The Effect of Eustachian Tube Function on the Postoperative Result after Tympanoplasty

Lee, Jong-Sun; Kim, Hyung-Jong; Chu, Hyung Ro; Yoo, Jong-Bum

Original Article

Hearing sciences

Korean Journal of Audiology 2005;9(2):167-174.

The Effect of Eustachian Tube Function on the Postoperative Result after Tympanoplasty

Jong-Sun Lee, Hyung-Jong Kim, Hyung Ro Chu, Jong-Bum Yoo

Department of Otorhinolaryngology-Head Neck Surgery, Hallym University College of Medicine, Seoul, Korea

이관기능이 고실성형술후 결과에 미치는 영향

이종선^, 김형종^, 주형로^, 유종범

한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실

Abstract

Objectives：The objective of this study is to assess the value of the eustachian tube function (ETF) of otologic patient received tympanoplasty in predicting patient outcome.

Subjects and Methods：From september 2004 to August 2005, a total of 52 cases of tested by one audiologist and operated by one otorhinolarygologist at the kangnam sacred heart hospital was involved. We divided the evaluation methods of ETF into the followings：by 1) Modified inflation-deflation test, 2) Valsalva's maneuver, 3) Middle ear mucosa state, 4) Contralateral ETF state. All patients received ETF tests on both ears. The middle ear mucosa was examined during surgery and described as a 'normal' or 'abnormal'. We also evaluated contralateral ETF. The postoperative result was estimated at least 3 month later. Statistical analysis was performed using SPSS version 12.0. A p-value less than 0.05 was considered significant.

Results：86 patients were enrolled, and 52 patients (52 ears) were included in this analysis. The postoperative eardrums were good in 39 ears (75%), poor in 13 (25%). Of 13 poor outcomes, 4 ears were re-perforated and the others thickened or retracted. All evaluation methods of ETF had a significant impact on treatment response. Correlation between modified inflation-deflation test and Valsalva's maneuver, middle ear mucosa state was found, but contralateral ETF not.

Conclusion：In our study, the ETF is very important role in predicting patient outcome, but not absolutely. Modified inflation-deflation test, Valsalva's maneuver and middle ear mucosa state are good techniques in evaluating the ETF. In otologic surgery, we should consider all the factors involved and make a decision case-by-case.

Keywords: Eustachian tube;Function;Tympanoplasty.

교신저자：이종선, 150-950 서울 영등포구 대림1동 948-1
교신저자：전화) (02) 829-5217, 전송) (02) 842-5217, E-mail：chick70@hanmail.net

서     론

만성중이염 수술에 있어서 이관기능이 중요한 역할을 한다고 알려져 있지만 이관이 수술 결과에 미치는 영향에 관한 연구는 많지 않을 뿐 아니라 다양한 결과가 보고되고 있다. Holmquist, MacKinnan, Gimenez와 Marco-Algarra, Sato 등¹⁾은 이관기능이 수술에 영향을 준다고 보고한 반면 Ekval, Andreasson과 Harris, Bluestone, Virtanen 등은 이관기능과 수술 결과는 관련이 없다고 하였다.²⁾³⁾⁴⁾ 이렇게 이견이 많은 이유로는 생리학적 상태에서 이관기능의 평가가 정확히 이루어지기 어려운 점과 이관의 기능을 정확히 평가할 검사방법이 아직 정립되지 않고 있기⁵⁾ 때문일 것이다. 또한 어떠한 치료로도 이관의 기능을 향상 시킬 수 있는 확실한 방법이 없다는 점도 이분야 연구의 장애요인으로 들 수 있다. 현재까지 이관기능을 검사하는 방법으로써 일관성 있는 결과를 보이는 통일된 방법은 없고 다양한 방법이 시행되고 있으며 임상적으로는 주로 이관의 환기기능을 평가하는 방법들이 발달되어 왔다.
기존의 연구들은 다양한 이관기능 평가방법 중 한두가지를 이용하여 이관기능을 평가하고 수술의 성공여부를 판단한 것이었다.¹⁾³⁾⁶⁾ 본 연구에서는 보다 다양한 측면에서 이관기능을 평가하고자 이관기능 상태를 반영하는 것으로 알려진 Valsalva 이관통기법과 압력계를 이용한 이관기능검사법, 중이점막 상태 및 반대측 귀의 이관기능상태를 수술 후의 성적과 비교하여, 이관기능과 고실성형술후 결과와의 상관관계를 알아보고 실제 수술 후 결과를 예측할 수 있는 이관기능검사의 유용성을 알아 보고자 하였다.

