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Korean Journal of Audiology 2007;11(1):22-28.
Measurement of Stress, Anxiety and Depression in the Patients with Tinnitus and Their Clinical Significance
Shi-Nae Park, Dong Sun Park, Kyoung Ho Park, Ji Hong Kim, Min Ah Han, Sang Won Yeo
Department of Otolaryngology-HNS, The Catholic University of Korea, College of Medicine, Seoul, Korea
이명 환자에서 스트레스, 불안, 우울 정도의 측정 및 임상적 의의
박시내, 박동선, 박경호, 김지홍, 한민아, 여상원
가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
Abstract

Background and Objectives:According to the neurophysiologic model of tinnitus, emotion and autonomic nervous systems are closely related to generation of tinnitus which may suggest the clinical relationship between tinnitus and psychological status such as stress, depression and anxiety. We performed this study to measure psychological status in the patients with tinnitus using standardized measurement tools and to consider its results for therapeutic clinical application.

Materials and Methods:One hundred and four tinnitus patients who were diagnosed as sensorineural tinnitus through audiologic evaluation were included in this study. Tinnitus and psychological status were measured by tinnitus questionnaire, Korean version of BEPSI (Brief Encounter Psychosocial Instrument) scale, Beck Depression Inventory, Spielberger State Trait Anxiety Inventory). Scores of each psychological assessment were compared with those of 98 controls.

Results:Stress, depression and anxiety scores were significantly higher in the patients with tinnitus than control subjects. Depression and anxiety scores were higher especially at the early stage of tinnitus development. Significant negative correlation was also observed between age and anxiety. There were no significant correlations between subjective scale of tinnitus/psychoacoustic measurement of tinnitus and psychological status scale.

Conclusions:Status of stress, depression and anxiety which might be much higher in the patients with tinnitus than normal person should be assessed for understanding individual psychological status of the patients and its application to their counseling and therapeutic approach. 

Keywords: Tinnitus;Stress;Depression;Anxiety.

교신저자:여상원, 137-701 서울 서초구 반포동 505번지  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
교신저자:전화:+82-2-590-1349, 전송:+82-2-595-1354, E-mail:swyeo@catholic.ac.kr

서     론


이명은 외부에서의 자극 없이 자신의 신체나 귀에서 나는 소리를 듣는 증상으로 이비인후과를 찾는 귀 질환 환자 중 많은 환자들이 호소한다. 노령화와 산업화로 인해 난청 및 이명과 같은 내이 증상의 발현이 증가할 뿐 아니라 복잡한 대인 관계, 스트레스의 증가 등은 많은 환자들에게 이명을 보다 뚜렷하게 느끼고 이로 인한 괴로움을 증가 시키는 요인이 되고 있다. 이명의 발생과 관련한 신경생리학적 모델에 근거하면, 근래는 이명의 발생에 와우 유모세포의 손상과 관련한 병적 상황 외에 뇌간 및 대뇌 청각 중추를 포함한 청신경로와 근처에 연접하여 감정적 연관을 짓는 시상변연부 및 신체 반응을 담당하는 자율신경계, 특히 교감신경계가 이명의 인식 및 이명으로 인한 괴로움을 환자들이 느끼는데 중요한 역할을 한다고 알려져 있다.1,2,3,4) 이같은 신경생리학적 모델과 관련하여 이명 환자들의 치료적 방법으로 이명으로 인한 괴로움 및 이명의 인식에 대한 습관화 치료법인 이명재훈련치료가 근래 감각신경성 이명의 주된 치료법 중 하나로 널리 인정받고 있는 것이 현실이다.5,6) 
이명을 호소하는 많은 환자들이 스트레스에 의해 이명의 크기나 이명으로 인한 괴로움이 증가됨을 호소하고,7,8) 이명의 신경생리학적 모델에서 이명의 인식에 시상변연부와 같은 감정계가 밀접한 관련성이 있다는 사실은 이명 환자의 증상을 보다 폭넓게 이해하고 치료적 접근을 용이하게 하기위해 이명 환자가 느끼는 스트레스나 불안, 우울증 등과 같은 감정계의 역할을 살펴보게 되는 근거가 된다. 근래 외국의 몇몇 연구에서 이명 환자의 이명의 강도와 스트레스, 불안 혹은 우울증 사이에 관련성이 있을 수 있음을 시사하고 있으나9,10,11,12) 국내에서 표준화된 한국어판 심리 척도 검사 설문지13,14,15)를 활용하여 우울증, 스트레스량, 불안 정도를 이명 환자의 주관적 설문조사 및 정신음향학적 검사 결과와 관련지어 연관성을 찾고 그 결과를 이명 환자의 이해 및 치료에 활용하고자 하는 시도는 미미하다. 
저자들은 감각신경성 이명을 호소하는 환자들에게 동반되어 있는 스트레스와 우울증 및 불안의 정도를 측정해보고 심리적 상태와 환자들이 주관적으로 느끼는 이명의 정도 및 정신음향학적 검사에서 표현된 이명의 특성을 비교 분석해봄으로써 병원을 찾는 임상적으로 의미 있는 이명 환자들을 보다 잘 이해하고 이명 발생의 신경생리학적 모델과 관련한 감정계나 반응계의 역할 이해 및 이명재훈련치료를 보다 효과적으로 시행하기 위한 지시적 상담에 환자들의 이들 심리 척도 검사 결과를 활용해 보고자 본 연구를 계획하였다.

