Comparative Analysis of Cleft Palate and Non-cleft Palate Otitis Media with Effusion Patients after Ventilation Tube Insertion

Park, Chul Won; Cho, Seok Hyun; Lee, Seung Hwan; Jeong, Yeon Gi; Kim, Kyung Rae

Original Article

Auditory and vestibular disorders

Korean Journal of Audiology 1999;3(1):84-88.

Comparative Analysis of Cleft Palate and Non-cleft Palate Otitis Media with Effusion Patients after Ventilation Tube Insertion

Chul Won Park, Seok Hyun Cho, Seung Hwan Lee, Yeon Gi Jeong, Kyung Rae Kim

Department of Otolaryngology, College of Medicine, Hanyang University, Seoul, Korea

삼출성 중이염을 가진 구개열 환자와 정상아에서 환기관 삽입술 후 비교분석

박철원^, 조석현^, 이승환^, 정연기^, 김경래

한양대학교 의과대학 이비인후과학교실

Abstract

Otitis media with effusion (OME) is the most common chronic middle ear disease in children and otologic consequence associated with cleft palates was well known. The ventilation tube insertion is mainstay of treatment of OME in cleft palate patient. We compared the difference in cleft palate & non-cleeft palate OME patients afterventilation tube insertion and are might to propose about good control of OME in cleft palate patients. We retrospectively reviewed each 50 patients with cleft palate and non-cleft palate OME patients underwent ventilation tube insertion from 1996. 6 to 1997. 5. We inserted Paparella type I tube in anteroinferior portion of tympanic membrane through circumferential incision by same operator under general anesthesia in all patients. The results mentioned below was statistically significant. 1) Mean duration of tube in situ was 5.7 months in cleft palate OME patients and 7.8 months in non-cleft palate OME patients. 2) Average rate of recurrence after tube extrusion was 40.7% in cleft palate OME patients and 18.9% in non-cleft palate OME patients. Complication rate was not significant in both groups. We obtained that cleft palate OME patients showed early tube extrusion and high and early recurrence after ventilation tube insertion compared to non-cleft palate OME patients. So we should consider tube insertion site, incision type, size and design of tube for longetivity of tube until eustachian tube function in cleft palate patient is normalized.

Keywords: Cleft palate;Otitis Media with Effusion;Ventilation tube insertion.