연구대상 및 방법

연구 대상

2004년 9월부터 2005년 8월까지 1년간 한림대학교의료원 강남성심병원 이비인후과에 고막천공으로 내원한 환자 중, 1인의 청각사와 1인의 이비인후과 전문의에 의하여 검사와 수술이 시행된 환자를 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 연구 대상자로는 첫째, 양측 이관기능과 고막상태, 환측 중이점막 상태의 평가가 모두 기록되어 있고 둘째, 이관기능의 검사 결과가 분명하게 판독 가능하며 셋째, 최소 3개월 이상 추적관찰이 가능한 경우를 포함시켰다. 반면에 모든 이관기능검사를 하지 않았거나, 천공된 고막이 내함되어 부아음압평형검사 결과를 판정하기 어려운 경우, 개방동 유양돌기절제술을 시행 받은 경우, 재수술을 받은 경우는 본 연구대상에서 제외하였다. 대상자 86명중 위의 조건을 충족시키는 52명을 최종 연구대상으로 하였다

연구 방법

Valsalva 이관통기법은 입을 다물고 손으로 양 비익을 꽉 잡아 외비공을 막고 강한 호기운동을 하는 것으로, 주관적으로 이충만감을 느끼거나 외이도로 공기가 새는 것을 느끼면 이관통기가 되는 것으로(patency) 평가하고 공기유입이 없으면 통기장애(obstruction)로 평가하였다. 부아음압평형검사는 GSI TympStar Version 1 Middle-Ear Analyzer(이하 TympStar)를 이용하여(Grason-Stadler, WI, USA) 고막이 정상인 경우와 천공된 경우 모두에서 시행하였다. 천공되지 않은 고막의 경우, 먼저 정상 상태에서 +200에서 -400 daPa의 압력변화에 따른 고실도를 측정하였고, 외이도에 +400 daPa의 양압을 가한 후 피검자에게 물이나 침을 3회 삼키게 하고 외이도의 압력을 대기압과 같게 하여 고실도를 다시 측정하였다. 다음에는 외이도에 -400 daPa의 음압을 가한 후 물이나 침을 3회 삼키게 하고 외이도의 압력을 대기압과 같게 하고 고실도를 측정였다. 해부학적 구조상 외이도에 가해진 양압의 평형보다는 음압의 평형이 더 어렵기 때문에 3번째에 측정한 탄성(compliance) 최고치의 이동(peak pressure shift)은 정상적 이관에서도 작을 수 있고, Riedel 등에 의하면 방향보다는 '이동' 자체가 중요하므로⁷⁾ 어느 방향이든 15 daPa 이상의 탄성 최고치의 이동을 보이면 이관기능을 '좋음'으로 평가하였고 미만일 경우는 '나쁨'으로 평가하였다(Fig. 1). 천공된 고막의 경우 양압과 음압을 부아하여 변형 가압감압 고실계측법을 시행하였다. 외이도에 양압 400 daPa(또는 음압 600 daPa)을 점차 높게 가하여 이관이 열릴 때의 압력을 개방압력이라 하고, 열렸던 이관이 다시 닫힐 때의 압력을 폐쇄압력이라 한다. 이관이 닫힌 후 피검자로 하여금 물이나 침을 3회 삼키게 한 후에 중이강 내에 남아 있는 잔여 압력을 측정한다. 주어진 최고치의 양압이나 음압 내에서 이관이 열리고 잔여 압력이 부아전과 비슷해질 때(양압 50 daPa, 음압 100 daPa 미만) '좋음'으로(Fig. 2) 평가하고 그렇지 않은 경우를 '나쁨'으로(Fig. 3) 평가하였다.
중이점막은 수술 중 이관의 고실 입구부를 관찰하여 정상, 협착, 폐쇄 등으로 구분하고 다른 부위의 점막을 관찰하여 최종적으로 '정상'이나 '비정상'으로 평가하였다.
반대측 귀의 이관기능 평가는 부아음압평형검사법을 이용한 측정 결과와 고막의 이학적 검사를 종합하여 '좋음'이나 '나쁨'으로 평가 하였다.
수술결과는 고막이 천공 및 내함되지 않았으며 이루와 중이액이 없는 경우 '좋음'으로 평가하였고, '좋음'을 제외한 결과를 '나쁨'로 하였다.
통계학적 분석은 SPSS version 12.0(SPSS Inc., Chicago, IL) 프로그램을 이용하여 chi-square test, Fisher's exact test 등을 하였으며 p<0.05인 경우를 유의한 것으로 판정하였다.