대상 및 방법 

대  상
   3차 병원인 본원 이비인후과 이명 클리닉을 찾은 이명 환자들 중 문진, 이학적 검사, 내과적 검사와 청각학적 검사를 통해 외이, 중이 질환, 대사 질환이나 신경 질환 및 뇌의 기질적 병변 가능성이 배제된 감각신경성 이명 환자 104 명과 대상으로 하였다. 대조군으로 본원 건강검진 센터를 찾은 건강한 성인 98명으로 이들은 모두 평소에 이명을 호소하지 않았으며, 청력 검사상 정상 청력을 보인 경우였다. 

방  법

청각학적 검사
이명 대상군의 모든 환자들에게 순음청력검사와 어음청력도, 임피던스 청력검사 등을 통해 청력 상태를 평가하였고 청성뇌간반응 검사를 통해 청신경로의 종양 등 후미로성 병변의 가능성을 배제하였고, 이명도 검사에서는 이명의 크기, 주파수 매칭과 최소차폐역치를 측정하였다. 

이명 설문지 및 심리 척도 설문지 작성
이명 설문지는 이명으로 인한 괴로움, 이명의 크기, 이명으로 인한 생활의 불편함 및 이명을 느끼는 시간 등을 Visual analog scale로 표현하게 하는 이명 설문지를 활용하였으며 이명에 대해 환자가 느끼는 주관적 정보를 함께 얻었다.6) 심리 척도 설문지는 선행 연구를 통해 국내에서 표준화 과정을 마친 것들로 우울증의 측정을 위해서는 21개항목으로 된 Beck's 우울 척도(Beck's depression inventory; 0
~63점)을 이용하였고, 스트레스량의 측정은 한국어판 BEPSI 설문지(BEPSI) 5개 항목(0~5점)을 통해 시행하였으며, 불안 정도의 측정을 위해 Spielberger 상태 특성 불안 척도(Spielberger State Trait Anxiety Inventory)를 활용하여 상태불안(State anxiety) 및 특성불안(Trait Anxiety) 각각 20항목 (20~80점)에 대한 점수를 구하였다.13,14,15)

통계적 분석
   SPSS 11.5 통계 프로그램을 이용하였고 대상군과 대조군에서의 정신의학적 설문지의 점수 비교 및 임상적 특성의 비교를 위해 Student t-test와 χ2 검증을 이용하였다. 대상군에서 이명의 특성과 정신의학적 설문지의 점수 사이의 상관 관계는 Peason Correlation test를 이용하여 분석하였으며 유의수준 0.05이하일 때 통계학적으로 유의하다고 판단하였다. 

