Transtympanic Steroid Perfusion for Autoimmune Meniere's Disease

Jang, Chul-Ho; Choi, Chang-Ik; Jung, Jae-Kwon; Park, Seung-Tack

Case Report

Phamacology

Korean Journal of Audiology 1999;3(2):180-184.

Transtympanic Steroid Perfusion for Autoimmune Meniere's Disease

Chul-Ho Jang¹, Chang-Ik Choi¹, Jae-Kwon Jung¹, Seung-Tack Park²

¹Department of Otolaryngology, Wonkwang Medical School, Iksan
²Research Center, Wonkwang Medical School, Iksan, Korea

중이강내 스테로이드 관류로 치료한 자가면역성 메니에르병

장철호^¹^, 최창익^¹^, 정재권^¹^, 박승택^²

^¹원광대학교 의과대학 이비인후과학교실
^²원광대학교 의과학연구소

Abstract

The etiology of Meniere's disease still remains unknown and its therapy is therefore empirical. The inner ear appears to be a target for autoimmune Meniere's disease. Western blot anti-HSP 70 immnuoassay is accepted most sensitive test to identify autoimmune Meniere's disease. As a result of immunological abnormalities demonstrated, steroids are commonly used in Meniere's disease. The place of topical steroids is still controversial. In this case, topical steroid was applied for 1 month through a ventilation tube in patients with intractable vertigo. The patient was not worse than before treatment. It appears that transtympanic steroid perfusion is a good. So we report with brief review of literatures.

Keywords: Autoimmune Meniere's disease;Anti-HSP70;Transtympanic steroid perfusion.