결     과

최종 연구대상자 52명의 평균연령은 43.8세(20~64세)로 남자 21명, 여자 31명이며 평균 추적관찰은 5.2개월이었다. 고막재건술만 시행한 경우가 12명, 유양돌기절제술을 함께 시행한 경우가 40명이었다. 수술결과는 52명중 고막이 재천공 된 경우가 4명(7.7%) 이었고 두꺼워지거나 내함 소견을 보인 경우가 9명(17.3%)으로, 총 52명중 39명(75%)은 수술결과가 좋게 13명(25%)은 나쁘게 평가되었다.

환측 귀의 이관기능과 수술결과

양압을 이용한 부아음압평형검사 결과가 좋은군과 나쁜군으로 나누어 수술결과를 비교하였다. 이관기능검사 결과가 좋은군에서 수술결과가 통계적으로 유의하게 좋았다(Table 1). 양압과 음압검사 모두에서 좋은 경우는 52명중 24명(46.2%)으로 이중 1명에서만 내함이 관찰되었다. 내함이 관찰된 환자는 폐쇄동 유양돌기절제술을 함께 시행 받은 25세 여자환자로 수술 전 고막은 거의 모두 천공된 상태였고 중이점막은 약간 두꺼웠으나 이관의 고실 입구는 정상이었다. Valsalva 이관통기법에서 통기가 되었고 반대측 이관기능도 좋았다. 양압에만 좋은 경우는 52명 중 14명(26.9%)으로 이중 11명에서는 수술결과가 좋았고 3명에서는 수술결과가 나빴다. 3명중 1명은 재천공되었고 2명에서는 약간의 내함소견을 보였다. 재천공 된 환자는 교통사고로 하악골과 외이도 전벽이 골절되어 구강외과에서 개방정복술 후 본과에서 외이도 폐쇄정복술을 받은 분으로, 이후 심한 이충만감을 호소하여 이개연골막을 이용하여 고막재건술을 받았다. 이 환자는 Valsalva 이관통기법에 통기되었고 반대측 이관기능도 양호하였으며 수술당시의 중이점막도 양호하여, 술후 중이점막 내의 가스교환장애나 염증반응으로 고막이 재천공 된 것으로 사료된다. 고막내함을 보인 2명은 폐쇄동 유양돌기절제술을 함께 시행 받은 분으로 Valsalva 이관통기법에 모두 통기되었으며 반대측 이관기능은 1명은 양호하였고 1명에서는 나빴다. 수술당시 중이점막은 전자에서는 심한 육아종이 형성되어 있었고 후자에서는 두꺼웠다. 양압과 음압 모두에 나쁜 경우는 52명 중 14명(26.9%)으로 이중 5명은 수술결과가 좋았고 9명은 나빴다. 수술결과가 나쁜 3명에서는 고막이 재천공되었고 6명에서는 내함소견을 보였다. 양압과 음압 모두에 나빴던 14명 중 13명에서는 Valsalva 이관통기법에 통기장애를 보였고, 반대측 이관기능은 3명에서 나빴으며 수술당시 중이점막은 대부분 육아종이 있거나 두꺼워진 소견을 보였다.
Valsalva 이관통기법에서 이관통기가 되는 환자의 수술결과가 통계적으로 유의하게 좋았으며(Table 2), 부아음압평형검사와 Valsalva 이관통기법 사이에는 상관성을 보였다(Table 3).

