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교신저자：이준호, 200-704 강원도 춘천시 교동 153 한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
교신저자：전화：+82-33-240-5181, 전송：+82-33-241-2909, E-mail：zoonox@nate.com
서
론
돌발성 난청은 임상적으로 드물지 않게 볼 수 있는 질환으로 주로 수시간 내지 수일 만에 갑자기 청력소실을 초래하는 질환이다. 돌발성 난청은 3개 이상의 연속된 주파수에서 30 dB 이상의 감각신경성 청력손실이 3일 이내에 발생한 경우를 의미하며 치료가 지연될 경우 영구적인 청력소실을 남길 수 있어 이과적 응급질환이다.
연간 유병율은 미국에서 10만 명당 5~20명, 한국에서 적어도 100만 명당 15명 이상 발병하는 것으로 알려져 있다.1,2)
현재까지 많은 연구가 있었지만 정확한 병리 기전과 원인이 밝혀지지 않았으며 그 치료법 또한 명확히 정립되어 있지 않다. 다만 고식적 치료 방법으로 스테로이드제, 혈액순환 개선제, 혈관 확장제, 항바이러스제, 이뇨제 등의 여러 가지 약제의 투여와 Carbogen 흡입요법, 고실 내 스테로이드 주입술, 성상신경절 차단술 등이 선택적으로 시행되고 있다.3) 이중 전신 스테로이드 투여는 높은 항염증 효과로 기본치료로 인식되어 왔지만 안면홍조, 부종, 피부발진, 위장관염, 혈당 증가 등의 부작용을 유발한다. 이에 비해 고실 내 스테로이드 주입술은 전신 부작용이 거의 없고, 내이의 스테로이드 농도를 높힌다는 장점이 있다. 청력회복에 영향을 주는 예후 인자 또한 다양한데 잘 알려진 것으로 나이, 치료 시작 시점, 청력소실 정도, 청력도 유형, 현기증 동반 유무 등이 있다.4) 그 동안의 연구는 단순히 전신 스테로이드 요법과 고실 내 스테로이드 주입술의 치료 효과를 평가한 경우가 대부분이고 돌발성 난청 환자 개개인이 다를 수밖에 없는 불량예후에 대한 분석은 없었다. 따라서 본 연구는 돌발성 난청 환자의 전신 스테로이드 투여와 함께 고실 내 스테로이드 주입술을 시행한 경우와 전신 스테로이드만 투여한 경우를 불량예후인자 별로 나누어 효과를 분석 하고자 한다.
대상 및 방법
대 상
2001년 7월 1일부터 2006년 6월 31일까지 본원에 청력 감소로 내원한 환자 중 돌발성 난청으로 진단되어 입원 및 외래 치료를 받은 181명을 후향적으로 의무기록을 분석하였다. 이 중 남자가 92명(50%), 여자가 89명(49%)이였다. 우측 귀에 병발한 경우는 89귀, 좌측 귀는 92귀 였다. 평균 나이는 48세이며 8세에서부터 86세까지 분포하였다. 평균 치료 시작까지는 6.7일이였으며 수 시간에서부터 2개월에 이르기까지 다양하였다. 이 중 전신적 스테로이드만 투여한 경우(대조군)는 145명이였고, 전신적 스테로이드와 고실 내 스테로이드 주입술(주사군)을 동시에 같이 시행한 경우는 36명이였다.
방 법
돌발성 난청을 진단된 모든 환자는 8일간의 입원치료를 원칙으로 하였으며 입원 시 저염식, 및 침상 안정을 취하도록 하였으며, 경구 스테로이드 제제는 Prednisolone
korus®(Prednisolone, 한국코러스제약(주))를 5일간 60 mg을, 40 mg 2일, 20 mg 2일, 10 mg 2일을 경구 투여하는 방식으로 점진적 감량 하였다. 혈류 개선제
Seromin®(Nicergoline, 일동제약(주))와 소화성궤양용제
Ranitidine®(Ranitidine 150mg, 삼천당제약(주))을 병행하였다. 환자 중 어지러움을 호소하는 경우는
Depas®(Etizolam 0.5 mg, 종근당 제약(주))을 단기간 사용하였다. 입원시 경구 스테로이드 제제와 동시에 시행한 고실 내 스테로이드 주입술은 환자를 앙와위를 취한 후 현미경 하에서 치과용 주사기를 이용하여 외이도의 후상방에 주입하여 국소마취를 한 후, 고막의 후하부에 환기관 삽입을 위한 고막 절개를 가하였다. 그 후 고막 절개 시행한 곳에 환기관을 삽입하였다. 이는 스테로이드 주입 시 중이의 공기 배출을 위한 목적이였다. 그 후
22~25 gauge 척추용 침을 연결한 1 cc 주사기를 이용하여 고막의 전하부에
Dexamethasone®(Dexamethasone, 5 mg/ml 일성신약(주))
0.2~0.3 cc 주입하였다. 주입 후 약물이 정원창에 잘 흡수될 수 있도록 시술 귀의 반대쪽으로 45도 돌린 후 앙와위를 40분간 유지 시켰다. 약물의 이관으로의 유출을 방지하기 위해 침을 삼키거나 움직이지 않도록 하였다. 스테로이드 주입술은 일주일에 2회, 3주간 총 6회를 시행하였다.
