| A Clinical Study of Temporal Bone Fracture；Clinical Analysis of a Hundred Cases |
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Jung Hwan Ha, Chung Seop Kim, Ji Hong Park, Dong J oon Kim, Young Joon Jeoung, Soon Jae Park |
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Department of Otolaryngology, Seoul Red Cross Hospital |
| 측두골 골절에 관한 임상적 고찰 |
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하정환, 김충섭, 박지홍, 김동준, 정영준, 박순재 |
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서울적십자병원 이비인후과교실 |
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| Abstract |
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Trauma to the ear is on the increase. There are increasing numbers of the road and vehicle accident, and society is becoming more violent. During last 5 years in Red Cross hospital, We were experienced in treating the hundred cases. We analyzed that. The aims of this study were to evaluate temporal bone fracture patients, to know the diagnosis and treatment of that and to predict prognosis. The hundred cases of the temporal bone fractures in the Red Cross hospital from January 1993 to December 1997 were analyzed about the sex and age, the causes, the fracture type, the symptoms and signs, the hearing test results, the facial nerve palsy related to fracture type and the combined injury. In the temporal bone fracture, the following contents were more frequent；male (sex), the third decade (age), traffic accident (causes), hearing impairment (symptoms and signs), conductive hearing loss in longitudinal fracture type and sensorineural hearing loss in transverse fracture type (hearing test results) and skull base fracture (combined injury). The bindings temporal bone fracture should confirmed by clinical and radiographical. The early care of temporal bone fracture is directed to the treatment of CSF otorrhea and immediately developed facial paralysis. The delayed care is primarily concerned with hearing rehabilitation.
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| Keywords:
Temporal bone fracture;Hearing impairment;Facial nerve palsy. |
서론
교통수단이 발달하면서 측두골 골절을 포함한 두개내 골절 환자가 증가하고 있다. 응급실에서 두개골 골절 환자의 경우 이비인후과적인 치료보다는 타과적인 치료가 필요한 것이 대부분이나, 측두골 골절시 동반할 수 있는 난청, 현훈, 안면신경마비 및 수액이루 등 합병증을 조기 발견함으로써 기능의 상실을 최소화 시킬 수 있다. 와우 및 전정기관의 손상과 안면신경의 손상을 정확하고 신속하게 진단하여 적절한 치료를, 그리고 환자 증상의 예후를 정확히 예측하기 위해 많은 문헌이 보고 되었다.1)2) 이에 저자들은 최근 5년간 치험한 두부 외상 후 발생한 측두골 골절 환자 100례를 임상적으로 분석하였다. 특히 안면신경 마비의 환자의 전기신경전도검사를 실시하여 진단, 치료 및 예후를 예측하는데 이용하여 보았다.
관찰대상 및 방법
1993년 1월부터 1997년 12월까지 서울적십자병원 이비인후과에 입원했던 환자와 신경외과에 입원하여 이비인후과에 의뢰되었던 외상성 측두골 골절 환자 100례를 대상으로 문진, 이학적 검사, 청력 검사, 치료를 종합적으로 분석하였다. 문진, 이학적 검사, 청력 검사, 방사선학적 검사를 기초로 하였으며 평균 청력은 ISO 기준(1964)에 따라 4분법으로 산출하여 분류하였다. 두부 손상후 측정한 순음 청력 검사상 난청의 정도는 0∼26 dB은 정상, 27∼40 dB은 경도난청, 41∼55 dB은 중등도난청, 56∼70 dB은 중등고도난청, 71∼90 dB은 고도난청, 90이상은 농으로 구분하였다. 난청의 종류는 전음성, 감각신경성, 혼합성으로 분류하였다. 안면신경마비의 정도는 House-Brackmann 6) 분류법을 이용하였다. 안면신경마비 환자에서 전기신경 전도검사를 실시하였다.
결과
연령 및 성별분포
남자 77례(77%), 여자 23례(23%)로 남녀간의 비가 3.34：1 이었으며, 연령 분포는 20대가 가장 많고 그 다음은 30대 순이었다(Table 1).
원인별 분포
교통사고가 48례(48%), 낙상이 46례(46%)로 대부분을 차지하였다(Table 2).
측두골 골절의 양상
종골절이 72례(72%), 횡골절이 20례(20%), 혼합골절이 8례(8%)를 차지하였다.