반대측 귀의 이관기능과 수술결과

반대측 이관기능이 나쁜 것으로 측정된 6명 중 3명(50%)에서는 환측의 이관기능이 나빴다. 나머지 3명(50%)의 환측 귀는 이관통기가 되었으나 이중 1명은 양압과 음압 모두에 좋고 2명은 양압에만 좋았다. 통계적으로는 반대측 이관기능과 환측 이관기능사이에 상관관계가 없었고, 반대측 이관기능과 수술결과 사이에 통계적으로는 유의성이 있었다(Table 4).

중이점막과 수술결과

중이점막과 부아음압평형검사 사이에 통계적으로 상관관계가 있었고(Table 5), 중이점막이 수술결과에 영향을 주었다(Table 6).

고     찰

이관은 능동적·수동적 개구에 의한 환기기능, 해부학적 형태와 이관점막 및 평소 폐쇄상태에 의한 방어기능, 그리고 섬모와 근육작용에 의한 배출기능을 담당하게 된다. 이관기능의 손상은 다양한 중이질환의 병인론에 중요한 요인이므로 이관기능을 향상시키기 위한 많은 치료법들이 연구되어 왔다. 약물을 이용한 방법들로는 계면활성제, 베타아드레날린 수용체 작용물체, 충혈제거제나 항히스타민제, 기타 약제로 Macrolide 항생제 등이 있으며, 수술적 방법들로는 아데노이드 적출술, 환기관 삽입술 등이 있다.⁸⁾ 그밖에 sniffing하는 습관을 개선시키거나 반복적으로 Valsalva 이관통기법을 시행시키고, 상품화된 Otovent^®라는 풍선을 코로 불게하는 등의 방법들이 이용되기도 한다.
이관기능을 평가하는 방법들은 매우 다양하다. 환기기능을 평가하는 방법으로는 고전적 방법들 외에 여러가지 방법들이 발달되어 왔다. 압력계를 이용한 부아음압평형검사법은 정상고막과 천공이 있는 고막 모두에서 검사가 가능하며 양압과 음압을 이용한 직접검사법, 변형가압감압고실계측법 등이 있다. Sonotubometry는 외비공을 통해 고주파의 소리를 주었을 때 이관을 통과하여 외이도에 이르게 되는데, 평상시와 연하시의 이관개방에 따른 소리전달의 차이로 이관기능을 평가한다.⁹⁾ 또한 ¹³³Xe-scintigraphy는 비강을 통해 비인강에 ¹³³Xe를 분무하여 앉은 자세에서 3회의 Valsalva 이관통기법을 시행한 후 누운상태에서 중이부분을 촬영하여 이관내의 환기상태를 영상을 통해 평가하는 방법이다.¹⁰⁾ 배출기능을 보는 방법으로는 gentian violet, methylen blue 등을 중이에 점적 후 비인두에서 관찰되는 시간을 측정하거나, 조영제를 외이도에 점적 후 연하시 순차적인 조영방사선촬영으로 측정하는 방법 등이 있다.⁸⁾ 방어기능을 평가하는 방법으로는 sniff 검사가 있다. 이 방법은 강한 sniffing으로 비인두에 음압을 형성시켜 중이의 압력을 고실도를 이용하여 측정하는 방법으로 중이에 음압이 형성되면 sniffing에 의해 수동적으로 이관이 열린 것이므로 이관의 방어기능이 나쁜 것으로 판단한다.⁸⁾ 그밖에 내시경 검사, 이경검사, 고실도 검사 등으로 이관을 평가하기도 한다.