결     과

이명군과 대조군의 임상적 특성 및 심리척도설문 조사 결과 비교
이명 대상군과 대조군 두군의 평균 연령과 성별은 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았으며, 스트레스량은 이명군에서 평균 2.0±0.7점, 대조군에서는 평균 1.8±0.5 점으로 이명 대상군에서 유의하게 높았다. 우울정도를 측정하기 위해 시행한 Beck’s 우울증 척도 점수는 이명군에서 평균 21.6점, 대조군에서 6.3점으로 이명 대상군에서 현저히 높았으며 통계적 유의성을 보였고, 상태불안과 기질적 불안 점수 역시 이명군에서 대조군에 비해 유의하게 높은 값을 각각 보였다(Table 1). 
이명 대상군 환자들이 호소하는 이명 발생 기간은 평균 2.5±3.7년(1개월
~25년)이었으며, 이명도 검사상 이명의 크기는 45.7±23.3 dBHL, 최소차폐역치는 65.6±20.9 dBHL의 분포를 보이고 있었다. 

스트레스량 측정을 위한 BEPSI 점수에 따른 군간 분포 비교
선행 연구 결과에서 관찰한 스트레스 양의 정도를 상(BEPSI량 2.4 이상), 중(1.3
~2.3), 하(1.3 이하)로 나누고14) 이명 대상군과 정상군에서 각각의 스트레스 량에 분포하는 대상 환자수를 나누어 분석해 보았다. 결과 스트레스량‘하’에 해당하는 1.3점 이하를 나타낸 경우가 이명군에서 11.7%, 대조군에서 16.3%로 차이를 보이고 있었고, 스트레스량‘상’에 해당하는 2.4점 이상을 보인 경우가 이명군에서 25.2%, 대조군에서 15.3%를 차지하여 이명군에서 스트레스량 상에 해당하는 환자가 많음을 알 수 있었으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Fig. 1).

우울 정도의 측정을 위한 Beck 우울척도의 점수에 따른 군간 분포 비교
우울 척도의 점수에 따라 우울증이 없는 경우에서 심각한 우울증을 가지고 있는 가능성이 있는 있는 경우까지 선행 연구에 따라 구분하여 이명 환자 대상군과 대조군에서의 분포를 비교해 보았다. 
대조군에서는 우울증이 없다고 판단할 수 있는 10점 이하의 환자가 79.6%로 대부분을 차지하고 있었으나 이명 환자군에서는 31.4%에 불과해 대조를 이루었다. 경도의 우울증을 지닌 것으로 판단되는 11
~17점사이의 분포는 대조군에서 16.3%, 이명환자군에서는 6.8%, 중등도 우울증을 지닌 것으로 판단되는 18~23점 사이의 분포는 이명환자군에서 19.6%, 정상군에서는 1%, 심각한 우울증을 가진 것으로 판단되는 24점 이상의 분포는 이명 환자군에서 42.2%, 대조군에서 1%로 중등도 이상의 우울증을 가진 경우가 이명 환자군에서 61.8%를 보여 정상군 2%와는 현저한 차이를 보였으며, 우울 척도의 점수에 따른 군간 분포는 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.05, Fig. 2). 

불안 정도의 측정을 위한 상태,특성 불안 척도의 점수에 따른 군간 분포 비교
상태 불안과 특성 불안이 있을 것으로 판단한 42점을 기준으로 이명 대상군에서 상태 불안이 59.6%로 대조군 34.7%에 비해 의미 있게 높았으며, 특성 불안 역시 이명 대상군에서 71.2%, 대조군에서는 49.9%의 분포를 보여 이명 대상군에서 상태 및 특성 불안을 가진 환자의 수가 대조군에 비해 의미있게 높음을 알 수 있었다(p<0.05, Fig. 3). 

