Current Issue on Noise-Induced Hearing Loss

Kim, Kyoo Sang

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Review

Noise and hearing conservation

Korean Journal of Audiology 2004;8(2):89-97.

Current Issue on Noise-Induced Hearing Loss

Kyoo Sang Kim

Occupational Safety & Health Research Institute, KOSHA, In-cheon, Korea

소음성 난청에 대한 주요 논점

김규상

한국산업안전공단 산업안전보건연구원 작업관련성질환예방연구팀

교신저자：김규상, 403-711 인천광역시 부평구 구산동 34-6
교신저자：전화) (032) 510-0927, 전송) (032) 502-7197, E-mail：kobawoo@kosha.net

서 론

소음성 난청의 특성에 대하여 미국산업의학회(American College of Occupational Medicine, ACOM)에서 기술한 것을 보면 첫째, 항상 내이의 모세포에 작용하는 감각신경성 난청이다. 둘째, 거의 항상 양측성이다. 청력검사상 소견도 일반적으로 비슷하게 양측성이다. 셋째, 농(profound hearing loss)을 일으키지 않는다. 일반적으로 청력의 저음한계는 약 40 dBHL이며, 고음한계는 약 75 dBHL이다. 넷째, 소음 노출이 중단되었을 때 소음 노출의 결과로 인한 청력손실이 진행하지 않는다. 다섯째, 과거의 소음성 난청으로 인해 소음 노출에 더 민감하게 반응하지 않는다. 청력 역치가 증가할수록 청력손실의 속도는 감소한다. 여섯째, 초기 저음역(500, 1000 및 2000 Hz)에서 보다 고음역(3000, 4000 및 6000 Hz, 특히 4000 Hz)에서 청력손실이 현저히 심하게 나타난다(초기에는 8000 Hz의 청력손실이 없어 노인성 난청과 감별할 수 있다). 일곱째, 지속적인 소음 노출시 고음역에서의 청력손실이 보통 10~15년에 최고치에 이른다. 여덟째, 지속적인 소음(continuous noise) 노출이 단속적인 소음(interrupted noise) 노출보다 더 큰 장해를 초래하는데, 단속적인 소음 노출은 휴식기간 동안 회복되기 때문이다.
이러한 소음성 난청의 특성에 대한 최신 지견을 통해 논점을 중심으로 전반적인 검토를 하고자 한다.

소음만이 직업성 난청의 위험 요인인가?

직업병이란 어떠한 특정한 직업을 가짐으로 해서 노출될 수 있는 유해요인에 의해 발생하는 질병을 말한다. 따라서 근로자는 산업장에서 노출되는 여러 유해요인으로 인한 직업성 난청의 문제에 직면할 수 있다. 직업성 난청은 근로자가 노출되는 환경으로 인해 난청이 발생한 것으로 그 정도는 경도에서부터 심지어 전농까지 발생할 수 있고, 난청의 유형은 전음성, 감음성 그리고 혼합성 난청의 모든 형태가 가능하다. 직업성 전음성 난청으로 두부의 외상, 폭발, 날카로운 물체나 금속조각 또는 불꽃(metal spark)으로 인한 고막천공을 들 수 있으며, 감각신경성 난청으로 지속적인 소음 노출로 인한 소음성 난청, 외상 또는 압력손상 등으로 인한 내이, 정원창막의 파열 및 외임파누공, 음향외상, 이독성 물질로 인한 난청을 들 수 있다. 직업성 난청의 경우에는 양측성으로 오는 것이 일반적이지만 일측성으로 올 수도 있다.
원인에 따라서는 소음성 난청이 가장 대표적이나 그 외 주로 중추신경독성의 특성을 갖는 여러 산업화학물질에 의한 이독성 난청, 음향외상성 난청, 이상기압(압력손상)으로 인한 난청, 외상성 난청, 진동으로 인한 난청으로 분류할 수 있다. 그리고 노출 소음수준, 발생시점과 관련하여 소음이 원인으로 추정되는 돌발성 난청을 들 수 있다. 청력손실을 가져올 수 있는 산업용 이독성 물질로는 비소, 코발트, 납, 리듐, 메틸수은, 카드뮴, 망간 등의 중금속과 시안화합물, 벤젠, 일산화탄소, 이황화탄소, 노말헥산, 트리클로로에틸렌, 자일렌, 톨루엔, 스타일렌, 사염화탄소 등의 화학물질이 있다.¹⁾

C-5 dip은 소음성 난청만의 특성인가?

