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교신저자：노혜일, 442-723 경기도 수원시 팔달구 지동 93
가톨릭대학교 성빈센트병원 이비인후과
교신저자：전화) (031) 249-7450, 전송) (031) 257-3752, E-mail：hinoh@catholic.ac.kr
서
론
어떤 논리나 이론에 근거하여 말소리표를 작성한 후에는 일정기간 사용한 뒤 문제점을 발견하여 다시 수정하는 작업을 반복해야 하는데, 검증하는 방법 자체가 복잡하고 시간을 많이 소요한다면 검증 단계에서 다음 수정 단계로의 진전이 어렵고 결국 검증되지 않은 상태에서 말소리 표를 장기간 사용하게 된다고 생각한다. 저자들은 이 문제를 해결하기 위해 비교적 간편한 검증 방법을 찾기 위해 이 연구를 시작하였다.
새로 말소리표를 작성하면 그 표를 개발한 연구자가 기본적으로 정상인에서 오청률을 검사하고 말소리 표 사이에 난이도를 검증한다. 또 작성 목적에 따라 난청의 유형별 차이를 검증할 수 있다.1) 이런 평가(assessment)와 사용(utilization)이 반복적으로 이루어지면서 말소리표의 개선이 이루어져야 하는데, 이 경우 제작과 개발을 담당한 연구자보다는 사용자의 측면에서 평가가 이루어져야 한다고 생각한다. 말소리 청력 검사의 평가 방법(Speech test evaluation)에 관한 예측과 통계적인 평가 방법을 연구한 Studebaker2)는 사용하기 쉽고 객관적이며 정량적인 평가 방법을 제안한다고 하였으나 실재로 이 방법을 STEPS(speech test evaluation and presentation system)이라는 프로그램을 사용하여야 하며 여러 변수들을 통합적으로 고려하면서, rau(rationalized arcsine unit)이라는 통계적인 변환을 거치는 등 복잡한 과정을 거쳐야 하므로 쉽게 이 방법을 이용하여 각 검사실의 결과를 자체적으로 분석하기는 어렵다. 비슷한 말소리를 분별해 내는 검사(speech sound pattern discrimination test)같은 경우는 BIGSTEPS(Version 2.0, Rasch model을 이용한 분석프로그램) 처럼 자체적으로 개발한 프로그램을 이용하여 분석하는 방법도 있는데,3) 이 역시 쉽게 사용할 수 있는 방법은 아니다.
말소리표가 어떤 조건을 지녀야 한다는 기준은 알려져 있으나 정작 기준 대로 말소리표가 그 조건을 어떻게 충족하는지는 알 수 없다. 좋은 말소리표에 대한 여러 기준이 있고 말소리표는 어떤 기준을 충족해야한다는 연구는 수 없이 많다. 이 중에 단어의 친숙도(familiarity)가 검사의 유효성(validity)과 관련된다고 믿고 있는데 이런 친숙도(familiarity), 여유분(redundancy)이나 감정(emotional loading) 같은 언어적이고 심리적인 요소들은 난이도와 관련되고, 이에 적당한 난이도가 검사의 유용성과 관련된다고 생각하면 된다. 또 다른 요소가 균등성(homogeneity)인데, 구조적인 측면에서의 유사성이 단어의 수나 각 list의 동일성(list equivalency)가 있겠고4)5) 명료도(intelligibility)의 측면에서 청취력(audibility)과 음향심리기능(psychometric function)곡선의 위치와 기울기를 측정하여 분류하고,6)7)8) 이를 통하여 단어별, list별 차이를 최소화하여 검사-재검사의 차이를 줄이고 이것이 검사의 신빙성을 높인다고 연구자들은 생각하였다. 검사 대상마다 결과의 차이가 충분히 나는 개인별 변화도(inter-subject variability)를 중요한 요소로 생각하는 연구자도 있었는데,9) 검사물(test-material)이 변별력이 없으면 난이도가 낮은 경우에 해당하므로 이도 중요한 요소라 생각한다. 위의 모든 요소들은 말소리표의 기본 적인 요건임에는 분명하다. 그러나 말소리 검사를 임상에서 시행하는 첫번째 이유는 이 결과를 통해 환자의 불편감을 정량화 하려는 것이기 때문에 본 연구자는 말소리 표를 이용하여 얻은 말소리 분별력, 명료도(speech discrimination score) 결과가 의사가 순음 청력 검사결과 등을 통해 예측하는 말소리 분별력과 환자자신이 호소하는 불편감의 정도와 상관이 높을수록 이상적인 검사표라 생각하여 이를 기준으로 연구를 구상하였다. 또한 각 청력 검사실에서 자신들의 데이터를 자체적으로 분석할 수 있도록 분석 방법을 최대한 간단히 하고자 하였다.