스트레스, 우울증, 불안 점수간의 상관관계 분석
대상군과 대조군 모두에서 스트레스, 우울증, 불안 점수간의 상관관계는 유의수준 0.01이하로 모두 의미 있게 나왔으며, 특히 상태불안과 특성불안점수 사이의 상관 계수는 0.78로 매우 높았고 스트레스와 상태 불안점수 사이의 상관 계수도 0.58로 비교적 높게 관찰되었다(Table 2). 

이명의 임상 양상과 스트레스, 우울증, 불안 점수간의 상관관계 분석
이명 대상 환자의 연령과 상태, 특성 불안 점수 사이에 음의 상관 관계가 유의한 수준을 보여 이명 환자의 연령이 낮을 수록 불안 정도가 높음을 시사하였다. 이명이 발생한 기간이 짧을수록 우울증 점수 및 상태 불안 점수가 높은 음의 상관 관계도 관찰되었으며 스트레스 량은 이명의 특성과 상관 관계를 찾을 수 없었다. 이명 환자가 주관적으로 느끼는 이명의 크기, 이명을 느끼는 시간, 이명으로 인한 괴로움과 생활에의 불편함 및 이명도 검사 상의 이명의 크기, 최소차폐역치 등과 스트레스, 우울증, 불안 점수 사이에는 유의한 상관 관계가 관찰되지 않았다(Table 3).