C-5는 여러 주파수에 대해(순음)청력검사를 시행하였을 때 4000 Hz 대역을 지칭하며, dip 또는 notch는 극히 국한된 주파수대에서 청력손실이 크고 다른 주파수대는 수평형을 보이는 경우를 말한다. 따라서 일반적으로 C-5 dip은 4000 Hz 대역에서 청력이 떨어지는 현상으로 소음성 난청의 초기 소견으로서 중요하게 다루고 있다. 소음에 대한 C-5 dip은 첫째, 외이도의 해부생리학적 영향에 의해 광대역 소음을 집중시키고, 둘째, 외이도/중이의 공명 주파수 효과에 의한 고음의 효과적인 전달 - 외이도가 작을수록 보다 고음의 notch 형성 - 과, 셋째, 저음에 대한 등골근 반사기전에 의해 소음성 난청의 특성인 noise notch가 나타난다. 그러나 C-5 dip은 소음성 난청의 주요한 특성이나 소음성 난청만의 고유한 특성은 아니다.
돌발성의 양측 감각신경성 난청의 원인으로서 뇌막염에 의한 심도의 비가역적인 양측성의 농이랄지, 성홍열, 장티푸스, 홍역이나 결핵 등에 의한 전신 감염성질환에서도 돌발적인 양측성의 감각신경성 난청을 야기하기도 한다. 또 이러한 바이러스성 감염에 의한 내이염은 4000 Hz dip 등의 다양한 청각학적 특성을 보이는 일시적 또는 영구적 감각신경성 난청을 유발한다. 두부외상에 의한 와우골절은 심도 또는 농을 유발한다. 좌상에 의해 내이에 경미한 상해를 입힌 경우에도 4000 Hz dip을 보이며, 이때 소음성 난청에 의한 측두부의 병태와 비슷하며, 실험적인 측두부 상해에 의해서도 이를 관찰할 수 있다. 다음으로 약물 또는 화학물질에 의한 이독성 난청에서도 양측성의 감각신경성 난청으로서의 특징과 고음역에서의 청력손실의 경향을 보여주고 있다. 말라리아 치료제인 키니네, 관절염 치료제인 acetylsalicylic acid 등의 복용으로 인해 내이 신경독성으로 와우 기저부의 외유모세포에 영향을 미치고 뒤이어 내유모 세포에도 영향을 끼친다. 따라서 청력의 변화는 처음에 고음역의 감각신경성 난청 장해로 나타나게 된다. 이외에도 유전적인 감각신경성 난청이나 청신경 종양, 원인불명의 돌발성 난청, 그리고 다발성 경화증 등의 다양한 원인으로 인한 C-5 dip을 보이는 감각신경성 난청을 들 수 있다.
따라서 4000 Hz dip은 그 자체로 소음성 난청의 충분한 증거가 되지 못한다고 볼 수 있다. 이에 소음성 난청의 진단은 청각도상의 특성과 더불어 청력손실을 야기할만한 소음 강도의 노출력이 반드시 고려되고 다른 원인을 시사하는 병력이 없어야 한다.

소음에 의한 소음성 난청에서 C-5 dip만이 아닌 다른 주파수역의 역치손실은 소음원의 특성에 따라 특징적으로 나타날 수 없는가?