서론 삼출성 중이염은 소아의 만성 이과 질환 중 가장 빈번하게 이환 되는 질환으로 약물치료에도 불구하고 중이강내에 삼출액이 3개월 이상 지속되는 경우 환기관 유치의 가장 흔한 적응증이 된다. 특히 선천성 구개열 환아들은 거의 삼출성 중이염을 가지고 있으며 그 이유는 구개의 부분 손실로 해부학적으로 개통되어 있다는 점과 연구개 근육의 비정상적인 기능으로 인한 이관의 기능적 폐쇄에 의한다고 알려져 있다. 구개열 환아에서 삼출성 중이염을 치료하지 않았을 경우 유착성 중이염, 감각신경성 난청, 진주종 등의 합병증이 생길 수 있으며 정상적인 이관의 기능을 갖출 때까지 중이를 환기시켜주는 것이 중요하며 이에 환기관의 역할은 크다고 할 수 있다. 본 연구에서는 삼출성중이염을 가진 구개열 환아와 정상 구개를 가진 삼출성 중이염 환아에서 환기관 삽입술을 시행한 후 어떠한 차이점이 있는가를 밝히고 구개열 환아의 삼출성 중이염의 치료에의 제안을 목표로 하였다. 대상 및 방법 연구대상은 1996년 6월에서 1997년 5월까지 한양대학병원 이비인후과에서 환기관삽입술을 시행 받은 정상아 50명과 언청이클리닉에서 구개 및 구순성형술시 환기관삽입술을 시행 받은 구개열 환아 50명을 대상으로 하였다. 모든 환자들은 술 전에 이학적 검사, 고실도 검사를 하였고 전신마취하에 동일 수술자에 의해 고막의 전하방에 circumferential incision(원형 절개)을 가한 후 Xomed사의 Paparella type I 환기관을 삽입하였다. 수술시의 삼출액 소견 및 술 후 최소한 1년 6개월간 추적 관찰하여 환기관의 보정기간(duration in situ), 재발률 및 재발까지의 기간, 합병증을 후향적으로 분석하였다. 추적 관찰기간동안 환기관이 자연 탈출되어 외이도내에 있거나 외이도내에서도 보이지 않을 경우는 전 내원일과의 중간 날짜에 자연 탈출된 것으로 보았다. 각 유형별로 빈도의 평균과 표준편차를 구한 후 유형별 빈도의 구개열 환아군과 정상 구개군간 차이는 χ2-test로 분석하였다. 통계적 분석은 SAS program(ver-sion 6.03)을 이용하였고 유의 수준은 모두 5% 이내로 하였다. 결과 연령 및 성비 구개열 환아군은 50례 81귀였으며 연령은 최저 2.5개월, 최고 38.5개월로 평균 10.4개월이었고 성별은 남자 29례, 여자 21례였다. 정상 구개군은 50례 74귀였으며, 연령은 최저 5세, 최고 9세로 평균 7.6세였고 성별은 남자 27례, 여자 23례였다. 이학적 소견 고막검사소견은 삼출액, 함몰(Retraction), 유착(Adhesion), 정상(No fluid)로 분류하였다. 구개열 환아군 81귀(이하 귀를 기준하여 백분율을 계산함)에서 삼출액(60.5%), 함몰(23.5%), 정상(13.5%), 유착(2.5%)의 순이었고 정상 구개군 74귀(이하 귀를 기준하여 백분율을 계산함)에서 삼출액(70.3%), 함몰(23.0%), 정상(4.0%), 유착(2.7%)순이었다. 고실도 소견 고실도 소견은 type A, B, C로 분류하였다. 구개열 환아군에서는 type B가 71.6%, type A가 14.8%, type C가 13.6%였고, 정상 구개군에서는 type B가 79.7%, typy C가 13.5%, type A가 6.8%였다(Table 1). 삼출액 소견 삼출액 소견은 장액성과 점액성으로 분류하였다. 구개열 환아군에서는 점액성이 65.4%, 장액성이 18.5%, 삼출액이 없는 경우가 18.5%였고 정상 구개군에서는 점액성이 77.0%, 장액성이 23.0%였으며 삼출액이 없는 경우는 없었다(Table 2). 환기관 보정기간(Duration in situ) 구개열 환아군에서는 5개월에서 6개월 사이가 28.4%로 가장 많았고 3∼4개월 사이가 23.5%로 다음의 빈도였으며 정상 구개군에서는 5∼6개월 사이가 25.8%로 가장 많았고 7~9개월 사이가 23.0%로 다음의 빈도였다. 