|
교신저자：김형종, 431-070 경기도 안양시 동안구 평촌동 896
전화) (031) 380-3840, 전송) (031) 386-3860, E-mail：hjk1000@hallym.or.kr
서
론
결핵성 중이염은 항결핵제가 널리 사용된 이후로 발생빈도가 크게 감소하였으나 이 질환에 대한 감별진단이 적절히 이루어지지 않는 까닭에 결핵성 중이염에 의한 합병증이 계속 보고되고 있는 실정이다. 이 질환은 일반적인 만성 중이염과는 다른 경과를 보이며 독특한 임상 소견을 보이는 것으로 알려져 있다. 최근 본 교실에서는 전형적 임상소견과 달리 고막천공 없이 이통을 주소로 내원한 환자들에서 병리조직학적으로 확진된 결핵성 중이염을 치험하였기에 보고하는 바이다.
증례보고
환자는 23세 남자로 내원 1년 전부터 좌측 귀에 막연한 불편함이 있었으나 별다른 진찰이나 치료없이 지내왔다. 내원 2개월 전부터는 좌측 이통이 발생하였고 인근병원에서 모종의 약물 치료받은 후 증상은 호전과 악화를 반복하였다. 약물치료에도 불구하고 내원 1개월 전부터는 자가강청이 지속되었고 현저한 청력감소를 느끼게 되어 본원 이비인후과로 전원되었다. 과거력상 12년 전 폐 결핵으로 진단받고 6개월간 치료후 완치 판정을 받았으나 상세한 처방은 알 수 없었고, 그 이후 부정기적으로 점검을 받았다. 전신 소견상 전반적으로 건강하게 보였고 상기 증상외 체중감소, 야간 발열, 이루 등의 전신적 증상은 없었다. 신체 검사상 좌측 고막의 발적 및 팽륜이 있고 고막천공이나 이루는 없었으며(Fig. 1A) 두경부에서 임파절이나 종물은 촉지되지 않았다. 빈혈, 혈당, 간기능, 신기능을 포함한 혈액 및 뇨검사는 정상이었으나 흉부방사선검사상 좌측 하엽에 이전 병변의 흔적으로 생각되는 육아종 병변이 관찰되었으나 추가 정밀검사는 시행하지 않았다. 표준순음청력검사상 좌측 골도와 기도청력이 각각 17데시벨과 41데시벨이었고 우측은 정상 범위였으며 측두골 단순방사선 검사상 좌측 유돌봉소의 함기상태는 경화형을 보였다. 측두골 CT검사상 좌측 유양동과 중이강에 연부조직 음영이 관찰되었으나 골파괴 소견은 뚜렷치 않았고 안면신경관, 전정 및 반고리관, 와우관 등의 골파괴는 관찰되지 않았다(Fig. 2A, B).
전신마취하에 좌측 폐쇄유양동 삭개술을 시행하였고 후고실절개술을 통하여 고실 병변을 제거한 후 중이 환기관을 삽입하였다. 유양동 및 중이강에는 회백색을 띤 창백한 육아조직으로 가득
차 있었으나 이소골 연쇄는 정상이었고 안면신경, 뇌경막, 반고리관 및 와우관의 노출은 관찰되지 않았다. 수술시 유양동의 점막에서 채취한 육아 조직의 광학현미경 소견상 유상피세포로 둘러싸인 건락성 괴사와 만성염증세포 및
Langhan's 거대세포가 존재하여 결핵성 육아종에 합당한 소견으로 병리학적으로 보고되었다(Fig. 3).
술후 4일째 퇴원하였으며 9개월 동안 하루 한번 용량으로 isoniazide 300 mg, rifampicin 600 mg, ethambutol 800 mg 및 pyrazinamide 500 mg을 경구 투여하였다. 현재 술후 20개월째 추적 관찰 중으로 재발없이 좌측의 골도청력과 기도청력이 각각 4데시벨과 11데시벨로 호전되었고 정상고막 소견을 보이며(Fig. 1B) 추적 측두골 CT상 중이강, 상고실 및 유양동에 공기가 함유된 소견을 보이고 있다(Fig. 2C, D).