C-5 dip은 소음성 난청의 가장 흔히 보는 특성이지만 또한 소음에 의한 청력손실의 초기 소견만으로 나타나지 않는다. 발전소나 제분소의 강한 저음의 소음 노출근로자에서 1000~2000 Hz의 어음역(speech frequency)에서 가장 큰 청력손실의 영향을 미치거나, 충격음의 노출시에는 4000 Hz에서 보다 더 높은 주파수역인 6000 Hz 또는 8000 Hz에서의 역치손실이 크게 나타나는 경우가 있다. 이는 청력손실의 정도와 유형이 여러 다양한 노출 특성, 즉 소음의 강도와 스펙트럼 구성 특성, 소음 노출 시간에 있어서의 돌발성(suddenness), 소음의 간헐성 또는 지속성, 소음에 대한 개인적 감수성 등에 영향을 받는다. 또 폭죽, 소총, 화기 등의 음향외상에 의한 경우는 일시적이고 몇일 지속되나 정상으로 환원되지만 영구적으로 지속되는 경우가 있다. 이 경우에 있어서는 어음역에서 청력이 70 dB를 초과할 수 있다.
충격음은 다른 주파수보다 6000 Hz에 더 큰 영향을 미치는 반면에 연속적인 지속음 또는 특정 주파수음은 그 영향이 매우 다르다. 단일 주파수의 소음이 최대로 영향을 미치는 대역은 그 주파수의 반 옥타브 높은 주파수 대역이다. 즉 1000 Hz의 소음은 1500 Hz의 청력에 영향을 미친다. 제한된 주파수 대역 에너지를 갖는 소음의 영향과 관련하여 300~600 Hz의 소음은 1000 Hz의 청력에 영향을 미치고, 600~1200 Hz의 소음은 1500 Hz, 1200~2400 Hz의 소음은 3000 Hz, 2.4~4.8 kHz의 소음은 4~6 kHz의 청력에 영향을 미침을 보고하고 있다.
   노출 소음의 특성과 이로 인한 청력손실을 보고한 연구는 다음과 같다. 연령과 소음 노출기간은 동일하면서 전혀 다른 노출 조건을 갖는 집단, 즉 101.8 dBA의 연속음에 노출되는 면방직공과 100.4 dBA의 충격음에 노출되는 단조공에 대한 Sulkowski²⁾의 연구에서 동일 음향 에너지량에도 불구하고 연속음 노출군보다 충격음에 의한 청력손실이 더 크고, 연속음 노출집단의 전형적인 4000 Hz 역치손실(4000 Hz notch)과 달리 6000 Hz에서 최대의 청력손실을 보였다. 연속음과 충격음에 복합적으로 노출되는 전기제조업체 근로자에 대한 McBride와 Williams³⁾의 연구에 의하면, 소음성 난청의 소음 노출 유형(연속음과 충격음)과 설문에 의한 소음 노출 정보(파쇄, 화기, 폭발 등)에 따른 주파수역의 청력손실(notch)이 특징적이지 않았다. 4%만이 4000 Hz의 청력손실이 특징적이었으며 많은 수(31%)에서 6000 Hz의 청력손실이 특징적이었다. 135 dB의 최대치를 보이는 낙하단조 작업자의 청력에서는 거의 대부분 6000 Hz에 국한하여 최대 청력손실을 보였으며 4000 Hz에서의 청력손실은 드물었다.⁴⁾ 이는 충격음에 노출되는 군 경력과 관련한 청력손실에서도 급성 음향외상성 난청 외에 초기의 고음역(특히 6~8 kHz) 청력손실의 특성을 보인다. 따라서 소음성 난청을 진단하는데 비록 4000 Hz에서의 청력손실이 잘 알려지고 주요한 임상적 표지라 하더라도 정확한 소음 노출력과 함께 6000 Hz notch 또한 제한적인 중요성을 갖는다고 볼 수 있다. 이러한 특성은 아주 강력한 충격음만이 아닌 90 dBA 이하의 소음 노출 환경에서도 나타나고 있다. Duca 등⁵⁾은 87.2 dBA의 소음 노출 환경하에 4년 이하 노출된 요업 근로자에서 6000 Hz의 유의한 청력손실과 초기의 6000 Hz 청력손실이 이후 수반되는 4000 Hz 청력손실과 유의하게 상관이 있다고 보고하고 있다. 이러한 청각학적 특성은 소음의 강도만이 아닌 주파수 등 물리학적 특성과 관련하여 언급한 연구결과도 있다. 동종의 금속가공업에서 충격음과 연속음에 동시 노출되는데 중고음역(high and medium high frequencies；3.15~6.3 kHz)에서 높은 음압을 보이는 공장 근로자에서 6000 Hz의 청력손실이 난청 사례의 45.9%인 반면에 음압은 비슷하나 중저파수(medium-low frequencies) 특성 소음에 노출되는 다른 공장 근로자에서는 6000 Hz의 청력손실이 28%이었다.⁶⁾
따라서 소음성 난청의 특성으로 dip이 4000 Hz만이 아닌 3000 Hz에서 6000 Hz의 어느 역에서든지 보이는 high-frequency dip으로 대체되어야 한다고 제안하고 있다.

A-B Gap이 없는 기도/골도 청력손실은 감각신경성 난청만의 특성인가?

