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Auditory and vestibular disorders
Korean Journal of Audiology 2009;13(1):65-68.
A Case of Tympanogenic Labyrinthitis Complicated by Acute Otitis Media
Boo-Young Kim, MD, Eun-Hye Kim, MD, Beom-Cho Jun, MD, PhD Ki-Hong Chang, MD
Department of Otolaryngology-Head Neck Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
급성 중이염에 동반된 급성 미로염
김부영
가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
Abstract

Nowadays, the incidence of tympanogenic labyrinthitis has been reduced because of the widespread use of antimicrobial drugs in the management of otitis media. Complications in chronic ear disease usually follow an acute exacerbation of infection. Most complications are particularly common in conjunction with cholesteatoma. Such patients usually present with abrupt onset vertigo and sudden loss of hearing. However, an unusual case of tympanogenic labyrinthitis in an otherwise healthy adult that presents with sudden sensorineural hearing loss following an episode of acute otitis media might be easily overlooked. Early recognition of complication of otitis media is most likely to form the basis for effective treatment. We report an unusual case of tympanogenic labyrinthitis that presented with sudden sensorineural hearing loss (SNHL) and vertigo following acute otitis media in an adult who had improved after early treatment with steroids and antibiotics.

Keywords: Labyrinthitis;Otitis media;Sensorineural hearing loss;Vertigo.

Address for correspondence : Beom-Cho Jun, MD, PhD Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 65-1 Geumo-dong, Uijeongbu 480-717, Korea
Tel : +82-31-820-3121, Fax : +82-31-847-0038, E-mail : otojun@catholic.ac.kr

서     론

항생제의 발달로 중이염 합병증의 발생률은 현저히 감소하였으나 합병증에 대한 임상 경험과 관심이 적어지고 합병증에 대한 지식을 충분히 습득할 기회가 적어졌다. 또한 중이염을 치료할 때 항생제를 무분별하게 사용하면 합병증의 병인이 변하거나 진행이 드러나지 않아 합병증의 증상을 간과하거나 쉽게 알아볼 수 없어 후유증을 예방할 기회를 놓칠 수도 있다.1,2,3,4) 중이염의 측두골 내 합병증 중 가장 흔한 합병증인 미로염은 중이염 이후 발생하는 증상으로 청력감소와 어지럼, 구토, 자발안진 등의 증상으로 나타날 수 있으며 병변의 진행 정도에 따라 내이 기능이 상실될 수 있다.3) 본 증례에서는 급성 중이염의 합병증으로 발생한 급성 미로염의 진행 과정 및 치료에 따른 임상경과를 통해 간과될 수 있는 급성 중이염의 합병증과 효과적인 치료에 대해 알아보고자 하였다.