고 찰
최근 외국 문헌에 의하면 결핵성 중이염의 발병률은 만성 화농성 중이염 중
0.04~0.05%로 보고되고 있으며1)2) 국내에서는 만성중이염 수술 환자의 0.61%가 결핵성 중이염으로 보고되고 있다.3) 이렇게 낮은 발생 빈도에도 불구하고 이 질환의 골 파괴성 경향으로 인한 안면마비 등의 합병증 발생과 적절히 치료하지 않으면 재발하기 쉬운 특징 때문에 조기 감별진단의 중요성이 강조되어 왔다.
결핵성 중이염의 50%에서 결핵의 과거력, 타장기의 결핵, 또는 결핵환자와 접촉한 병력이 있고4) 속발성의 경우 원발부로부터 이관, 혈행성, 외이도나 천공된 고막을 통해, 모체 난관염 또는 자궁 내막염에서 신생아로의 감염경로가 알려져 있다.5)
대표적이고 특징적 임상소견으로서 이전에는 무통성 이루, 다발성 천공, 및 안면마비를 들었지만 최근의 보고에서는 심한 전음성 난청(severe conductive hearing loss), 중이강을 채우는 창백한 육아조직(abundant pale granulation), 및 denuded malleus handle을 들고 있다.6)
문헌에 알려진 고막의 특징적 소견으로서 초기에는 무통성 고막충혈, 팽륜, 삼출성 이루 등이 관찰되고 초기에 보이는 다발성 고막천공이 점차 확대 융합되어 전 천공을 이루는 것으로 알려져 있다. 그러나 최근의 보고에 의하면 종전에 이 질환의 특징중 하나로 알려진 다발성 천공보다는 단순 천공의 빈도가 더 높은 것으로 보고되고 있고6)7)8)9)10) 결핵성 중이염에 속발하여 생긴 진주종성 중이염의 고막소견을 보이는 경우도 있다.11)12) 본 증례와 같이 고막천공없이 결핵성 중이염으로 진단되는 경우도 드물게 알려 지고 있지만13)14)15) 국내에서는 고막 천공없이 발생된 결핵성 중이염에 대해서 명확하게 기술된 바는 없다. Plester 등13)은 12년간 만성 중이염 환자 4000명을 수술하였고, 이 중 결핵성 중이염으로 진단된 환자는 14명이었다. 이 중 9명은 중심성 고막천공을 보였고 5명의 환자가 고막천공없이 발생한 결핵성 중이염으로, 결핵성 중이염으로 진단된 환자 중 35%였다. 5명 중 1명은 이경화증을, 2명의 고막소견은 팽륜된 소견을 보였고 중이내에 창백한 육아조직으로 채워져 있었다. 나머지 2명은 전형적인 삼출성 중이염 양상을 띠고 있었고 역시 중이내에 창백한 육아조직으로 가득 차 있었다. Windle-Taylor 등14)은 29년간 결핵성 중이염으로 진단된 환자가 22명으로 이 중 18명은 중심성 고막천공을, 1명에서 다발성 천공, 나머지 3명(13.6%)에서 고막천공이 없는 것으로 보고했다. Rienzo 등15)은 원발성 결핵 2예를 보고하였고 이 중 1예에서 천공없이 팽륜된 고막소견을 보였다. 국내에서는 Goh 등3)에 의하면 12년간 3801예의 중이수술에서 결핵성 중이염으로 판명된 경우는 23예(0.61%)였고 같은 연구에서 고막소견으로서 2명(8.7%)은 다발성 천공을, 4명(17.4%)은 침두대 크기의 작은 천공을, 11명(41.8%)은 전 천공을, 4명(17.4%)은 주변천공을 보였고, 나머지 2명(8.7%)에서는 고막천공이 없었다고 하였다.
진단은 특징적 임상소견 및 병력, 투베르쿨린 반응검사 등을 통해 결핵성 중이염의 임상적 진단이 이루어 질 수 있으나 확진은 결핵균의 현미경하 관찰, 균배양 검사, 및 조직 생검 등에 의해 이루어 질 수 있고 최근에는 분자생물학적 기법을 이용한 진단방법이 사용되고 있다.7)11)18) 그러나 대부분의 예에서 본 증례의 경우와 같이 조직생검을 통해 진단되고 있고 결핵균의 도말 및 배양검사는 실효성에 의문이 제기되고 있는 실정이다.