소음성 난청은 전형적인 감각신경성 난청이다. 감각신경성 난청을 일반적으로 청각학적 검사상 A-B Gap이 없는 기도/골도 청력손실로 정의한다. 그러나 더 구체적인 특징으로 1) 장기간의 양측성의 난청이 있는 경우, 환자의 목소리는 정상인보다 더 크고 자극적이다. 2) 이명이 있는 경우 고음의 쉿하는 소리 또는 벨 울리는 소리의 특성(high-pitched hissing or ringing)을 갖는다. 3) 기도역치의 감소. 4) 골도 역치의 기도역치와 비슷하게 감소, 즉 기도-골도 차이가 없다(air-bone gap=0). 5) 어음역에서 장해에 따른 어음변별력이 감소하고, 고음역만이 영향을 받는 경우라도 어느 정도 어음 변별력의 영향을 받는다. 6) 조용한 곳에서 보다 소음 환경에서 어음을 이해하는데 더 어려움을 느낀다. 7) 어음변별력이 감소한 경우, 어음의 강도가 커졌을 때 환자는 그만큼 또는 약간 어음을 변별한다. 8) 청각피로검사(tone decay test)상 대부분 이상을 보이지 않는다. 9) 누가현상(recruitment)은 일반적으로 없다(감각성 난청에서는 나타남). 10) 음차검사시 환자의 후방 양 귀 사이에서 진동시켰을 때 양 귀의 듣는 차이는 없다. 11) 청각검사 결과는 보통 급추형의 청각도를 나타낸다. 12) 이학적 진찰소견(otologic finding)상 정상. 13) Bekesy 검사에서 단속 자극음과 지속 자극음 사이에 차이점은 거의 없다. 14) 원래는 감각성 난청이나 감각신경성 난청으로 진행하였다면 신경성 난청의 특징인 경도의 누가현상과 복청(diplacusis)을 갖는다. 15) 예외는 있지만 치료에 따른 회복과 예후는 좋지 않다.
일반적으로 순수한 전음성 난청은 내이 또는 청신경로상의 장해가 없어 골도는 정상이거나 거의 정상이다. 순수한 전음성 난청에서 감각신경 기전이 정상임에도 특히 고음역에서 경도의 골도역치의 증가를 보이는 경우가 있다. 이경화증의 경우, 전음성 난청장애를 일으키는 중이질환이지만 등골의 고정으로 순음청력검사상 2000 Hz에서 골도가 함몰되어 나타나는 carhart notch를 보이고 병변의 진행에 따라 정원창을 침범하여 감각신경성 난청을 동반하기도 한다.
   중두개와(middle cranial fossa) 골절의 두부외상에 따른 중이강내 혈액이 찬 혈고실(hemotympanum)의 경우에 감각신경로 장해를 받지 않았다면, 전음성의 역치손실은 대체로 전주파수역으로 약 40 dB에 이르고 가끔 고음역에서 역치손실이 더 크다. 또한 흥미롭게도 골도역치도 high-frequency drop를 보인다. 이로써 감각신경성 난청이 발생한 것으로 잘못된 판단을 할 수 있다. 혈액이 흡수된 이후에 기도 골도 모두 정상으로 환원됨을 통해 알 수 있다. 또 전음성 난청으로서 고실경화증이나 만성중이염의 경우에 초기의 전음성 난청이 오래 지속되어 감각신경성 난청으로 진행할 수 있다.⁷⁾
만성 중이염은 중이 구조물들의 파괴로 인해 기도청력 역치가 증가되어 전음성 난청을 일으키는 경우가 대부분인데 고막의 천공만으로는 보통 20~30 dB 정도의 기도청력 역치의 상승이 있다. 그 이상 역치손실을 보이는 경우는 이소골 연쇄의 이상, 즉 파괴나 고정에 의한 이소골 운동성의 저하를 의심할 수 있다. 만성 중이염이 있을 때 골도청력의 역치가 증가하는 경우가 있는데, 임상적으로 이것은 중이염의 이환 기간이나 중이점막의 상태, 진주종의 유무 그리고 이소골의 손상 정도에 따라 정도의 차이가 있다고 할 수 있다. 즉, 이환 기간이 늘어남에 따라 골도청력 역치가 증가하고 진주종이 존재할 때도 영향을 미치게 된다. 이소골의 손상 정도도 중이내의 염증이 오래 지속되었음을 의미하는 지표로서 내이로의 영향을 반영하므로 골도청력 역치 증가에 변수로서 작용한다. 골도청력 역치 증가의 주된 기전은 정원창 막이 와우 손상을 유발하는 세균 독소들의 통로 역할을 하기 때문으로 생각하고 있는데, 즉 정원창 막의 반투막성이 외임파액과 내임파액의 생화학적 변화를 일으킬 수 있는 독성 물질들의 통로를 제공하여 코르티 기관에 점진적인 파괴를 일으키기 때문이다. 그러나 지속적인 중이강의 염증은 중이 점막의 미세구조를 변화시켜 정원창막의 비후 등을 초래하고 이로 인해 내이로의 독성물질의 확산이 차단되는 효과가 있으므로 다른 요인들도 관여할 것으로 생각되는데, 그 외에 관여할 가능성이 있는 요인으로는 만성 염증에 의한 혈류 역학적 변화, 정원창막 두께의 증가로 인한 중이강에서 외임파로의 산소확산 장애에 따른 손상, 나선인대와 기저막의 질량 효과와 강직 인자 등이 있다. 조사에 따라 차이가 있지만 만성 중이염은 10~30 dB의 골도청력 역치의 상승을 유발할 수 있는데 고음역에서 더 심하다. 그러나 병변 측과 반대측을 비교할 때 병변측이 반대측에 비해 10 dB 이하의 증가를 보이는 것이 보통이다.⁸⁾

소음성 난청은 직업성 난청인가?