임상 증상
가장 많이 나타나는 증상은 난청 82례(82%), 이출혈 62례(62%), 고실혈종 60례(60%), 안면신경마비 28례(28%), 현훈 6례(6%), 이명 4례(4%) 순이었으며 그 외에도 수액이루와 수액비루가 각각 3례, 2례에서 관찰되었다(Table 3).
청력검사 소견
청력검사를 실시했을 때 18례에서는 정상 소견을 보였으며 나머지 82례 중 전음성 난청 42례(51%), 감각신경성 난청 15례(18%), 그리고 혼합성 난청 25례(31%)로 나타났다. 종골절 72례 중 전음성 난청 42례, 혼합성 난청 15례 그리고 감각신경성 난청 5례였으며, 20례의 횡골절에서는 감각신경성 난청 10례, 혼합성 난청 4례였고 8례의 혼합골절에서는 혼합성 난청이 6례였다.
42례의 전음성 난청 중 34례에서 중이내 혈종으로 발생하였으며 그외 3례의 이소골의 분리, 그리고 등골각의 골절, 유착 및 골편의 매입이 각각 1례였다. 난청의 정도는 경도난청 25례, 중등도난청 32례, 중등도고도난청 14례, 고도난청 7례, 농 4례로 나타났다. 6개월 추적 관찰해 본 결과 난청을 호소한 82례 중 40례가 추적 관찰 가능하였다. 40례 중에서 32례가 호전을 보였으며, 8례는 호전을 보이지 않았다. 호전을 보인 32례는 고실혈종과 이출혈이 흡수됨으로 호전되었으며, 호전을 보이지 않은 8례 중 이소골의 분리 3례, 등골각의 골절 1례, 유착이 1례였고, 2례는 지속적인 고막 천공이 관찰되었다. 청력 검사상 난청형이 하강형인 경우가 수평형인 경우보다 호전도가 높았다.
안면신경마비
안면신경마비는 100례중 28례(28%)에서 나타났고, House-Brackmann 6)의 분류법에 의해 분류하였다. Grade Ⅲ(21%)와 Grade Ⅳ(51%)가 대부분을 차지하였으며(Table 4), 골절의 형태에 따라서는 73례의 종골절중 19례(26%), 20례의 횡골절중 9례(45%)로 분포하였다. 발현 시기는 2례가 각각 6시간, 15시간에 발생하였을 뿐 나머지는 수일 이내에 발생하였다. 발생 3일까지는 타액분비검사, Schirmer test, 등골반사검사를 실시하였으며 3일이 지나서 부터 전기신경전도검사를 시행하였다(Table 5). 수술시행한 환자와 하지 않은 환자의 ENoG의 변화는 Table 6과 같다. 안면신경마비로 수술을 한 경우는 CT상에서 안면신경의 불연속으로 인지된 경우 1례, 전기자극검사에서 수상후 6일이내에 90%이상의 변성이 있는 예는 2례, 28례 중 3례(종골절 2례, 횡골절 1례)였다. 수술시기는 72시간내에 실시 하였다. 수술방법은 경유양동 및 경유양동 상고실접근법을 행하였으며, 고실분절과 슬신경절에 혈종이 있는 1례, 고실분절에 압박이 있는 1례, 미로분절에 혈종이 있는 1례였다. 추적 가능한 20례(수술 환자 3례 포함)에서 6개월 뒤 모두 완전 또는 불완전 회복을 보였다.
동반질환
동반 질환 중 두개저 골절이 40례로 대부분을 차지하였으며, 그 외에도 두개골 골절 10례, 뇌좌상과 뇌진탕 8례 등이었다.
치료
절대적 안정과 외이도나 중이의 소독으로 감염을 예방하였으며, 예방적 항생제를 투여하였다. 안면신경마비로 수술을 한 경우는 28례 중 3례(종골절 2례, 횡골절 1례)였다. 수술시기는 72시간내에 실시하였다. 수술 소견상 고실 분절과 슬신경절에 혈종이 있는 1례, 고실분절에 압박이 있는 1례, 미로분절에 혈종이 있는 1례가 있었다. 앞의 2례는 경유양동접근법으로 수술하였으며 각각 혈종과 압박에 의한 병변이었다. 미로분절은 경유양동 상고실접근법을 이용하였으며 혈종에 의한 것이었다. 문합술이나 신경이식이 필요한 경우는 없었다. 그 외 보전적인 치료방법은 물리요법과 안과적인 치료를 병행하였다. 지속적인 전음성 난청을 나타내며 이소골 손상이 의심된 5례 중 4례에서 시험적 고실 개방술을 시행한 결과 침등골관절의 분리 2례, 침수골관절의 분리 1례, 등골각의 골절 1례로 관찰되었다. 술후 평균 순음청력 개선의 정도는 23.4 dB이었다.