본 연구에서는 부아음압평형검사법을 이용하여 음압과 양압에 대한 환측의 이관기능을 모두 측정하였고 고전적인 방법인 Valsalva 이관통기법으로도 평가하였다. 또한 고막 천공시 중이점막으로 이관상태를 평가할 수 있어⁶⁾ 수술장에서 환측 귀의 중이점막을 평가하여 수술결과와 비교하였다. 그리고 이관의 기능은 좌우가 대칭적이라는 보고가 있어⁵⁾ 반대측 귀와 환측 귀의 이관기능을 분석하여 수술결과와 비교하였다. Sato 등은 귀수술의 성공은 천공 여부, 고막내함 여부, 이루 여부, 청력개선 여부(기도와 골도의 역치차이：20 dB 미만) 등을 모두 의미한다고 하였고,¹⁾ Magerin은 고막치유를 술후 6개월간 중이액이 없는 경우라고 하였다.²⁾ 그러나 수술 후의 청력개선은 이관기능의 상태뿐 아니라 수술 전 중이 병변상태, 기도와 골도의 역치차이, 술자의 수기, 수술방법, 사용하는 재료, 술후 경과 등에 따라서 다를 수 있으므로¹²⁾ 본 연구에서는 술 후 고막상태를 청력개선을 제외한 나머지 요인으로 평가하였다.
부아음압평형검사에 의한 이관기능과 수술결과의 비교에서는 이관기능이 좋은 환자에서 수술결과가 좋았으며, 이관기능이 나쁘면 수술결과가 통계적으로 유의하게 나쁜 것을 알 수 있었다. 양압과 음압 모두에서 좋았으나 고막이 내함된 환자는 집이 멀어 수술 후 통원치료를 잘 받지 못했던 분으로 술후에 염증소견은 없었다. Tos 등은 술후 3개월 내의 초기 천공의 원인은 술자의 미숙함, 염증상태에서 수술한 경우라고 하였다.¹³⁾ 이 환자의 경우도 이관기능보다는 저자의 미숙함으로 고막이식재료를 중이에서 부적절하게 지지시켰고 술후 처치가 적절하지 못하여 결과가 나빴을 것으로 사료된다. 고막이 재천공 된 4명 중 3명은 양압과 음압 모두에 나쁜 경우였고 1명은 양압에만 좋은 경우였다. 양압에만 좋은 경우에서 재천공 된 환자는 일반적인 중이염이 아니라 교통사고에 의한 하악골과 외이도벽의 골절로 고막이 손상된 경우이고 치유되던 중 재천공 된 점을 고려할 때 다른 3명과는 임상양상이 달랐다. 결국 고막의 재천공은 양압과 음압 모두에 나쁠 경우 가능성이 매우 높으므로, 임상에서 수술 전에 환자상담이나 예후 예측에 유용하다고 사료된다. 물론 양압과 음압을 이용한 검사 모두에서 나쁜 경우 반드시 수술을 못하는 것은 아니다. 단순히 고막을 막는 목적이나 이루를 없애기 위한 목적으로 수술을 할 수도 있으므로 환자나 보호자의 기대치를 고려하여 결정해야 한다. Valsalva 이관통기법으로 평가한 이관기능은 52명중 36명에서 이관통기가 되었고 16명은 통기장애를 보였으며, 통기장애 환자에서의 수술결과가 통계적으로 유의하게 나쁘게 평가되었다. 또한 Valsalva 이관통기법과 부아음압평형검사결과 사이에는 유의한 상관성을 보였다. 본 연구에서 사용된 TympStar는 천공된 고막이 내함되어 이관과 외이도 사이를 막는 경우, 고막 이완부만 일부 천공된 경우, 이관입구부가 막힌 경우 등에서는 검사결과를 판독하기 어려운 단점이 있었다. 또한 고막천공이 없는 경우에도 고실경화증이 심한 환자에서는 탄성저하로 결과판독이 어려웠다. 그러므로 위와 같은 환자에서 Valsalva 이관통기법을 보조적인 검사로 함께 시행 한다면 이관기능을 보다 잘 파악할 것이라 사료된다.
양쪽 귀의 이관기능은 대칭적이라는 보고가 있었지만⁵⁾ 본 연구에서는 통계적으로 상관관계를 보이지 않았다. 반대측 이관기능이 나쁘게 평가되었던 환자의 수술결과가 통계적으로 유의하게 나쁘게 나왔으나, 반대측 이관기능은 환측 이관기능과 상관성이 없고 이들은 모두 양측에 중이염이 있었던 점을 고려할 때 반대측 이관기능은 수술결과에 영향을 주지 않을 것으로 사료된다.