연속음으로 85 dBA 이상의 소음에 노출되는 작업장에서 3년 이상 종사하거나 종사한 경력이 있는 근로자로서 한 귀의 청력손실이 40 dB 이상이 되는 감각신경성 난청으로서 소음성 난청은 직업성 난청으로서 업무상질병으로 인정하고 있다. 그렇다면 모든 소음성 난청은 직업성 난청인가?
이와 같은 전형적인 기준에 맞지 않는 소음성 난청으로서 직업성 난청도 있지만 소음에 노출되어 나타난 전형적인 소음성 난청도 직업성 난청으로 볼 수 없는 경우가 있을 수 있다.
이러한 비직업적 소음성 난청으로서 사회성 난청(socioacusis)을 들 수 있다. 이와 같은 요인으로 공장 소음이나 소음이 심한 건설현장에서 일하는 사람뿐만 아니라 자동차·전철·고속철·항공기의 운행소음, TV 소리·휴대용 카세트·워크맨·MP3·휴대폰 등의 음악과 생활소음, 군대의 총소리 등으로 인한 청력장애를 호소하는 사람이 늘고 있다.
   대표적으로 최근 1960년대 이후로 음악과 난청과의 연관성에 대한 연구가 많이 보고되고 있다. 대체로 록큰롤과 소음성 난청과의 관련성은 확실한 반면에 고전음악과의 연관성은 논란이 있다. 이는 연주 동안의 음압 차이에 기인한다고 보여진다. 심포니 오케스트라는 약 90 dBA인 반면에 록큰롤 밴드는 110 dBA를 초과한다. 음악 연주자들의 난청장애는 일반적으로 동일 연령군보다 높은 비율로 고주파역의 역치손실이 큰 감각신경성 난청을 보이며, 또 비대칭적인 청력장애를 더 많이 호소한다.⁹⁾ 그리고 연주자만이 아니라 음악 청취 습관, 특히 청취 볼륨은 일시적 난청을 야기하는 주 요인이다.
우리나라의 사격장 소음 또는 군용비행장의 전투기 이착륙 소음으로 인한 지역주민의 난청 영향을 보면, 공항주변 1 km에 위치하는 지역주민 168명의 노출군과 비소음 노출지역 113명의 대조군에 대한 연구에서 난청 유병률은 4분법상 노출군에서 22.7%, 대조군에서 1%로 두 군간에 유의한 청력손실의 차이를 보이고,¹⁰⁾ 경기도 수원시의 군용 비행장의 전투기 이착륙 소음이 인근 지역주민의 청력을 저하시키고, 혈압을 상승시키며 부정적인 정서반응을 일으키는 영향을 미치고 있음을 암시하는 연구 결과라든지,¹¹⁾ 공군 사격장 소음에 노출된 지역주민에서 이통, 난청, 이명, 이충만감, 소화불량, 불안 등을 포함한 전신적 증상의 호소율이 유의하게 높고, 고혈압과 난청 유병률이 비노출군에 비해 유의하게 높게 나타나서 소음에 의한 건강장애를 받고 있을 가능성을 시사하는 연구,¹²⁾ 과다한 환경소음이 지속적으로 발생하고 있는 지역의 역학조사에서는 소음 노출군과 대조군의 청각도간에 의미있는 차이를 보였으며, 소음성 난청에서 잘 나타나는 3, 4 kHz 주파수의 청력역치 변화가 더욱 뚜렷하였다.¹³⁾
또 일반 환경소음의 영향으로 인한 뚜렷한 청력장애를 보고하는 연구도 요즘에는 많이 있다. 예를 들면, 10~12시간 근무하는 도로 교통 순경에서 평균청력이 다수에서 25 dBHL을 초과(저주파 평균청력(250, 500, 1000 Hz)에선 80%, 중주파 평균청력(1, 2, 3, 4 kHz)에선 70%, 고주파 평균청력(3, 4, 6, 8 kHz)에선 46%가 25 dBHL을 초과)하였으며, 평균 노출소음은 87.9 dB(A)(최소 79.9 dB(A), 최대 87.9 dB(A))이었다.¹⁴⁾
그리고 직접적으로 노출되지는 않으나 산모의 소음 노출로 인한 태아의 소음성 난청의 영향 연구도 있다. Lalande 등¹⁵⁾은 저음 특성이 강한 85~95 dB의 소음에 노출된 산모 태아의 출생 이후 아동기에 4000 Hz의 청력손실의 위험이 약 3배를 초과함을 보고하였다. 미국 질병예방통제센터는 2002년 미국 어린이 100명중 12명이 소음성 난청에 시달리고 있다는 보고를 내놓았다. 세계보건기구 또한 전세계에서 1억2천만 명 이상이 소음에 의한 여러 가지 질병을 앓고 있다고 보고하였다.

소음성 난청은 양측성의 감각신경성 난청으로만 한정할 수 있는가?