대상 및 방법
대 상
대상은 말소리표 자체의 검증을 위한 분석이므로 포함기준(inclusion criteria)과 제외기준(exclusion criteria)을 엄격히 적용하였다. 즉 감각 신경성 난청 환자중에서 난청의 기간이 10년 이내이며 연령은
20~65세 범위의 남녀이며 양측 평균 순음 쳥력 차이가 30데시벨 이내이고 양측 말소리 분별력 차이는 20%이내인 대상만을 연구에 포함시켰다.
방 법
2003년에 발표한 "청각적, 음소적으로 한국어 한 음절표"의 단음절 list 2개(각 50단어, Table 1)를 이용하여 말소리 청력 검사를 시행하였다.
말소리 녹음 과정
발음이 정확하고 서울말을 쓰는 여자 청각사가 청력 검사용 방음실에서 발음한 소리를 청력계(GSI 10)에 내장되어 있는 마이크로폰을 통해 전기 신호로 바꾼 후 청력계 출력단자에 연결된 컴퓨터의 내장 CD에 녹음 하였다. 녹음에 쓴 ceramic 마이크로폰(Knowles Electronics Inc., Itasca Illinois, USA)은 직경 12.7 mm로 반응곡선에
100~4000 Hz 범위에서 일정(수평)하고
4~8 kHz사이에서 약간의 변동을 보이며 민감도는 1 kHz에서 1.0 V/microbar를 기준할 때 -50 dB이었다.
말소리 명료도 검사
방음실에서 CD 재생기를 청력계(GSI 61)에 연결하여 헤드폰(TDH 50P)으로 말소리표의 단어들을 들려주고 말로 따라 하도록 검사하여 청각사가 이를 듣고 확인하는 방법으로 검사하였는데 다르게 발음하는 경우는 틀린 것으로 간주하나 그 발음을 표기하였다. 명료도(Discrimination score)를 얻기 위해 말소리의 크기는 각 대상의 0.5, 1, 2, 4 kHz 순음 청력 역치를 평균한 값에 25 데시벨을 더한 값(25 dB SL)이 되도록 조정하여 각 단어를 들려주는데 그 시간 간격이 3초가 되게 하여 50개 단어를 검사한 후 30초 휴식 후 반대편 검사를 시행하였다. 50단어 중 정확히 맞춘 갯수의 백분률을 명료도값으로 정하고 이 값을 통계 분석에 사용하였다.
주관적인 불편감의 측정
환자가 느끼는 불편감(Discomfort score)은 본인이 소음이 없을 때 감지하는 말소리 분별력을 이상적인 상태, 즉 난청이 없는 상태에 대한 백분률로 환자에게 질문하여 얻은 값을 사용하였다. 환자가 쉽게 점수나 백분률로 답변하지 못하는 경우는 0점에서 100점 사이에서 10점 단위로 점수를 선택하게 하였다.