서론 양측성 진행형 감각신경성난청이 1979년 McCabe1)에 의해 자가면역성 내이질환이라고 처음 보고된 이래, 메니에르병의 원인중의 하나로 내이의 면역이상에 대한 지속적인 관심이 있게 되었다. Shea 2)는 메니에르병 환자들을 스테로이드로 치료한 결과 10% 정도에서 반응을 보여 이들은 자가면역성 메니에르병이라고 추정하였다. 최근 들어 내이 자가면역질환에 대한 연구 결과 68 kD 단백질에 대한 항체가 급속진행형 감각신경성 난청 환자나 메니에르병 환자의 혈청에서 의미 있게 발현됨이 보고되었다.3-5) 또한 이 68 kD 항원이 inducible heat shock protein 70(이하 HSP 70)으로 밝혀졌으며6)7)이 HSP 70에 대한 항체를 메니에르병 환자의 혈청에서 Western blotting하여 발견되는 경우 자가면역성 질환이라고 진단할 수 있게 되었다. 이러한 자가면역성 메니에르병은 스테로이드에 잘 반응하는 것으로 알려져 있다. 그러나 Dornhoffer등8)에 의하면 경구 또는 정맥을 통해 투입한 스테로이드는 혈액 내이 장벽(blood labyrinth barrier)을 잘 통과하지 못한다고 하며 중이강을 통한 스테로이드 관류는 정원창을 통과하여 쉽게 외임파액을 거쳐 내임파액으로 도달하며 전신투여 보다 더 오래 지속된다고 하였다. 또한 이러한 스테로이드는 메니에르병의 급성 발작 시에 전정신경핵에서 일어나는 중추적 보상을 촉진시킨다고 한다.9) 자가면역성 메니에르병의 치료로 중이강내 스테로이드 관류에 대한 국내보고는 거의 없는 실정이다. 저자들은 최근 자가면역성 메니에르병을 중이강내 스테로이드 관류를 시행하여 좋은 결과를 얻었기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다. 증례 환자는 27세 여자 환자로써 어지러움증의 시작은 6년전이었다. 비정기적으로 어지러움증을 체험하였으며 최근 3개월 전부터 월 1∼2회의 2∼3시간 정도 지속되는 회전성 어지러움증을 주소로 내원하였다. 과거력상 2회의 제왕절개술을 받았으며 1년전 우측 요도에 요석(ureteral stone)이 생겨 비뇨기과에서 치료받은 것 외에 특이한 사항은 없었다. 현 병력상 우측 귀에 이명증을 호소하였다. 이충만감, 오심, 구토 등을 호소하였으나 이중청(diplacusis)은 나타나지 않았다. 이학적 소견상 양측 귀는 정상 소견이었으며 청력검사상 우측귀의 저음역에서 40 dB의 감각신경성 난청을 보였고 이명 match 검사에서 1 kHz, 50 dB 정도의 새소리, 바람소리였다(Fig. 1). 전기와우도 검사상 좌측은 정상이었으나 우측은 가중전압/활동전압(summating potential/action potential)의 비가 76.6%로 메니에르병의 소견을 보였다(Fig. 2). 단일 온도 Calori 검사상 우측은 40 cc 냉수(ice water)에서 dead labyrinth 소견을 보였으며 좌측은 정상이었다. 회전의자 검사상 우측으로 비대칭을 보였으며 이득의 감소를 나타내었다(Fig. 3). 환자는 HSP-70에 대한 항체검사를 알아보기 위해 혈청을 채취하여 Western blotting을 시행하였으며 68 kD 항체가 양성을 나타냈다(Fig. 4). 따라서 환자는 자가면역성 메니에르병의 진단하에 약물치료를 시행하였으며 초기 1주에만 전정억제제인 valium과 이뇨제(furosemide)를 사용하고 6주동안 내이 혈액순환 개선제이며 산소 자유기를 제거하는 것으로 알려진 ginkobloba인 ginexin과 칼슘채널 억제제인 sibellium을 사용하였다. 환자는 투약시 증상이 개선되었으나 투약 중단시 어지러움 증상이 재발되었다. 따라서 우측귀에 EMLA 연고로 국소마취를 시행한 뒤 정원창에 가까운 후하방에 방사상 절개를 가하고 중이환기관(Paparella type 1)을 유치하였으며 정원창을 통과하여 내이에 도달하도록 중이강내 스테로이드 주입을 시작하였다. 스테로이드는 중이점막에 알맞은 안과용 스테로이드인 0.1% fluorometholone를 하루에 0.5 ml씩 30일간 자가 주입하였다. 한번 주입시 이주연골에 압박을 가하여 중이강내로 약물이 잘 들어가게 하였으며, 이관으로 흘러 들어가는 것을 막기 위해 3∼4 분 후에 머리를 중앙으로 위치한 다음 정원창내로 잘 들어가도록 10분후 우측으로 약간 돌려 누운 채로 1시간 정도 유지시켰다. 환자는 중이강내 스테로이드 투입한지 2일째부터 어지러움증 증상이 개선되었으며 중이환기관은 그대로 유지되고 있으며 6개월이 지난 현재까지 양호한 상태를 유지하고 있다. 고찰 McCabe1)에 의해 처음으로 진행성 양측성 감각신경성 난청이 자가면역성 내이 질환이라고 보고된 이래 자가면역 내이질환의 연구가 증가하기 시작하였다. Hughes10)에 의하면 자가면역성 내이 질환의 52%에서 메니에르병이었으며 환자의 79%에서 양측성 청각장애가 나타났고, 2/3에서 어지러움증이 나타났다고 보고하였다. 자가면역성 메니에르병과 관련된 면역 기전은 제 1 형을 제외한 2, 3, 4형은 모두 관여하는 것으로 알려져 있다. 제 1 형(anaphylaxis)과 관련유무에 대한 연구11)도 이루어졌으나 아직 관련성은 확정되지 않았다. 제 2 형(cytotoxic reaction)은 내이의 세포나 기관에 대한 특별한 항체가 있을 때 일어나는데 Yoo등12)의 type Ⅱ collagen에 대한 항체를 발견하였으며 이는 메니에르병과 이경화증에서 의의가 있다고 하였다. Harris등3)은 급속진행형 감각신경성 난청 환자나 메니에르병 환자의 혈청에서 대조군에 비하여 증가하여 항 68 kD 항체가 발현됨을 보고하였으며 Billings등6)과 Bloch등13)은 68 kD 단백질이 inducible HSP70이라고 하였다. 이러한 HSP70에 대한 항체 발현률은 소의 신장세포주인 MDBK(NBL-1) 세포주를 이용한 분별검사법의 민감도 및 특이도가 소 내이항원을 이용한 검사보다 높은 것으로 알려져 있다.7) 저자들도 MDBK 세포주에서 추출된 HSP-70에 대한 항체를 Western blotting하였다. 현재 이 HSP 70 항체검사는 메니에르병의 원인이 자가면역성인지를 진단하는데 가장 좋은 방법으로 알려져 있다. 메니에르병의 진단으로 전기와우도는 평형기능검사보다 더 좋은 것으로 알려져 있다. 전기와우도의 측정은 최근 고막외 검사가 널리 사용되고 있으며 저자들도 고막외 검사를 시행하였다. 메니에르병의 약물치료로는 가장 좋은 것은 betahistine으로 알려져 있다. Betahistine은 H3 수용체 길항제로서 혈관조의 histamine 양을 증가시켜 혈액순환의 증가를 나타내는 것으로 알려져 있으며 유럽쪽에서 많이 사용되고 있으나 국내에는 사용되고 있지 않다.14) 예전에 사용되어 왔던 alpha 수용체 차단제들인 혈류량증가제는 실제 내이의 혈류량 증가 효과가 미미한 것으로 알려져 있다. 또한 이뇨제 등은 진단으로는 사용할 수 있으나 치료시 효과는 Shinkawa등15)의 실험적 연구에 의하면 거의 없는 것으로 나타나 있다. 최근 중이강내 gentamycin 투여가 가장 좋은 치료로 사용되고 있으나 청각장애가 심하지 않은 환자에서는 청력보존을 고려해야 한다. 자가면역성 메니에르병의 가장 좋은 치료는 스테로이드이다. 