구분하였으며 해부학적 이상이 관찰된 소견에 대하여 구분 및 분류하였다. 회복률은 정상소견 군에서 78.99%(n=173), 이상소견 군에서 75.61%(n=62)로 두 군 간의 통계학적인 유의성은 없었다(p=0.621)(Table 3). 이상소견 군에서의 회복률은 미로염, 8번 신경염, 비특이 신경염에서 높게 나타났다(Table 2).
치료 시작 시기는 정상소견 군은 평균 7.1일, 이상 소견군에서는 5.5일이었으며 치료 시작 후 정상소견 군에서 평균 5.9일, 이상소견 군에서 5.1일 후에 청력 역치의 변화가 있었던 것으로 나타났다.
대상 환자 중 자기공명영상에서 정상소견을 보인 군의 평균 나이는 47.7세, 이상소견 군에서는 51.6세였으며 60세를 미만과 이상일 경우 모두 회복률은 정상소견 군에서 다소 높게 나타났다(Table 4).
초기 청력소실 정도에 따른 청력의 회복은 전체적으로 경도의 경우가 나머지 경우보다 회복률이 더 높게 나타났다(Table 5).
청력도 유형은 두 군 모두에서 U형이 가장 많았으며 청력 회복율은 정상소견과 이상소견 군에서 모두 U형이 가장 높았다(Table 6).
내원시 난청 이외의 연관 증상은 이명이 가장 많았으며 청력 회복은 이상소견 군에서 다소 높았다(Table 7).
현훈이 동반된 환자는 21명이었으며 정상소견 군에서 청력 회복률은 64.7%(n=11), 이상소견 군에서의 청력 회복률은 50.0%(n=2)였다(Table 8).
자기공명영상 촬영상 이상소견을 보인 군에서 전신질환의 유병율이 동반된 경우가 정상소견을 보인 군에 비해 고혈압은 1.94배, 당뇨는 2.71배 많았다. 선행 전신질환 유무에 따른 회복양상을 비교해보면 선행 전신질환이 있었던 경우에는(n=156) 동일한 치료에도 불구하고 자기공명영상의 이상이 있었던 군에서(n=51) 회복률이 낮았으며(56.9%) 두 군간의 청력 회복률을 비교하였을 때 통계학적으로 유의한 차이가 있었다(p<0.05)(Table 9).
바이러스 감염에 대한 항체 검사에서는 HSV-IgM, VZV-IgM 양성인 경우, 회복률은 차이를 보이지 않았고, C3, C4 및 ANA가 이상 수치를 보이는 경우에는(n=19) 신장 증후군 및 자가 면역 질환을 가진 환자가 대부분이었으며(n=16) 회복률은 차이를 보이지 않았다.
적혈구 침강속도(ESR)가 정상인 군(n=112)에서 상승한 군(n=129)보다 청력 회복률이 높은 것으로 나타났으나, 자기공명영상의 차이에 따른 회복률은 유의한 차이가 없었다(p=0.438).
고 찰
돌발성 난청의 원인 규명을 위해 자기공명영상 촬영은 여러 질환에 대한 진단적 가치가 있지만 고비용에 따른 효과적 측면이 적기 때문에 선별검사로는 제한적으로 이용되고 있으며 이상소견이 나오는 경우는 3%에서 31%까지 다양하게 보고되고 있다.8,9)
최근 조영증강 물질의 다양화 및 영상 재구성 기술의 발전 및 세분화로 이전보다 많은 이상소견 비율이 보고되고 있다. Gadolinium 조영 증강된 자기공명영상에서 8번 뇌신경의 경로를 따라 신호 강도의 이상이 나타날 수 있으며 3DFT-CISS (Three-Dimensional Fourier Transformation-Constructive Interference in Steady State) 자기공명영상이나 FSE(Fast Spin Echo) 자기공명영상, 또는 FLAIR(fluid-attenuated inversion recovery) 자기공명영상은 돌발성 난청에서 내이의 출혈 및 단백질의 축적을 설명할 수 있게 되었고, FLAIR 영상은 뇌혈관 장벽(blood-brain barrier, BBB)이 파괴되는 병변에서 뇌척수액의 상태를 확인할 수 있는 등 미로성 병변에 대한 더 많은 정보를 제공할 수 있다.10)
미로염의 경우, 내미로액(intralabyrinthine fluid) 성분에서 단백질의 축적으로 뇌미로 장벽(blood-labyrinth bar-rier, BLB)의 파괴를 일으키는 것으로 알려져 있으며, 이는 비조영증강 T1-weighted 영상에서 대부분의 경우에 고신호강도로 나타나며 gadolinium 조영증강의 경우 조영물질의 축적으로 내미로 조영증강이 뚜렷해진다.11) Mark 등11) 및 Seltzer과 Mark12)는 7명의 돌발성 난청 환자에서 gadolinium 조영증강 전후 영상을 비교하여 치료 후 청력이 회복된 환자의 T1-weighted 영상에서 내이의 고신호강도가 정상적으로 회복되는 것을 보고하였다. 또한 Hukee와 Duvall13)은 혈액과 혈관조(stria vascularis) 사이의 장벽기능이 있음을 보고하였고, Kastenbauer 등14)은 뇌미로 장벽의 심한 파괴가 동반될 경우 미로염이 나타날 수 있음을 언급하였다.