결핵성 중이염의 치료로서 폐결핵이 동시에 있을 때는 우선 항결핵제의 투여로 원발병소를 치료해야 하며, 안면신경마비 등의 합병증이 있을 때는 외과적 치료가 먼저 선행된후 항결핵제를 투여해야한다.10)11)16)17) 결핵성 뇌막염이나 전신적이고 미립성 결핵의 경우에는 외과적 치료가 금기이다.16)17) 본 증례의 경우와 같이 초기의 결핵성 중이염에서 수술적 치료가 시행되는 경우 속발하는 합병증 예방의 의미가 있고 이 경우 가능한 한 함기세포를 완전제거하는 술기가 필요할 것으로 사료된다.
최근에는 항결핵제의 발달로 합병증이 없는 경우 수 주일의 약물 투여만으로 이루와 육아 조직의 성장을 저지할 수 있으나 대개 수술 중 병리조직검사에 의해 진단되기 때문에 수술 전에 진단하기에는 어려움이 많다.11) 본 증례와 같이 고막천공 없이 이통, 팽륜만 있는 경우는 술전 중이 삼출액을 흡인하여 M. tuberculosis에 대한 polymerase chain reaction을 이용한 진단법을 이용하는 것도 고려할 수 있을 것이다.18)
결 론
최근 고막천공없는 결핵성 중이염을 진단하고 수술적 방법과 항결핵제 투여로 치험하였기에 이에 보고한다. 또한 이전부터 알려져 있는 고막의 다발성 천공은 언제나 볼 수 있는 임상소견이 아니고 고막의 천공없는 만성중이염의 경우에도 일반 치료에 반응이 없고 궤사성 육아조직이 있는 경우 결핵성 중이염의 가능성을 염두에 두고 감별진단이 필요할 것이다.
REFERENCES
-
Jeanes AL, Friedman I. Tuberculosis of the middle ear. Tubercle 1960;41:109-16.
-
Jeang MK, Fletcher EC. Tuberculous otitis media. JAMA 1983;249:2231-2.
-
Goh EK. Tuberculous otitis media: review of the cases. Korean J Otolaryngol 1999;42:709-13.
-
Lee PYC, Drysdale AJ. Tuberculous otitis media: A difficult diagnosis. J Laryngol Otol 1993;107:339-41.
-
Harbert F, Riordan D. Tuberculosis of the middle ear. Laryngoscope 1964;74:198-204.
-
Yaniv E. Tuberculous otitis media: A clinical record. Laryngoscope 1987;97:1303-6.
-
Nishiike S, Irifune M, Kubo T. Seven cases of tuberculous otitis media. Nipon Jibiinkoka Gakkai Kaiho 2000;103(12): 1263-71.
-
Emmett JR, Fischer ND, Biggers WP. Tuberculous mastoiditis. Laryngoscope 1977;87:1157-65.
-
Singh B. Role of surgery in tuberculous mastoiditis. J Laryngol Otol 1991;105:907-15.
-
Lucente FE, Tobias GW, Parisier SC. Tuberculous otitis meida. Laryngoscope 1987;88:1107-16.
-
Kim JH, Hu J, Kim MY, Kim HJ. A case of tuberculosis otitis media combined with cholesteatoma. Korean J Otolaryngol 1997;40:1487-90.
-
Yaniv E. Tuberculosis otitis media as a secondary infection to chronic otitis media with cholesteatoma. Am J Otol 1987; 8:40-2.
-
Plester D, Pusalkar A, Steinbach E. Clinical records-middle ear tuberculosis. J Laryngol Otol 1980;94:1415-21.
-
Windle-Taylor PC, Bailey CM. Tuberculous otitis media series of 22 patients. Laryngoscope 1980;90:1039-44.
-
Di Rienzo L, Tirelli GC, D Ottavi LR, Cerqua N. Seven cases of tuberculous otitis media. Acta Otorhinolaryngol Ital 2001;21(6):365-70.
-
Kim CS, Chang SO, Noh KT, Paik MK. Tuberculous otitis media. Korean J Otolaryngol 1980;23:286-9.
-
Myersan MC, Gibert JC. Tuberculosis. New Engl J Med 1967;276:843.
-
Pallen MJ, Bucher PD. New strategies in microbiological diagnosis. J Hosp Infec 1991;18:147-58.
|
PDF Links
Full text via DOI
Download Citation