중이점막이 비정상인 환자의 수술결과는 정상 환자에 비해 통계적으로 유의하게 나빴고, 부아음압평형검사와도 상관관계를 보였으나 중이점막 상태가 이관의 기능을 전적으로 반영하는 것 같지는 않았다. 특히 점막상태가 비정상이고 이관기능도 나빴던 5명의 수술결과는 모두 나쁘게 평가되어 상당한 의미를 부여하였다. 곧 이관기능이 나쁘게 평가되고 이학적 검사에서 천공된 고막안의 중이점막이 비정상으로 관찰된다면, 철저한 염증치료 후 수술을 고려하고 수술 중에는 중이내의 가스교환 및 중이강 유지 등을 염두에 두고 점막처리를 신중하게 하며 술후에는 세심한 처치를 하도록 노력해야 할 것이다.
본 연구는 외래 진료실에서 환자를 장시간 검사해야하는 현실 때문에 이관의 여러 기능 중 비교적 시간이 적게 소모되는 환기기능만 평가하였다. 향후 배출기능과 방어기능을 동시에 시행하여 보다 포괄적으로 이관을 평가하고 보다 장기간 추적관찰할 필요성이 있다. 물론 질병의 상태가 비슷한 조건의 환자들끼리 비교평가 한다면 이관기능이 술후의 청력개선에 미치는 영향을 파악할 수도 있을 것이다. 그렇지만 환측의 이관기능을 양압과 음압을 모두 이용하여 부아음압평형검사를 하고 고전적 방법을 이용하여 비교 평가했을 뿐 아니라 중이점막의 상태와 반대측 귀의 이관상태를 함께 평가하여 서로 비교하였다는 측면에서 곧, 다양한 각도에서 이관과 수술결과의 관계 정립을 시도했다는 면에서 의의가 있다고 사료된다.
수술하는 의사나 환자의 입장에서 보면 이관기능이 나쁘게 평가되는 경우 의미가 더 클 것이다. 곧 수술결과가 좋지 않을 가능성이 높으므로 수술 전에 충분히 이점을 이해하고 신중을 기해야 한다. 이관기능은 중이수술 결과에 매우 중요한 요인으로 작용하고 수술결과에 대하여 환자나 보호자에게 설명할 때 유용할 것으로 사료되지만, 그 자체가 절대적으로 수술의 성공과 실패를 좌우하지는 않는다. 그러므로 다른 요인들 즉, 환자적 측면에서는 이관의 기능 뿐 아니라 기저질환, 술 후 처치를 받는 정도, 질환의 정도 등과, 치료자적 측면에서는 수술 숙련도, 술후 처치력 등, 그리고 주변 환경과 연관하여 치료결과를 예측하고 설명해야 할 것이다.²⁾

결     론

본 연구로 부아음압평형검사는 이관기능을 가장 잘 반영하는 검사로써 양압과 음압에서 모두 나쁘게 평가되면 수술의 예후가 나쁠 가능성이 높다는 것을 알 수 있었다. 또한, Valsalva 이관통기법은 부아음압평형검사가 어렵거나 결과판정이 애매할 경우 보완적 검사법으로써 유용하고, 중이점막 상태는 이관기능을 잘 반영하며 수술결과와 상관이 있음을 나타내었다. 반면에 반대측 귀의 이관기능은 환측귀의 이관기능과 연관성이 없어 수술결과 예측에는 무리가 있음을 알 수 있었다.
결론적으로 이관기능은 고실성형술후 결과에 유의한 영향을 준다. 특히 양압과 음압을 이용한 부아음압평형검사 모두에서 이관이 나쁘게 평가되고 통기장애를 보이며 중이점막이 비정상이라면 수술예후가 매우 나쁠 것으로 예상할 수 있다. 이러한 경우 집도의는 환자나 보호자에게 사전에 이점을 충분히 설명하고 수술계획을 조정하는 등 치료에 보다 신중을 기해야 할 것이다.

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