결과 분석
데이터 분석은 EXCEL과 SPSS를 이용하였는데, 순음 청력 평균치(6분법), 순음 청력도에서의 경사도(slope：청력 역치의 주파수별 변화 기울기, 즉 500 Hz에서 1000 Hz, 2 kHz, 4 kHz로 한 octave씩 증가함에 따라 역치값의 변화를 dBHL/octave로 표시함)는 EXCEL program에서 통계항목의 평균값(mean)과 기울기(slope) 이용하였으며 명료도(discrimination score), 불편지수(discomfort score)사이의 상관관계는 SPSS의 pearson correlation coefficient(r)값을 얻어 통계적으로 분석하였다. 순음 청력 평균치를 경도(20~39 dB), 중도(40~59 dB), 심도(60~89 dB)로 나눈 후 각 군에서 청력도의 기울기별 명료도 값을 비교하기 위해 SPSS program의 분석(analysis) 항목에 평균값 비교(compare means)중 평균값에서 종속 변수를 명료도로 정하고 독립변수를 청력군으로 정한 후 층(layer) 값에 slope을 설정해 주면 각 청력군별 가울기 값을 고려한 ANOVA를 시행하였을 때 각 난청군마다 청력도의 기울기별로 명료도 값이 차이가 나는지를 간단히 검증할 수 있었다.
결 과
155명(여：50명, 나이：49.91(11.55)의 274귀에서 얻은 값을 분석하였고 순음 청력 평균치(6분법)에 의해 분류한 경도(20~39 dB SPL), 중도(40~59 dB SPL), 심도(60~89 dB SPL) 난청군의 말소리 분별력은 각군간에 유의한 차이를 보였다(p=0.000)(Table 2).
난청의 유형을 알 수 있는 청력도의 기울기 값을 6군{1군：상승형(Ascending), 2군：수평형(Flat, slope of
0~5 dB/octave), 3군：경도 하강형(Descending-Mild, slope of
5~10 dB/octave), 4군：중도 하강형(Descending-Moderate, slope of
10~15 dB/octave), 5군：심도 하강형(Descending-Severe, slope of
15~20 dB/octave), 6군：급하강형(Ski-slope, slope of
20~25 dB/octave)}으로 나누어 분석한 결과, 급하강형을 제외하고는 경사도가 증가할 수록 유의한 명료도 감소가 나타났다(Fig. 1).
Discomfort score와 Discrimination score와의 연관성을 나타내는 상관계수는 -0.7823로 이 값은 본인 스스로 정확한 답변을 하지 못하는 환자의 데이터는 포함시키지 않고 계산하였다(N=44).
고 찰
본 연구는 현재 사용중인 말소리표의 유용성을 검증하기 위해 선별된 난청 환자를 대상으로 말소리 분별력을 측정한 후, 이 검사표를 사용하였을 때, 순음청력도의 평균값과 기울기 값에 따른 난청의 유형별 차이에 따라 말소리 분별력의 차이가 실재 나타나는지를 확인하였고, 동시에 환자가 주관적으로 느끼는 불편함과의 관계가 있는지를 통계 분석을 통해 확인하였다.
임상에서 순음 청력도를 통해 예측되는 말소리 분별력 값은 그 자체보다는 이를 통해 예측되는 일상 생활에서의 청각 실행 능력(auditory performance)에 대한 예측 변수로서의 의의가 있다고 생각하면 그 상관 관계의 의미를 높다. 그러나 단음절어를 이용한 말소리 분별력 값이 실제 생활 속에서 환자자신이 느끼는 불편함과의 상관관계를 반영하는 데는 여러 제한을 지니고 있다.