이들은 돌발성 난청과 BLB간의 관계를 보고하였고 난청과 달팽이 신경절(spiral ganglion neurons) 사이의 연관이 있음을 주장하였다.15)
유사한 측면에서 Shadoshima 등16)은 뇌혈관 장벽의 투과성(permeability) 증가로 뇌혈류의 이상을 초래하여 내이의 미세혈류 장애를 일으키는 것이 돌발성 난청의 원인이 될 수 있음을 보고하였다. 이는 내피세포(endothelial cell)의 운반체계의 변화로 인한 것이며 고혈압, 고지혈증, 당뇨와 같은 미세혈관 장애를 일으킬 수 있는 전신적 질환이 동반된 경우 혈류장애 및 단백질 축적으로 인한 BLB의 장애를 일으킬 수 있으며 이는 전정와우적 질환의 이환율이 증가될 수 있음을 설명할 수 있게 되었다.17,18) 또한 Yoshida 등19)은 전신질환 병력이 있는 돌발성 감각신경성 난청 환자의 자기공명영상에서 내미로와 8번 뇌신경 조영증강 유무 및 증강정도가 초기 청력 역치와 관계가 있음을 보고하였고 이는 치료 후 청력회복에도 영향이 있음을 언급하였다.
본 연구에서도 돌발성 감각신경성 난청 환자 중 전신 질환에 이환되어 있으며 자기공명영상에서 이상소견을 보일 경우, 자기공명영상에서 이상소견을 보이지만 전신질환 병력이 없는 군과 비교하여 청력 회복률이 낮음을 알 수 있었다. 이는 위에서 언급한 것과 같이 고혈압, 당뇨, 신부전 등의 질환이 혈액의 점도, 투과성 등을 변화시켜 와우의 BLB파괴를 일으킴으로써 미로염, 8번 신경염과 같은 원인의 돌발성 감각신경성 난청을 유발하며 청력 회복이 다른 군에 비해 저하되었을 것으로 보이며, 이는 혈류 장애로 인한 BLB장애를 설명할 수 있지만 자기공명영상에서 발견된 중추성 원인에 대한 연관성은 적을 것으로 사료된다. 또한 BLB장애로 설명할 수 있는 미로염, 8번 신경염 환자의 경우 90.7%의 회복률을 보였으며 이는 중추성 원인들의 회복률과 많은 차이를 보였다.
돌발성 감각신경성 난청에서 자기공명영상 촬영의 필요성은 논란의 여지가 있지만 본 연구를 통하여 본 것과 같이 전신질환을 가진 환자들에게 자기공명영상 촬영은 청신경 종양의 진단뿐만 아니라 청성 전정로(audiovestibular tract)를 포함한 중추성 질환을 평가하며, 이에 대한 치료 방침이나 예후를 판단하는 데 도움이 될 것으로 사료된다.
결 론
돌발성 감각신경성 난청환자에서 자기공명영상 촬영은 논란이 있으나, 본 연구를 통하여 청성 전정로의 평가 및 전신질환이 동반된 환자에서 치료의 방법 설정 및 예후 판단에도 유용할 것으로 사료된다.
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