소음성 난청은 감각신경성 난청으로서 중이에 뚜렷한 병변이 있는 경우를 제외하고 있어 소음에 의한 난청이 진행하여 소음 노출 전·후의 중이질환과 병합되어 나타날 수 있는 혼합성 난청을 배제하고 있다. 그러나 노출 유해요인에 의해 이환된 의학적으로 인정되는 질환만 아니라 기초 질환 또는 기존 질병이 있는 근로자의 경우 그 질환 또는 질병이 자연발생적으로 나타난 증상이 아닌 악화 진행되어 나타났다면, 이를 직업성 질환으로서 업무상 질병의 범주에 포함시켜야 있다.
혼합성 난청은 전음성과 감각신경성 장애가 공존하는 것을 말한다. 일례로 이경화증(otosclerosis)과 같은 전음성 난청으로부터 출발하여 후에 감각신경성 청력장애가 잇달아 나타난 경우라든지 또는 노인성 난청과 같은 감각신경성 청력장애가 있는 자에서 중이염과 같은 전음성 난청이 발생한 경우에 혼합성 난청의 청력장애 유형을 보인다. 그리고 심한 두부 외상의 경우에서는 내이와 중이장해로 인해 전음성 및 감각신경성 청력장애가 동시에 나타날 수 있다. 혼합성 난청은 다음과 같은 특성을 갖는다. 1) 골전도의 감소 및 감각신경성 청력손실과 관련된 외이도 또는 중이의 병리적 소견, 2) 어느 정도의 골전도의 감소는 보이지만 유의할만한 air-bone gap이 있는 정상적인 이과적 소견, 3) 어음 강도의 증가에 따라 향상된 어음명료도를 보이나 경도의 어음명료도의 감소를 보임, 4) 환측 귀로 편위된 음차검사 결과를 보이는 전음성 청력장애가 우세한 편측성의 청력장애를 보인다. 이 경우에서는 대개 air-bone gap을 보인다.
   그렇다면 혼합성 난청의 경우 병력과 과거력상 주 요인이 전음성 난청인지 또는 감각신경성 난청인지 여부와 지속적인 소음 노출로 인한 감각신경성 난청으로서 소음성 난청의 여부를 판단하여야 할 것이다. 즉, 근로자의 과거병력, 기초 청력, 노출 소음과 소음으로 인한 청력장애의 특성 등 제반사항을 고려하여 혼합성 난청의 경우도 업무상질병인 직업성 난청으로서의 소음성 난청 여부를 결정할 수 있을 것이다.⁸⁾
또 소음성 난청은 일반적인 작업장의 지속적인 소음 노출로 양측성의 청력손실을 보인다고 보고되고 있다. 그러나 음향외상 등의 일측성 강한 소음 노출 이외에도 산업장의 근로자의 청력이 OSHA 기준을 적용한 경우 80%에서 일측성의 역치이동을 보이는데, 이는 초기의 양 귀의 기준청력의 차이에 기인하며 청력손실의 누적효과는 양귀 비슷하였다.¹⁶⁾ 또 청력손실의 진행정도에 따라 2 kHz에서 비대칭적이거나,¹⁷⁾ 정상 인구집단에서 노인성 난청의 문제보다 소음에 의한 영향 때문에 청력역치 수준에 따라 4 kHz에서 유의하게 양측 귀의 청력 차이가 나타난다.¹⁸⁾ 보통 좌측 귀의 청력손실이 더 크게 나타난다.
결론적으로 소음성 난청에서 양측 귀의 청력 차이는 소음에 대한 양귀의 감수성- 일반적으로 좌측이 우측에 비해 일시적 난청의 영향이 더 유의하게 나타남, 또는 병력 및 과거력 등의 요인으로 인한 소음 노출 전 과거 비대칭적 기초 청력으로 인한 양측의 역치 차이를 보인다.

골도청력이 기도청력보다 높게 나타날 수는 없는가?

골도에 의한 청력은 기도에 의한 청력보다 높은 경우는 생기지 않는다고 한다. 그러나 골도전도 역치가 몇가지 이유 때문에 기도전도 역치보다 약간 높을 수도 있다. 그 이유 가운데 일부는 귀의 이상적인 상태에 의해서 야기된 관성 골도전도와 막고막 골도전도의 유형의 변화에서 일어날 수 있다.
그리고 검사상 골도검사는 외이도를 폐쇄하지 않고 검사가 이루어지기 때문에 검사실의 배경소음이 기도 검사에는 적합하나 골도검사를 하기에는 문제가 되는 경우, 골도검사에서 배경소음의 영향으로 참 역치보다 높게 나타날 수 있으며 정상 또는 경도의 감각신경성 난청의 경우에 기도보다 골도역치가 높게 나타날 수 있다. 또 청력검사기의 기도/골도 신호음의 음향보정이 정확치 않거나 골도 청력검사시에 바른 방법으로 수행되지 못한 경우-골 진동자의 위치, 헤드밴드의 장력 정도, 접촉면의 방해물 및 역치의 이해 부족 등-의 기술적 문제로 인해 이와 같은 문제가 일어날 수 있다.
그러나 이와 같은 기술적인 문제가 없다 하더라도 실제 5~10 dB 정도의 음의 기도-골도 차이(negative air-bone gap)를 보일 수 있다. 따라서 15 dB를 초과하는 기도-골도 차이를 보이는 경우에 한해 정상적인 청력측정에 의한 변이가 아닌 다른 이유가 있을 것이며, 이에 대해 조사와 검토가 있어야 할 것이다.¹⁹⁾

소음성 난청의 어음인지의 특성과 재활(청력보조기구의 사용)의 어려움은 어디에서 기인하는가?