고찰
산업문명이 발전하고 사회가 복잡해지면서 각종 사업장이나 도로에서 발생하는 두개골 골절 환자의 빈도가 증가하고 있다. 측두골 골절은 단지 측두골 골절만 있는 경우는 드물며 타과적인 문제와 동반되는 경우가 많다. 특히 신경외과적인 문제로 간과되기가 쉬워 응급실에서의 청력과 평형기능 및 안면신경의 기능에 대한 평가는 기능의 영구적 상실과 합병증을 막기 위해서는 꼭 필요하다.7)
외상후 발생한 측두골 골절은 골절선이 추체축과 이루는 방향에 따라, 종골절(longitudinal), 횡골절(transverse), 및 혼합골절(mixed)의 세가지로 분류한다. 그 중 종골절은 약 80%, 횡골절은 약 20%를 차지하고, 혼합골절은 약 10%의 발생빈도를 보인다.8)9) 종골절의 경우 두개골의 측면 타격에 의해 발생하며 측두골의 인상부에서 외이도의 후상방과 고실천개부를 지나 경동맥관을 따라 극공(foramen spinosum)근처의 중두개와에 이른다. 내이 손상은 일으키지 않으나 이소골연쇄의 탈골과 골절로 전음성 난청을 야기시킨다.8)9) 횡골절은 두개골의 전두부와 후두부를 타격시 발생하며 후두개와의 대공에서 추체축을 가로질러 극공부위의 중두개와로 진행한 경우이다. 골성미로를 통과하기 때문에 와우기관과 전정기관에 영향을 미쳐 감각신경성 난청과 현훈 및 안진을 초래할 수 있으며, 안면신경마비도 50%에서 발생한다.8)9) 혼합골절은 위의 두가지 형태가 혼합되어 나타난다.
외상성 측두골 골절의 남녀 빈도는 맹 등1)은 3.7：1, 김 등2)은 2.47：1, Hilary10)는 2.85：1 이었고 저자의 경우 남녀비가 3.34：1이다. 측두골 골절의 가장 많은 연령층은 20대였다.
외상성 골절의 원인은 교통사고가 맹 등1)은 47%로 가장 많이 차지하였으며 김 등2)도 55.8%를 차지하였다. 저자의 경우도 48%로 교통사고가 가장 많은 원인이었다.
증상 및 증후로는 종골절에서는 이출혈, 전음성 난청, 안면신경마비의 순이었으며, 횡골절에서는 현훈, 감각신경성 난청, 안면신경마비, 혈고실 등으로 보고되었다.3) 저자의 경우는 종골절에서는 이출혈, 고실혈종, 전음성 난청, 안면신경마비, 현훈, 이명 순이고, 횡골절의 경우 고실혈종, 감각신경성 난청, 이출혈, 안면신경마비의 순이었다. 청력의 손실은 종골절의 경우 전음성 난청과 혼합성 난청을 나타내며 횡골절의 경우 감각신경성 난청을 나타내는 경우가 많다.9) 종골절의 경우 고막 천공, 혈고실, 이소골의 손상 등에 의하여 난청이 나타난다.11) Tos12)는 종골절 환자중 67%에서 청력소실을 보고하였으며, 측두골 골절 환자에서 청력소실을 호소한 환자중 80%에서 자연 회복을 보인다고 보고하였다. 이출혈은 맹 등1)은 60%에서 장 등4)은 82.8%에서 나타난다고 보고하였으며, 저자의 경우도 62%로 유사한 결과를 보였다. 현훈은 중심성 현훈과 말초성 현훈으로 구분하며 말초성 현훈의 경우 vestibular end organ의 장애에 의해 생기며 이명, 청력소실, 현훈을 같이 동반한다. 그러나 중심성 현훈의 경우 vestibular nucleus와 central vestibular pathway의 장애에 의한 것이며, 체위의 갑작스러운 변동에 증상이 야기된다. 저자들의 경우 6%에서 현훈이 보였으며 대부분 체위에 따른 발작성 현훈이었으며 6개월의 추적기간 동안 전부 회복되었다.