평균 보정기간은 구개열 환아군에서 5.7개월, 정상 구개군에서 7.8개월로 구개열 환아군에서 통계학적으로 의의 있게 짧았다(Table 3). 재발률 및 재발까지의 기간 환기관이 빠진 후 고막천공이 치유된 후 다시 삼출성 중이염이 발생한 경우(이학적 소견 및 고실도에 근거함)를 재발이라고 보았으며 구개열 환아군에서는 81귀중 33귀(40.7%)에서 재발하였고 정상 구개군에서는 74귀중 14귀(18.9%)에서 재발하여 구개열 환아군에서 통계적으로 의의있게 높은 재발을 보였다. 재발까지의 기간은 구개열 환아군에서 3~4개월 사이가 가장 많아 39.4%였고 정상 구개군에서는 5∼6개월 사이가 43.0%로 가장 많아 구개열 환아군에서 평균 4.2개월에 재발하여 정상 구개군의 5.7개월에 비해 의의 있게 더 짧은 기간에 재발하였다(Table 4). 합병증 환기관 삽입술후 합병증은 구개열 환아군에서 28.4%, 정상 구개군에서 24.3%로 통계적으로 의의가 없었으며 양 군에서 지속성 이루, 고실경화 (tympanosclerosis), 천공 순으로 발생하였다(Table 5). 고찰 구개열은 두경부영역에서 가장 흔한 선천성 기형으로 정신과, 내과, 치과 외과적으로 다각적인 추적 계획이 필요하다.1) 일반적으로 구개열은 2000명당 3명의 빈도로 발생하고 종족별로는 북미 원주민(3.6/1000)에서 가장 높고, 황인종, 백인, 흑인(0.3/1000)의 순으로 발생한다고 알려지고 있다.2) 구개열의 합병증으로서 청력 감소 및 삼출성 중이염이 발생하는 것은 잘 알려져 있으며 Bluestone은3) 116명의 대상환자 전례에서 중이의 병변을 보고하였고 Paradise와 Bluestone은4) 구개열 환아의 95%에서 삼출성중이염 혹은 이루를 보고하였다. 구개열 환아에서 삼출성중이염은 일반적으로 연구개 근육의 비정상적인 기능으로 인한 기능적인 이관의 폐쇄, 수술후 반흔, 구개저의 해부학적 결함 등을 들 수 있으나, 이중에서 이관의 기능적 폐쇄가 가장 중요한 원인이다.5) 어떠한 기전에 의하든 구개열 환아에서 중이질환의 조기 치료가 중요하며 이는 정상청력을 유지하고 이소골의 연결을 유지하고 적절한 중이강을 확보하여 정상적인 이관의 기능을 갖출 때까지 고막 상태를 유지하기 위함이다. 약물치료는 구개열 환아에서 삼출성 중이염을 치료하는데 유효하지 않다고 알려지고 있고 구개성형술 후 이관의 기능은 증진되지만 이는 술후 즉시 나타나지 않으므로 구개성형술시 환기관의 삽입이 일반적으로 시행되고 있다.6) 환기관 삽입술후 환기관의 보정기간은 환기관의 크기, 형태 및 재질, 절개의 종류, 삽입위치, 삼출액의 성상 및 고막의 상태 등에 의해 결정된다. 환기관의 형태에 따라 환기관의 보정기간을 보면 Grommet tube는 6개월 이하, Shepherd, Donaldson 및 Reuter Robin tube 등은 6개월에서 12개월 사이, Ttube, Per Lee tube등은 2년이상의 보정기간을 보인다고 보고되고 있다.7) Turner 등은8)9) teflon 및 silastic 재질이 polyethylene 재질보다 3개월 더 장기 유치된다고 보고하였다. 고막이 두껍거나 경화되어 있을수록 더 장기 유치되며, 위축되거나 얇을수록 단기간에 자연 탈출된다고 알려져 있다. 이는 고막 세층 중 중간층인 섬유층이 환기관을 고정하는 역할을 하기 때문인 것으로 생각된다.7) 절개의 방법면에서 볼 때 방사형 절개(radial incision)가 고막에 손상이 적음으로 인해 원형 절개(circumferential incision)보다 더 장기 유치된다고 알려져 있으나 Guttenplan등은10) 절개방법과 보정기간에는 유의한 차이가 없다고 보고하였다. 