그러나 전신투여는 많은 부작용을 초래할 수 있으며 또한 혈중에서 내임파강으로 들어가는데는 혈중-내이 장벽을 쉽게 통과하지 못하기 때문에 시간이 걸린다. 따라서 Shea2)는 중이강내로 스테로이드를 투여하여 73.3%에서 회복되었다고 보고한 이래 중이강내 스테로이드 투여가 사용되고 있다.16) 저자들도 고막을 절개하고 중이환기관을 통하여 정원창으로 스테로이드를 투여하여 좋은 결과를 얻었다. 저자들은 중이강내 투여 스테로이드는 안과용을 사용하였으며 이 0.1% fluorometholone은 액체이기 때문에 중이 환기관의 폐쇄가 일어나지 않는다. 그러나 prednisolone 가루로 만든 약은 흔들어야 하며 입자가 환기관을 폐쇄할 수 있다. 저자들이 환기관을 사용한 이유는 환기관을 설치하면 환자가 스테로이드를 반복적으로 자가 주입할 수 있기 때문이다. 또한 Kimura17)의 guinea pig에서 내임파수종을 만들어 환기관을 유치한 군은 유치하지 않은 군에 비해 내임파수종의 호전을 나타냈으며 이는 중이환기관을 통한 내이의 산소공급과 내이 압력의 감소효과라고 하였다. 또 임상적으로도 Montandon등18)은 메니에르병에서 중이 환기관 유치만으로도 82%에서 증상의 개선이 있었으며 2∼4년간의 추적조사에서 재발을 방지하였다고 하였다. 중이강내 스테로이드 투여후에도 재발한 경우는 gentamycin을 사용할 수 있다.
REFERENCES
1) McCabe BF. Autoimmune sensorineural hearing loss. Ann Otol Rhinol Laryngol 1979;88:585-9. 2) Shea JJ. The role of dexamethasone or streptomycin perfusion in the treatment of Meniere's disease. Otolaryngol Clin NA 1997;30:1051-9. 3) Harris JP, Sharp PA. Inner ear autoantibodies in patients with rapidly progressive sensorineural hearing loss. Laryngoscope 1990;100:516-24. 4) Yamanobe S, Harris JP. Inner earspecific autoantibodies. Laryngoscope 1993;103:319-25. 5) Yeo SW, Noh HI, Chung DK, Suh BD. Inner ear autoimmunity in patients with inner ear disease. Korean J Otolaryngol 1995;38:168-75. 6) Billings PB, Keithley EM, Harris JP. Evidence linking the 68 killodalton antigen identified in progressive sensorineural hearing loss patient sera with heat shock protein 70. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995;104:181-8. 7) Shin SO, Choo MJ, Jeong WK. Expression of anti-heat shock protein 70 and anti-68kDa protein in the sera of the patients with sensorineural hearing loss. Korean J Audiol 1998;2:54-9. 8) Dornhoffer JL, Kaufman A. Immune mechanims in Menier-e's syndrome. Otolaryngol Clin NA 1997;30:1017-26. 9) Yamanaka T, Sasa M, Amano T, Miyahara H, Matsunaga T. Role of glucocorticoid in vestibular compensation in relation to activation of vestibular nucleus neurons. Acta Otolaryngol Suppl (Stockh) 1995;519:168-72. 10) Hughes GB, Barna BP, Kinney SE, Calabrese LH, Hamid MA, Nalepa NJ. Autoimmune endolymphatic hydrops: Five-year review. Otolaryngol Head Neck Surg 1988;98:221-5. 11) Stahle J, Deuschl H, Johnsson SG. Meniere's disease and allergy, with special reference to immunoglobulin E and IgE (reagin) antibody in serum. International J Equilibrium Res 1974;4:22-7. 12) YooTJ, Stuart JM, Kang AH, Townes AS, Tomoda K, Dixit S. Type Ⅱ collagen autoimmunity in otosclerosis and Meniere's disease. Science 1982;217:1153-5. 13) Bloch DB, San Martin JE, Rauch SD, Moscicki RA, Bloch KJ. Serum antibodies to heat shock protein 70 in sensorineural hearing loss. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995;121:1167-71. 14) Bertrand RA. Modification of the vestibular function with betahistine HCL. Laryngoscope 1971;81:889-98. 15) Sennaroglu L, Dini FM, Sennaroglu G, Gursel B, Ozkan S. Transtympanic dexamethasone application in Meniere's disease: An alternative treatment for intractable vertigo. J Laryngol Otol 1999;113:217-21. 16) Shinkawa H, Kimura RS. Effect of diuretics on endolymphatic hydrops. Acta Otolaryngol (Stockh) 1986;101:43-52. 17) Kimura RS, Hutta J. Inhibition of experimentally induced endolymphatic hydrops by middle ear ventilation. Eur Arch Otorhinolaryngol 1997;254:213-8. 18) Montandon P, Guillemin P, Hausler R. Prevention of vertigo in Meniere's syndrome by means of transtympanic ventilation tubes. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1988;50:377-81.