소음성 난청과 같은 감각신경성 난청의 일반적인 특징이 어음을 이해하는 개인의 능력에 큰 영향을 미친다. 듣기에 어려움이 있는 사람은 상대방이 더 크게 말할 것을 요구하지만 크게 말하여도 잘 이해하지 못한다. 큰 소리는 변별을 더 어렵게 만들 수 있으며, 이런 개인에게 왜곡은 말소리 변별에서 가장 큰 어려움의 원인이 되는 요소이다. 심한 청력손실에서 또 다른 중요한 장애는 소리가 나는 곳의 방향을 알지 못한다. 한쪽이 다른 쪽에 비해 현저히 나쁠 때 이 어려움은 특히 더 심해진다. 심도 난청자들은 자신이 말한 것을 들을 수 없기 때문에 목소리가 커지고 큰 소리를 내게 된다. 난청자는 외관상으로 드러나지 않아 모르는 사람은 불완전한 이해력을 가진 사람으로 생각할 수 있다. 화자와 청자 사이에 경직된 관계가 형성되고 그 결과 난청자는 자주 사회적인 접촉의 한계를 느끼게 되며 종종 좌절감, 불안정, 공격성 등으로 나타난다. 난청자는 대화의 풍미를 느끼지 못하게 되어 결국 난청자가 건청 세계로부터 마음을 닫게 한다.
소음성 난청으로서 고음역에서의 초기 장해는 조용한 방에서 어음 변별력이 85% 이상으로 좋은 편이다. 변별 점수가 현저히 낮다면 직업성 난청 이외에 다른 원인을 의심하여야 한다. 난청이 일으킬 수 있는 성격의 변화와 의사소통장애는 말과 듣기의 관계를 생각해보는 것이 필수적이다. 말은 모음과 자음으로 구성되며, 모음은 1500 Hz 이하의 저주파수에 해당되고 자음은 1500 Hz 이상의 주파수에 해당한다. 또 모음은 보다 강하고, 자음은 보다 약하다. 따라서 모음은 발화에 힘을 실어주지만 자체로 의미가 없으며 자음이 모음에 산재되어 단어로서 뜻을 갖는다. 즉 모음은 누군가 무엇을 말하지만, 자음은 청자에게 화자가 말하는 바를 이해하고 변별하게 한다. 저음역은 거의 정상이나 고음역의 청력손실이 특징적인 소음성 난청의 경우 모음은 거의 정상적으로 듣게 되나 자음의 변별 또는 듣는데 어려움이 있다. 목소리를 높이면 음의 크기가 비정상적으로 크게 느껴지는 누가현상이 발생한다. 이와 같은 경우에는 큰 소리로 말하기보다는 화자가 좀 더 명확히 발음하고 자음을 구별하여 말하는 것이 중요하다.
   일반적으로 정상이나 전음성 난청의 경우 역치상 어음강도를 높여주면 최대명료도가 100% 정도에 이르나, 감각신경성 난청은 최대명료도가 낮아지며, 특히 청신경종양과 같은 후미로성 난청은 최대명료도가 더욱 낮아지며 최대명료도 이상의 어음강도에서는 이보다 낮아진다(Roll-over phenomenon). 최소 가청역치로부터 소리를 점점 높여가며 가장 쾌적하게 들을 수 있는 강도를 쾌적역치(most comfortable level；MCL)라 하고, 쾌적역치에서 음을 점점 크게 하면 더욱 소리가 커져서 불쾌감을 느끼게 되는 크기에 도달하게 되는데 이를 불쾌역치(uncomfortable loudness level；UCL)라 한다. 정상적인 귀에 가장 듣기 좋은 정도의 음압은 60 dBSPL 정도이고 120 dBSPL 정도가 불쾌역치 수준이 된다. 감각신경성 난청의 경우는 쾌적역치와 불쾌역치의 간격(역동범위, dynamic range)이 좁아서 보청기의 선택이 어렵다. 즉, 단순한 손실에 대한 강도 증가가 난청 환자들이 어음을 더 잘 듣도록 충족시켜 주지 않는다. 주파수별 난청의 정도에 따른 연구에서 3000 Hz 이상의 고주파대역에서 55 dB HL 이상의 난청을 가진 환자들에서 그 주파수대역에서 필요한 청력손실에 대한 보상을 해준다 하더라도 어음을 이해하는데 아무런 향상이 없었음을 보고하고 있다. 저주파수대역의 청력손실이 특징적인 전음성 난청과 달리 와우의 한 특정한 부분에 손상이 있는 감각신경성 난청은 그 부분의 어음 정보를 아무리 높은 강도에서 자극되더라도 뇌까지 적절하게 전달되지 않게 된다.²⁰⁾
또 지속적인 소음의 노출은 보청기나 인공와우와 같은 청력보조기구를 사용하는 난청인들에게 더욱 치명적이다. 소음이 자극음보다 상대적으로 높아질수록 자극 어음을 이해하는 능력이 떨어지기 때문이다.²¹⁾

소음성 난청은 치료가 불가능한가?/예방은 가능한가?