단음절어를 이용한 말소리 분별력 점수를 이용하여 주관적인 불편감과의 관계를 연구한 것은 주고 1980년대까지이며,10)11) 이 이후로는 단음절어를 이용한 검사 외에 추가로 문장을 이용하여 청취능을 평가하였다. 또한 소음의 영향을 고려하면서 주관적인 불편감의 측정방법을 보완하여 객관적 검사와 주관적 검사와의 연관성을 찾고자 하였다.12)13)14)15) 단음절어를 이용한 경우보다는 소음 환경에서의 문장 청취력이 주관적 불편감을 더 잘 반영하는 데,12) 경중도 난청의 경우 단음절을 이용했을 때, 보고된 상관 계수 중, 비교적 높은 값으로는 소음 환경에서의 단음절 분별력과 청력수행항목(Hearing Performance Inventory)과의 상관지수로 -0.67, 소음이 없이는 -0.64이다. 이는 측정값 변화의 약 45%만을 이 수치로 설명할 수 있다는 의미로,11) 단음절어를 이용한 불편감의 측정에 한계를 알 수 있다. 이렇게 주관적인 검사 결과와 객관적 검사 결과 사이의 일치성 문제에 관해서는 이 관계 자체가 여러 복잡한 변수들이 작용하기 때문이며 가능한 여러 변수들을 감안하여 검사 결과를 통해 청력 수행능력을 예측할 수 있는 기준을 마련하도록 노력해야 하는데 예를 들면, 사용하기 편한 간단한 설문표의 계발이 이에 해당한다.
각 기관의 청력 검사실에서 순음 청력검사의 평균값과 기울기에 따른 일관성 있는 말소리 분별력의 데이터를 지니고 있고, 이를 통해 각 환자 검사 결과를 통해 말소리 분별력을 예측 할 수 있으며, 환자의 주관적 불편감과 객관적 검사 결과와의 연관성을 찾을 수 있으면 현재 사용중인 말소리표의 유용성은 어느 정도 증명할 수 있다고 생각한다. 이를 위해 주관적인 평가 방법의 계발이 이루어져야 하고 이들 결과를 바탕으로 지속적인 수정작업이 이루어져 한다. Table 2의 각 난청군에서 얻은 평균 말소리 분별력 값을 참고하면, 순음 청력도만을 보고도 어느 정도 말소리 분별력을 예측할 수가 있다. 예를 들어 같은 평균 청력 역치 값(55 dBHL)을 가진 수평형과 하강형 청력도를 임상에서 볼 때(Fig. 2), 예측할 수 있는 말소리 분별력은 각각 78.00±14.56(%)와 71.39±10.33(%)이다. 어떤 환자가 이 범위에 크게 벗어나는 검사 결과를 보고한다면 이 연구의 제외항목 기준(exclusion criteria)에 해당하는 변수를 지녔거나 검사 과정이 잘못되었다고 생각할 수 있다. 또한 환자가 자신은 말소리를 반도 알아듣지 못한다고 주장하는데 말소리 분별력 점수가 이보다 높게 나타난다면 환자가 과장된 장애를 호소하는 경우를 제외하고는 검사표나 검사 과정에 문제가 있다고 생각하여 이들을 재 점검할 필요가 있다.
본 연구에서 보듯이 급하강형의 경우, 명료도가 예상보다 높게 나타난 것을 정확히 설명할 수는 없으나, 현재 사용중이 말소리표가 이 경우에 충분히 말소리 분별력 저하를 반영하지 못하고 있다고 생각할 수 있다. 이는 향후 수정작업의 참고 사항으로 반영할 수 있겠다.
결 론
비교적 간단한 방법으로 시행한 말소리표의 검증을 통해 본 연구자들이 사용한 말소리표는 청력의 유형별차이와 난청의 정도차이를 반영하였다. 환자의 불편함과의 연관성을 반영하는 데는 미흡하였는데 이는 말소리표 자체의 문제인지 단음절어로 검사한 말소리 분별력 검사 자체의 한계인지, 또 설문 방법의 문제인지는 알 수 없었다. 그러나 본 연구에서 시행한 검증 방법은 엄격한 기준으로 선정한 대상군에서 비교적 단기간에 걸쳐 단음절어표를 검증할 수 있었으며 이를 통하여 현재 사용중인 단음절표의 문제를 일부 파악할 수 있었고 수정 작업의 참고 자료로 사용할 수 있었다.
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