청력 개선 여부 평가는 입원 기간에는 주 3회 시행하였고, 퇴원 후 주로 8주째 시행하였다.
치료 효과 판정은 두 개의 기준으로 분석을 하였는데, 순음청력검사상 500 Hz, 1,000 Hz, 2,000 Hz, 3,000 Hz의 평균 역치가 치료 전 보다 10 dB 이상 상승 하였을 때와 일반적으로 돌발성 난청 효과 판정에 사용되었던
Siegel's criteria에서 청력개선이 있다고 판정하는 기준인 15 dB을 사용하였다.
불량예후인자로는 15세 이하, 40세 이상인 경우, 치료 시작 2주 이상 지연된 경우, 치료 전 청력이 90 dB 이상 소실 된 경우, 초기 청력도의 모양이 수평형과 하강형인 경우, 현훈을 동반한 경우를 대상으로 조사하였다. 통계학적 분석은 Chi-square test 및 Simple linear regression, Mann-Whitney U-test를 사용하였으며, 각각 서로 영향을 미칠 수 있는 혼란 변수로 작용하는 예후인자에 대한 보정을 하기 위해 Mantel-Haenszel Analysis를 시행하였다. 유의수준은 0.05였다.
결 과
181명의 환자 중 전신 스테로이드 경구 투여만 시행한 환자군(대조군)의 평균 나이는 49.1세였고, 고실 내 스테로이드 주입술을 동시에 시행한 환자군(주사군)의 평균 나이는 46.9세였다. 두군 남녀비(대조군：주사군)는 76：69, 4 : 5 였으며, 초기 청력은 각각 78.5 dB, 72.5 dB, 치료시작까지의 시간은 6.8, 6.3일 이였다. 현훈을 동반한 경우는 대조군 66명, 주사군 22명이였다. 양 군을 비교하였을 때 연령(p=0.876), 남녀비(p=0.098), 초기 청력(p=0.903), 치료 시작까지 시간(p=0.899), 현훈의 동반유무(p=0.076)의 통계학적 차이는 없었다(Table 1).
전신 스테로이드 치료군(대조군)과 주입술을 동시 시행한 치료군(주사군)의 회복율(Fig. 1)
대조군의 회복율은 10 dB를 기준으로 하였을 때는 총 145명 중 78명(54%)이, 15 dB 기준으로 하였을 때는 62명(43%)이였다. 주사군의 회복율은 총 36명중 10 dB 기준에서는 24명(65%)이, 15 dB에서는 19명(53%)이였다. 10 dB, 15 dB 두 기준에서 모두 주사군이 다소 좋은 성적을 보였으나 dB 기준에 상관 없이 통계적으로 유의하게 높지 않았다(p>0.05).
나이가 15세 이하, 40세 이상인 경우 회복율(Fig. 2)
15세 이하 40세 이상 총 환자수는 93명이며 대조군 환자는 74명, 주사군 환자는 19명이였다. 청력 회복율은 10 dB 기준 시 대조군은 74명 중 46명(62%) 주사군의 경우는 19명 중 7명(38%)이였다. 15 dB 기준으로 할 경우 대조군 74명 중 39명(53%), 주사군은 19명 중 9명(47%)에서 청력회복을 보였다. 오히려 주사군 보다 대조군에서 좋은 치료 성적을 보였고 이 차이는 통계적으로 유의성을 보이지 않았다(p>0.05).
치료 시작 2주 이상 지연된 경우 회복율(Fig. 2)
치료 시작 2주 이상 지연된 환자수는 총 23명이였으며, 대조군 환자는 13명, 주사군은 10명이였다. 치료 회복률은 10 dB 기준으로 대조군과 주사군에서 각각 9명(69%), 3명(30%)이였으며, 15 dB에서는 각각 3명(23%), 3명(30%)이였다. 치료 시작 2주 이상 지연된 환자군에서는 대조군이 보다 좋은 치료 성적을 보였으나 통계적 의의는 보이질 않았다(p>0.05).