진단은 병력청취, 이학적 검사, 방사선학적 검사가 필요하며 특히 방사선과적 검사에서 종골절의 경우 단순 촬영에서 골절선이 골음영과 겹쳐 보여 알기 힘든 반면 횡골절의 경우 PA view와 Town's view 또는 Stenver's view에서 잘 볼 수 있다. 최근에는 high resolution CT를 이용하여 진단한다.13) 청력검사를 통해 전도성인지 감각 신경성인지 그리고 청력 소실의 정도를 평가한다.
치료는 타과적인 문제와 같이 동반되는 경우가 많아 이비인후과적인 치료는 간과하기가 쉬우나, 절대적인 안정과 외이도나 중이의 소독을 통해 감염을 예방하는 것이 필요하다.14) 청력장애의 경우 고실혈종과 고막천공의 경우 3주 경과시 치유되며 이소골 연쇄에 의한 전음성 난청의 경우 수술적 치료가 필요하다.15) 현훈의 경우 vestibular sedative를 이용하여 조절하며 증상이 지속될 경우에는 내이적출술이나 전정신경절단술등이 고려된다.8)
안면신경마비는 Cannon 등 8)에 의하면 종골절의 20%, 횡골절의 50%에서, Wiet 등15)은 종골절의 경우 10∼25%, 횡골절인 경우 30∼50%에서 나타난다고 보고하였다. 저자의 경우도 안면신경마비가 72례의 종골절 중 19례(26%)를 차지하고, 20례의 횡골절 중 9례(45%)를 차지하여 유사한 소견을 보였다. 원인으로는 종골절의 경우 신경의 압박이나 혈류의 장애에 의한 것이 대부분이며, 횡골절의 경우 수상 직후 많이 나타나며 골편의 매입이나 신경의 직접 손상이 원인이다.14) 치료는 초진시 불완전마비의 경우나 늦게 발생한 경우는 예후가 좋아 보존적인 치료 방법으로 회복이 되나 불완전 마비에서 완전 마비로 바뀌면 매일 전기자극검사를 실시하여 변성 정도를 측정하여야 한다.14) 수술의 적응증이 되는 경우는 수상후 6일이내 90%이상의 변성이 나타난 경우며 측두골의 X-ray 검사상 골절소견이 있고 Shirmer's 검사상 이상이 발견된 경우 및 수상 후 발견된 완전마비가 안면신경의 불연속으로 인지된 경우 등이다.14)16) 병소진단법으로는 Schirmer 검사가 추체신경(petrosal nerve)을, 전기미각검사(electrogustometry)와 타액분비검사(salivary flow test)로 고삭신경(chorda tympani)을 검사하여 병소를 감별할 수 있다. 수술시기는 논의할 여지가 있는 것으로서 McCabe17)는 3일 이내 또는 지연되는 경우는 외상 후 20일 후에 수술을 권유하였으며, May18)의 경우는 가급적 빨리 수술을 권유하는 견해 차이를 보였다. 저자의 경우 72시간내에 수술을 시행하였다. 수술한 경우 고실 분절이 2례, 슬신경절 및 미로분절이 각각 1례였다.
뇌척수액 이루의 치료에 있어서 예방적 항생제의 사용은 견해 차이가 있는데 Hoff 등19)은 예방적 항생제의 사용유무와 관계없이 뇌막염의 발생은 차이가 없다고 하였으며, Ignelzi와 VenderArk20) 경우 미생물의 내성을 증가시키고 급성감염의 조기발견을 어렵게 한다고 하였다. 반면 Hilary10)는 뇌척수액 이루가 있는 경우 뇌막염을 예방하기 위해 예방적 항생제를 권유하였다. 저자의 경우 예방적 항생제를 투여하였다. 응급으로 조기 치료가 필요한 경우는 brain hernia와 내경동맥의 열상에 의한 출혈이다. 저자의 경우에는 사망자는 1례가 있었으며 사인은 뇌출혈이었다.
결론
저자들은 1993년 1월부터 1997년 12월까지 외상성 두부손상에 의한 측두골 골절 환자 100례의 임상적 고찰을 통해 측두골 골절 후 발생한 안면신경마비의 환자의 치료에 있어서 수술과 보전적인 치료 방법으로 많은 환자에서 민족할 만한 회복을 확인할 수 있었다. 단지 26례를 이용하였지만 그중 추적가능한 20례에서 완전, 불완전하게 회복됨을 확인할 수 있었다. 전기신경전도검사를 이용하여 수술 적응증에 해당되는 경우 수술을 시행하고, 예후를 예측할 수 있었으므로 전기신경전도검사를 이용함으로써 환자 치료 및 예후 예측에 도움이 된다.
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