일반적으로 소음성 난청은 감각신경성 난청으로 치료가 가능하지 않은 질환으로 알려져 왔다. 그러나 최근에는 여러 치료 방법과 재활을 통해 청력손실이 호전되거나 그 결과 의사소통의 질을 높이고 있다. 특히 요즈음 내이 치료의 가장 중요한 목적의 하나가 와우 기능의 약물학적 예방에 있다.
동물실험에서 Ca⁺⁺antagonist로서 diltiazem의 소음성 난청에 대한 효과,²²⁾ 고압산소 치료,²³⁾ 선택적인 glutamate antagonist MK 801의 소음과 저산소증에 대한 와우 기능의 예방 효과 - 그러나 고음에서는 반대로 그 자체로 이독성을 보였음²⁴⁾ -를 보고하였다. 또 R-phenylisopropyladenosine(R-PIA)은 항산화효소 활성도를 증가시키는데 효과적이어, 소음 노출후의 외유모세포의 회복 과정에 관여하는 것을 시사하였다.²⁵⁾
그리고 인간에 대한 실험에서는 총기의 음향외상에 대한 cerebral gangliosides와 더불어 bupivacaine chlorhydrate(0.5%)의 피하주입 치료방법의 효과,²⁶⁾ 비타민 B12(cyanocobalamine)의 일시적 난청의 실험 예방효과²⁷⁾ - 실제 이명과 소음성 난청자에서 정상자에 비해 B12 결핍증을 통계적으로 유의하게 더 많이 보임²⁸⁾ -를 보고하고 있다. 또 항산화제(antioxidant), 예를 들어 N-L-acetylcysteine(NAC)은 산화작용으로 인한 손상으로부터 내이 보호 효과가 있어 음향외상으로 인한 와우를 보호하고,²⁹⁾ Glutathione(GSH) 또한 중요한 항산화제로서 세포손상을 제한하므로 예방적 치료목적 효과를 갖고 있다.³⁰⁾ malonedialdehyde와 glutathione peroxidase의 free radical form과 antioxidant form에 대한 분석 결과 free oxygen radicals이 소음성 난청에 주요한 역할을 한다.³¹⁾ 이외에도 90% 산소 흡입의 일시적 난청의 감소 효과³²⁾라든지 마그네슘 경구 제제의 소음성 난청에 대한 예방효과와 관련한 연구보고가 많다.³³⁾³⁴⁾ 아직 확실히 규명되거나 정립되지 않았으며 또 실용화되지 않았으나 이처럼 소음성 난청에 대한 여러 치료 방법과 예방적 치료 목적의 약물 투여가 시도되고 있다.

90 dBA 이상의 소음 노출이 소음성 난청을 유발하는 기준으로 합당한가?

우리나라의 소음 노출기준은 연속음으로는 8시간 노출기준으로 90 dBA이다. 소음성 난청의 발생 요인으로서 노출 소음의 강도가 가장 중요하나 또한 노출기간과 연령 등의 여러 요인이 복합적으로 작용한다. 노출 소음의 강도와 관련되어서는 일반적으로 80 dB 이하에서는 소음성 난청을 유발하지 않는다고 한다. 평균 80 dBA에 40년간 노출되었을 때 평균청력이 25 dB 이상의 소음성 난청의 발생의 위험율을 추정하면 ISO는 0%, EPA는 5%, NIOSH는 3%를 추정하고 있으며, 85 dBA에 노출되는 경우에는 ISO 10%, EPA, 12%, NIOSH는 15% 정도의 평균 25 dB 이상의 소음성 난청 유병률을, 90 dBA에 노출되는 경우에 있어서는 ISO 21%, EPA 22%, NIOSH 29%를 추정하고 있다. 또 25 dB 이상의 청력손실을 보이는 군의 소음 노출 정도에 따른 소음성 난청을 소음에 기인하는 비율과 소음 이외의 요인에 기인하는 비율로 구분하여 보았을 때, 80 dBA에 노출되는 경우는 24%에서, 85 dBA는 32%, 90 dBA는 42%, 95 dBA는 52%, 100 dBA는 64%, 105 dB는 78%, 110 dB는 88%, 115 dBA는 94%에서 평균 25 dBHL을 초과하여 나타나므로 80 dBA 이하의 노출로 인한 난청 비율인 24%를 소음 이외의 요인으로 산정하고 각 소음 노출 정도에 따른 소음성 난청율에서 빼고 산출한 값인 80 dBA에서 0%, 85 dBA에서 8%, 90 dBA에서 18%, 95 dBA에서 28%, 100 dBA에서 40%, 105 dBA에서 54%, 110 dBA에서 64%, 115 dBA에서 70%의 비율을 순수하게 소음에 기인한 소음성 난청 발생률로 산출하고 있다.
우리나라는 연속음의 경우 90 dBA의 노출기준과 5 dB의 교환율을, 충격음의 경우에는 최대음압수준을 140 dBA로 정하고 있다. 그러나 이 기준은 국제적인 권고 기준이나 여러 나라의 소음 노출기준과 비교하여 보면 아주 높게 정하고 있음을 알 수 있다.
NIOSH는 소음의 동일에너지 법칙을 적용하여 그 소음 형태가 연속음이든, 충격음이든 모든 소음 노출에 대한 권고기준으로 85 dBA를 적용할 것을 제시하고 있다. 그러나 충격음에 대해서는 측정 평가로서 최대치와 에너지 평가방법 등 두가지 방법이 제시되고 있으며 이에 따른 노출기준으로 프랑스는 A 보정 최대치로 135 dB, 영국은 C 보정치로 140 dB, 유럽은 노출수에 상관없이 140 dBSPL, ACGIH는 C 보정 최대치로 140 dB을 초과해서 노출되지 않도록 권고하고 있다.³⁵⁾
실제 85 dBA 이하의 소음 수준에서 5년 정도의 노출기간에도 이미 상당히 진행된 소음성 난청의 양상을 보인 연구 보고가 있다. 또 일시적 난청을 발생하지 않는다면 영구적 청력장애도 발생하지 않다고 볼 때, 24시간의 소음 노출로 인한 일시적 난청의 발생과 회복을 75~80 dBA에서도 4000 Hz에서 청력손실이 민감하게 관찰되고 예측할 수 있는 연구 보고³⁶⁾도 있다.

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