고     찰

외부에서의 소리 자극 없이 자신의 신체 내부에서 발생하는 소리를 듣게 되는 증상인 이명은 환자들의 수면, 일, 집중 등을 방해함으로써 일상 생활에 불편함을 초래할 수 있다. 이명 발생에 대한 신경 생리학적 모델에서는 이명의 탐지(detection)과 인식(perception)의 과정에 시상변연부와 자율신경계가 밀접하게 연관되어 있다고 제안한 바 있는데, 결국 환자의 정신적, 심리적 스트레스, 불안, 우울증 등과 이명의 발생 및 인식의 정도 등이 관련될 수 있음을 시사하였다.1,2,3,4,5) 이명의 발생에 대한 역학적 연구에서도 스트레스, 불안, 우울, 초조 및 수면 장애 등이 이명의 발생에 관련되어 있는 인자로 알려져 있다.16) 이명과 관련한 우울증의 유병률에 대한 연구에서도 환자들의 36.1
~62%까지 다양한 빈도로 이명 환자에서 우울증이 동반되어 있다고 보고된 바 있다.17,18) 이명 환자의 심리 분석에 대해 국내에서는 코오넬 의학지수(Cornell Medical Index)를 이용하여 신경증의 여부를 확인하고 간이정신진단검사인 Symptom check list 90 Revision(SCL-90-R)을 이용한 정신적 분석시 이명 환자에서 신경증의 비율이 높고, 신체화, 우울증, 공포 불안이 높다는 보고가 있었고, 역시 SCL-90-R을 이용한 또 다른 연구에서 이명 환자의 심리적 분석시 정상인에 비해 신체화, 우울증, 불안, 공포 불안 등이 높다는 연구도 있었다.10,11) 그러나 이명 환자들이 느끼는 심리적 특성을 이명 발생 및 지속과 가장 관련성이 높을 것으로 추정되는 스트레스, 우울, 불안 세 항목으로 나누어 보다 세분화되고 특이적인 설문 검사를 통해 비교 분석해 본 시도는 아직까지 없었다. 스트레스량을 측정하기 위해 선택한 BEPSI 설문지는 Frack와 Zysanski의 간이 스트레스 측정도구(Brief Encounter Psychosocial Instrument)로 스트레스 정도를 나타내는 5가지 문항의 각 응답 번호를 점수화 한 뒤 모두 더하여 5로 나눈 값으로 환자들의 스트레스 수준을 간단하게 측정해 볼 수 있는 도구이며, 신뢰도, 내적 일치도, 타당도 등이 매우 높은 검사로 알려져 있고 특히 한글로 표준화된 검사 결과에서도 0.84~0.88의 높은 알파값을 가져 국내에서 스트레스 수준을 측정하는 도구로 널리 알려져 있는 방법이다.14) 우울증의 정도를 측정하기 위해 선택한 Beck의 우울 척도(Beck Depression Inventory, BDI) 역시 국내, 외적으로 가장 보편화되고 표준화된 우울증의 정도 평가 척도이며,15,19) 불안정도의 측정을 위해 사용한 Spielberger 상태 특성 불안 척도(Spielberger State Trait Anxiety Inventory;STAI)검사 역시 가장 보편적인 불안 검사법으로 표준화되어 다양한 연구에서 활용된 바 있다.20) 이에 저자들은 한국어로 번역되고 민감도, 특이도, 신뢰도 및 타당도 검증을 마친 표준화된 이들 심리 척도 설문지를 활용하여 정상 대조군에 비해 이명 환자들이 느끼는 심리 상태의 특성을 살펴보고자 본 연구를 시행하였다. 
본 연구에서 이명 대상군은 모두 감각신경성 이명으로 제한하여 외이나 중이 질환에 의한 불편감, 수술 가능성 등에 대한 불안과 스트레스는 없을 것으로 판단되었다. 결과 대조군에 비해 이명 대상군의 스트레스, 우울 정도 및 상태, 특성 불안 점수가 모두 의미 있게 높은 값을 보여 정상인에 비해 이명 환자들의 스트레스, 우울 및 불안 정도가 심각할 수 있다고 판단되었다. 특히 스트레스 정도에 따른 대조군과 이명 대상군의 분포를 살펴본 결과 스트레스 량이 '상'에 해당하는 경우가 이명 환자들의 1/4 이상을 차지하고 있어 대조군과 차이를 보이고 있었고 이같은 결과는 환자들의 이명 발생에 스트레스가 관련되어 있을 가능성이 높음을 시사한다고 하겠다. 따라서 환자들의 이명 원인 평가, 이해 및 치료 과정 전반에 걸쳐 스트레스 인자를 고려한 접근이 필요하다고 판단되며 본 연구 결과는 이를 뒷받침하는 기초 자료가 될 수 있을 것이다. 