치료 전 청력 소실 90 dB 이상인 경우 회복율(Fig. 2)
치료 전 청력이 90 dB 이상인 경우는 28명이였으며 이 중 대조군은 12명, 주사군은 16명 이였다. 대조군의 치료 성적은 10 dB 기준일 경우 7명(58%)이였고 15 dB 기준으로 하였을 때도 7명으로 동일하였다. 주사군의 경우는 10 dB, 15 dB 기준 모두에서 14명(88%)이 청력회복을 보였다. 치료 전 청력소실이 90 dB 이상인 경우는 대조군보다 주사군에서 월등히 좋은 치료 성적을 보였으며, 이는 통계학적으로도 유의성을 보였다(p<0.05).
발병 시 초기 청력도의 모양이 수평형과 하강형인 경우 회복율(Fig. 2)
발병 시 초기 청력도의 모양이 수평형과 하강형인 경우는 총 86명 이였고 이중 대조군은 66명, 주사군은 20명이였다. 청력회복 기준을 10 dB로 하였을 경우 대조군은 38명(58%), 주사군은 12명(60%)이였으며 15 dB에서는 대조군은 30명(45%)에서, 주사군은 11명(55%)에서 효과를 보았다. 치료 성적은 주사군이 다소 높았으나 통계적 유의성은 없었다(p>0.05).
발병 시 현훈을 동반한 경우 회복율(Fig. 2)
발병 당시 현훈을 동반한 환자는 86명으로 대조군은 66명, 주사군은 20명 이였다. 이중 10 dB 기준 하에서 대조군은 38명(58%), 주사군은 12명(60%)에서 치료 효과를 보였으며, 15 dB 기준에서는 대조군 30명(45%), 주사군 11명(55%)에서 청력회복을 보였다. 주사군에서 보다 좋은 결과이나 통계적 유의성은 없었다(p>0.05).
불량예후인자 수에 따른 회복율(Figs. 3 and 4)
불량예후인자의 수가 많을수록 청력개선 정도를 Siegel's Criteria를 이용하여 상관성을 분석하였을 때는 계수 값이 높지는 않지만(대조군 -0.255, 주사군 -0.046) 상관성이 있음을 알 수 있다. 불량예후인자의 수가 적을수록 청력개선이 되는 정도가 더욱 높아지는 것을 알 수 있다. 통계학적으로 유의성은 없지만, 전체적으로 볼 때, 불량예후인자의 수가 많을수록 청력개선이 되는 정도는 줄어들지만, 고실 내 스테로이드 주입술을 같이 시행한 경우에는 불량예후인자의 수가 많은 경우에도 청력개선이 되는 경우가 많은 것으로 조사되었다(p>0.05).
고 찰
돌발성 난청은 주로 일측에서 갑자기 발생한 청력 소실을 특징으로 한다.5) 일부 문헌에 의하면 돌발성 난청은 이과적 응급질환이 아니라고 말하고 있지만6) 그간 돌발성 난청은 이과적 응급질환으로 하나로 여겨져 왔다.7) 1944년 De Kleyn8)에 의해 처음으로 보고된 이후 많은 정의가 내려졌으나 Whitaker9)가 제시했던 3일 이내에 발생하는 연속된 세 주파수에서 30 dB 이상의 청력감소를 보이는 감각신경성 난청이라는 정의가 보편적으로 받아들여지고 있다.