삼출액의 성상의 측면에서는 장액성에서 점액성보다 장기 유치되는 것으로 보고되고 있고 환기관의 삽입위치는 전방에 위치시킬 때 후방유치보다는 더 장기 유치되는 것으로 알려져 있고 Van Baarle등은11) 전방유치에서 7개월, 후방유치에서 5개월로 전방유치에서 장기 유치되는 것을 보고하였다. 이는 제에서 시작하여 나선형 및 방사형으로, 후방으로 진행하는 고막상피의 이동에 있어 속도 차이에 의하는 것으로 설명되고 있다.12) 또한 구개열, 이관 폐색 등으로 환기관의 장기유치가 요구되는 경우에는 고막의 전상방에 삽입하는 것이 추천되고 있는데 이는 전상방에 삽입하였을 경우 환기관이 전방으로 이동하는데 고실륜(fibrous annulus)이 barrier로 작용하여 더 장기 유치될 수 있다고 보고하였다.13) 본 연구에서는 이러한 인자들을 배제하기 위하여 동일 수술자에 의해 원형 절개를 고막의 전하방에 가한 후 Paparella type I 환기관을 사용하였으며 환기관의 보정기간은 구개열 환자군에서 평균 5.7개월, 정상 구개군에서 7.8개월로 구개열 환자군에서 의의있게 짧은 보정기간을 보였다. Leopold등은14) 보정기간은 여러번의 환기관 삽입의 기왕력, 10세 이상, 삽입 위치 등에 따라 결정되며 구개열을 가진 환자에서 4.02개월, 정상 구개 환자에서 4.28개월로 구개열을 가진 환아에서 더 빨리 자연 탈출되기는 하나 통계적인 유의성은 없었다고 보고하면서 환기관의 자연탈출은 환기관의 표면과 고막사이에 상피화 과정의 장애로 인해 가피가 축적되는 국소적인 조건에 의하기 때문으로 보았다. 그러나 본 연구에서는 구개열 환자군에서 통계적으로 유의하게 보정기간이 짧아 고막의 국소적 역할 이외에 지속적인 이관기능 장애도 환기관의 조기 탈출에 기여한다고 생각되어서 이에 대한 추가 연구가 필요할 것으로 사료되었다. 환기관이 빠진 후 재발률은 저자에 따라 14.3%에서 35%까지로 보고하고 있으며 나이가 어릴수록, 장액성 삼출액일수록 재발이 더 많은 것으로 보고되고 있다. 본 연구에서는 구개열 환아군에서 40.7%, 정상 구개군에서 18.9%의 재발률을 보였으며 구개열군에서 환기관이 빠진 후 재발까지의 기간도 더 짧았다. 구개열 환자군에서 삼출성 중이염의 재발이 더 많은 이유는 어린 나이에 삼출성 중이염이 발생하고 상기도 감염에 따르는 반복적인 중이염의 재발 및 지속적인 이관 기능의 장애때문이라 사료된다. Klingensmith등은15) Paparella type II 환기관을 사용하였을 경우 Paparella type I 환기관보다 보정기간은 5개월 더 길었으며 지속성 이루(37.9%), 고막천공(10.4%)등의 합병증이 더 잘 생긴다고 보고하면서 비가역적인 이관 기능장애(외상, 방사선 치료 등), 구개열 등 장기간의 이관기능 장애, 환기관 삽입술의 기왕력이 있는 재발한 삼출성 중이염 환아에서는 환기관의 장기 유치를 위해 Paparella type II 환기관의 사용을 제안하였다. 결론 본 연구에서는 구개열을 가진 삼출성 중이염환자와 정상구개를 가진 삼출성 중이염 환아의 치료로서 환기관삽입술 후 환기관의 보정기간, 환기관의 자연 탈출 후 재발률 및 재발까지의 기간, 합병증을 후향적으로 비교하였는데 정상 구개군에 비해 환기관의 보정기간은 구개열 환자군에서 짧았고, 환기관이 자연탈출 후 재발률은 구개열 환자군에서 높았으며 재발까지의 기간도 짧았다. 또 환기관 삽입술로 인한 합병증은 구개열군에서 높았으나 양군간의 유의한 차이는 없었다. 결론적으로 구개열을 가진 삼출성중이염 환자에서 환기관의 보정기간이 짧고 자연 탈출 후 재발이 많은 것으로 보아 정상 이관기능의 회복과 적절한 중이의 환기를 위해 고막 절개의 위치 및 방법, 환기관의 선택 등을 고려하여야 하겠다.
REFERENCES
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