대조군에 비해 이명 환자군에서 우울 척도 점수가 의미 있게 높은 소견을 보인 본 연구 결과로 이명과 우울증이 관련성을 보일 것임을 알 수 있었고, 우울 정도와 관련한 군간 분포를 살펴본 결과에서 이명 대상군에서 중등도 이상의 우울증을 가진 것으로 판단되는 경우가 61.8%로 대조군의 2%와 현저한 차이를 보이고 있었기에 이명의 발생에 우울증이 관여하거나 지속적 이명이 우울증을 야기할 수도 있다는 선행 연구 결과와 큰 차이를 보이지 않았다.10,11,17,18) 그러나 본 연구에서는 이명 발생 초기에 우울증의 점수가 의미 있게 더 높은 음의 상관관계를 관찰할 수 있었는데 이같은 소견은 4년 이상의 이명을 지닌 다양한 원인의 이명 환자에서 우울 정도가 더 높은 것을 보고한 선행 보고와는 차이를 보이는 것이었다.11) 본 연구의 대상은 외이, 중이 질환과 동반하여 발생한 이명의 경우 원인 질환의 치료에 의해 이명 증상이 쉽게 소실될 수 있는 특성이 있음을 감안하여 이명 발생의 병태 생리를 비교적 동일하게 볼 수 있는 순수한 감각신경성 이명 환자로 국한하여 심리 상태를 관찰한 점에서 선행보고와는 차이가 있다고 생각되며 따라서 다른 결과가 관찰되었다고 추정된다. 감각신경성 이명의 경우 갑자기 발생한 이명에 대해 약물이나 수술적 치료 등으로 쉽게 치료될 수 없고 환자들이 이를 알게 되었을 때 이명 발생 초기 심리적으로 보다 심한 우울감을 느끼다가 시간이 흐르면서 습관화되어 우울 증상이 완화될 가능성이 있음을 시사한다고 하겠다. 그러나 이명과 우울증의 발생 및 인과 관계에 대해서는 향후 보다 많은 대상과 여러 임상 양상을 고려한 폭넒은 연구가 필요하다고 하겠다. 
이명 대상군에서 환자가 처한 환경적 요소를 많이 반영하는 상태 불안 점수와 심리적, 기질적 특성을 많이 반영하는 특성 불안 점수 모두 대조군에 비해 의미 있게 높았고 불안증을 가지고 있을 것으로 판단되는 경우 역시 이명 대상군에서 대조군에 비해 의미 있게 높아 이명 환자들의 심리 상태에서 불안이 동반되었을 가능성이 높음을 항상 염두에 두어야하는 결과로 판단된다. 특히 본 연구 결과 이명 환자들의 연령이 낮을수록 상태 및 특성 불안 점수가 높은 결과를 확인할 수 있었고, 이명 발생 초기에 환자들의 상태 불안이 높음을 확인하였는데 이같은 결과는 연령이 낮은 이명 환자들과 이명 발생 초기에 환자들의 불안감을 감소시킬 수 있는 치료적 접근법을 고려해야 하는 근거 자료가 될 것으로 판단된다. 또한 본 연구에서 활용한 각 심리척도검사의 점수간 상관관계가 모두 유의하게 높은 소견을 관찰할 수 있었는데 이같은 결과는 개체내에서 스트레스, 우울증, 불안과 같은 심리 상태 사이에 밀접한 관련이 있음을 이해하는데 도움을 줄 것으로 생각된다. 환자들이 호소하는 주관적 이명의 크기, 이명을 느끼는 시간, 이명으로 인한 괴로움과 생활에의 불편함에 대한 점수 및 이명도 검사를 통한 이명의 크기나 최소차폐역치 등과 심리척도 검사 점수 사이의 유의한 상관관계는 찾을 수 없었는데 이는 이명에 대한 주관적 설문지와 정신음향학적 검사만으로 환자들의 스트레스, 우울, 불안 정도를 추정하기에 어려움이 있음을 시사하며 결국 이명 환자들의 치료를 위해 이명 발생 신경생리모델을 고려한 이명 재훈련치료등의 접근을 시도함에 있어 환자들의 심리 상태를 고려하기 위한 다양한 심리척도검사가 병행되는 것이 바람직할 것을 제안하는 근거가 될 수 있을 것이다. 

결     론

본 연구를 통해 대조군에 비해 이명 대상군에서 의미 있게 높은 스트레스, 우울 및 불안 상태를 확인할 수 있었고 감각신경성 이명 환자의 경우 이명 초기에 우울 정도와 불안 정도가 보다 높은 것으로 판단되었다. 이명 환자들이 호소하는 이명의 특성과 이들 심리 척도 사이에 상관관계를 찾을 수 없었기에 이명 환자들의 심리 상태를 평가하여 이해하고 상담 치료와 약물 치료 등에 활용하기 위해 스트레스, 우울증, 불안 정도에 대한 심리 검사를 병행하여 시행할 필요가 있다고 생각하며, 향후 보다 많은 이명 환자를 대상으로 다양한 청각학적 특성 및 원인 질환에 따라 이명 발생과 지속에 영향을 미칠 수 있을 것으로 추정되는 심리 상태의 평가와 분석이 필요할 것이다. 


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