돌발성 난청은 Schweinfurth은 년간 10만 명당 5~20명의 발생률은 보인다고 하였으며 주로 2, 30대 와 5, 60대에 많이 발생한다고 하였다.10) 비록 정확한 원인은 밝혀져 있지는 않지만 주된 병인으로 바이러스 감염, 혈관장애, 내이막 파열, 자가면역성 질환 등이 보고되고 있다.11)
현재까지 치료는 원인 질환이 있는 경우 그 원인에 대한 치료를 하고, 원인 불명의 경우 비특이적인 치료법을 시행한다. 일반적으로 정신적, 신체적으로 충격이 크기 때문에 입원하여 안정을 취하게 하고 저염식과 금연을 권한다. 대표적 치료 약제로 스테로이드, 혈액순환 개선제, 혈관 확장제, 항바이러스제, 이뇨제 등이 사용되고 있다.3)
특히 스테로이드의 효과는 여러 문헌에서 효과를 분석하였고 청력 개선율
35~89% 범위였다. Daisuke 등12)은 112명의 환자 중 87%에서 청력개선이 있었다고 하였고, Wilson 등은 치료받지 않은 대조군은 58%에서 청력개선을 보인 반면에 스테로이드 치료를 받은 치료군은 73%에서 청력개선을 보였으며 특히 중등도 난청에 효과적이라고 하였다.12) 또한 Moskowitz 등도 44% 청력개선을 보인 대조군에 비해 스테로이드 치료 시행군은 89%에서 청력개선을 보였다고 하였다.13) 그러나 일부 문헌에서 스테로이드가 의미있는 효과가 없음을 보이기도 하였고 자연 회복이
31~72%에 이른다고 하였다.12) 스테로이드의 기전 및 효과는 명확치 않으나 K-ATPase 효소의 활성화로 소음성 와우 손상, 자가면역 내이질환 등에서 세포내외 삼투압, 전기화학적 경사, 신경 활성화가 손상된 경우 안정화 효과를 보이며, 항염증 작용과 c-AMP의 지방 분해 작용을 촉진시키는 효과가 있어 부종을 방지하여 바이러스에 의한 내이의 손상을 막아 청력개선에 기여한다고 알려져 있다.14)
돌발성 난청 환자 중 고혈압, 당뇨 질환이 5.7~17.2%에 이르고, 임신한 여성도 2.8%에서 보이고 있어 스테로이드 전신 투여가 제한적이다.10) 전신 스테로이드로 인해 유발될 수 있는 위장관 궤양, 부신 억제, 백내장, 고혈당증 등의 부작용에 노출되지 않으며, 내이의 국소 스테로이드 농도를 높이는 방법으로 고실 내 스테로이드 주입술이 있다. 1996년부터 2006년까지 고실 내 스테로이드 주입술의 효과에 대해 보고된 문헌들의 결과를 종합해 보면 청력개선률은
25~100%까지 매우 다양하였다.4)
문헌에 따라 다소 차이가 있으나 청력회복에 영향을 주는 예후인자로 나이, 치료 시작 시점, 청력소실 정도, 청력도 유형, 현기증 동반 유무 등이 있다.4)
기존의 문헌들은 주로 돌발성 난청 치료에 있어 전신 스테로이드의 효과, 고실 내 스테로이드 주입술의 효과 분석이 대부분이고 환자가 갖고 있는 불량예후인자에 따른 효과 분석은 없었다. 이에 본 연구는 전신 스테로이드 치료와 고실 내 스테로이드 주입술을 추가적으로 시행하였을 경우 환자 개개인이 갖고 있는 불량예후인자에 따른 청력개선의 효과를 분석하고자 하였다.
저자들의 연구 결과를 보면 예후와 상관없이 전신 스테로이드 경구 투여한 환자군과 경구 투여와 동시에 고실 내 스테로이드 주입술을 시행한 환자군 사이에 청력개선의 효과가 10 dB, 15 dB 청력개선 기준 모두에서 p=0.275, p=0.279로 통계적으로 유의하게 보이지 않았다. 하지만 각각의 예후인자에 따라 나누어 본 결과 나이, 치료시작시점, 청력도 유형, 현훈에서 통계적으로 유의한 청력개선을 보이지 않았으나 90 dB 이상의 청력소실을 보인 환자군에서는 10 dB, 15 dB 청력개선 기준 모두에서 p=0.030, p=0.030 으로 통계적으로 유의성을 보였다. 비록 난청의 정도가 심한 불량예후인자를 가진 환자군에서만 통계적으로 유의성을 보였으나 나이를 제외한 나머지 불량예후인자에서도 15 dB을 기준으로 했을 때 청력개선율이 높은 것으로 보아 불량예후인자를 가진 돌발성 난청 환자에서는 전신 스테로이드 치료가 금기가 아닌 이상 스테로이드 경구 투여와 더불어 고실 내 스테로이드 주입술을 동시에 시행하는 적극적 치료를 고려할 수 있을 것으로 생각된다. 또한 이전의 보고들에 의하면 청력개선을 판정하는 기준이 10 dB, 15 dB로 이원화 되어있어, 서로의 논문을 비교 시에 혼선이 생길 수 있으므로 이에 대한 단일화된 기준을 지정할 필요성이 있다고 생각된다. 본 연구에서도 많은 경우에 기준이 10 dB인 경우에는 전신 스테로이드 요법만 쓴 경우가 청력개선이 더욱 좋게 나왔다.
결 론
돌발성 난청의 치료로 대표되고 있는 전신 스테로이드 치료와 고실 내 스테로이드 주입술은 불량예후인자를 가진 환자 중 일부에서 동시에 사용함으로써 보다 좋은 청력개선 결과를 얻을 것으로 사료 된다. 특히 불량예후인자 중 90 dB 이상인 경우와 불량예후인자의 수가 많을 경우, 경구스테로이드 단독요법보다는 병합요법에 의해 청력이 개선될 가능성이 높은 것으로 사료된다.
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