증     례

40세 여자가 내원 5일 전부터 발생한 이통 및 이루, 좌측 청력소실과 어지럼을 주소로 내원하였다. 당시 환자는 내원 5일 전에 시작한 이통이 감소한 상태였고 3일 전 발생한 좌측 이루와 이충만감을 동반하고 있었다. 문진에서 환자는 개인의원에서 이루와 이통으로 5일 전부터 경구로 augmentin 625 mg(amoxicillin 250 mg, clavulanate 125 mg)을 복용하였으며 이후 2일간 cefixime과 bactrim을 경구 복용하였으나 청력 감소와 어지럼이 진행하여 본과를 방문하게 되었다. 내원 전에는 어떠한 이과적 증상도 없었다고 하였다. 이학적 검사에서 안진은 없었으며 뇌막염 증상을 의심할만한 신경과적 이상은 보이지 않고 있었다. 이경으로 확인하였을 때 고막의 중앙에 위치한 10% 천공을 확인하였고 주변 고막이 발적되어 있었으며 탁하고 점도가 높은 이루를 확인하였고(Fig. 1) 이루에서 균검사를 시행하였다. 순음청력검사에서 좌측 귀의 기도 청력은 65 dB로 혼합성 난청 소견을 보이고 있었으며(Fig. 2A), 난청의 양상은 기도전도는 전 주파수에서 비슷하게 감소한 양상을 보이고 있었고, 골전도는 고주파 영역에서 감소하는 양상을 보이고 있었다. 전정기능검사에서는 온도안진검사에서 좌측 반규관마비 91%, 방향우위 58%(Fig. 3)로 좌측 전정기능의 이상 소견을 확인할 수 있었다. 환자 급성 중이염에 기인한 미로염으로 판단되어 정맥주사로 3세대 cephalosporin 계열의 ceftizoxime치료를 시작하였고 동시에 고용량 부신피질호르몬 요법으로 prednisolone 60 mg을 아침과 저녁으로 나누어 경구 투여하였으며 내이 평가 및 경막하 농양 등의 두개 내 합병증을 감별하기 위해 조영제를 사용한 자기공명영상을 촬영하였으며 조영제를 처리한 T1 영상에서 좌측 유양돌기의 조영 증가를 보여 유양돌기염을 의심할 수 있는 소견 외에 달팽이관이나 전정, 반규관의 이상 소견은 보이지 않았다(Fig. 4). MRI에서 환자는 우연히 뇌하수체 거대 샘종을 발견하였으며 이에 대한 치료는 본과적 치료가 끝난 후 신경외과적 치료를 진행하기로 하였다. 2일에 한번 청력검사를 재시행하였으며 그 결과 치료 4일째부터 주관적인 청력 개선과 어지럼의 호전이 보였으며, 5일째 스테로이드 감량치료를 하였고 6일째 시행한 순음청력검사에서도 좌측 기도 청력이 35 dB로 호전된 것을 확인할 수 있었다(Fig. 2B). 환자는 치료 시작 14일째 청력회복과 이루, 이통, 어지럼의 개선을 보여 신경외과로 전과되었으며 신경외과에서 뇌하수체 거대 샘종에 대한 수술적 치료를 시행하고 회복 후 퇴원하여 외래 추적관찰 중이다.

고     찰

항생제 개발 이후 중이염의 합병증 발생률은 현저히 감소하였다. 그러나 항생제를 무분별하게 사용하면서 합병증의 병인이 변하거나 진행이 드러나지 않아 합병증의 증상을 간과하거나 조기에 진단하여 적절한 치료를 시행하지 못하게 되어 후유증을 예방할 기회를 놓칠 수 있다.1,2,3,4) 중이염의 측두골 내 합병증 중 가장 흔한 합병증인 미로염은 귀연골주머니의 구성 중 일부에 발생한 염증으로 정의할 수 있으며, 임상적으로 중이염의 증상과 증후가 있으면서 달팽이관이나 전정의 기능저하가 확인되면 진단할 수 있다.5)
미로염은 발생경로에 따라 3가지로 구분할 수 있다. 장액성 미로염은 내이에 세균침범 없이 감염되거나 염증 부산물 등의 독성 물질이 정원창, 난원창륜 또는 미로누공을 통하여 내이로 침입하여 발생한다.6) 대부분 가역성 손상을 보여 전체적이고 영구적인 내이기능의 상실을 초래하지는 않으나, 청력이 부분적으로 손실될 수 있다.7) 화농성 미로염은 급성 또는 만성 중이염에서 중이감염의 직접적인 파급으로 발생한다.6) 뇌막염에 의한 화농성 미로염은 통상 양측성이지만 중이염에 의한 화농성 미로염은 대부분 일측성이며 뇌막염에 의한 화농성 미로염보다 중이염에 의한 화농성 미로염의 발생 빈도가 적다. 증상으로는 심한 내이증상이 나타나며 초기에는 장액성 미로염과 화농성 미로염을 구별하기 어려워 질병의 경과를 보고서야 구별할 수 있다. 장액성 미로염에서 전정증상이 급격히 악화되고 청력이 완전히 상실되면 화농성 미로염으로 진행되었을 가능성이 많다.7) 만성 미로염은 미로누공을 통해 염증이 진행된다. 미로누공은 대부분 진주종에 의하며 반규관 중에 하나 또는 달팽이관에 발생하며 수평 반규관 누공이 가장 많다. 임상양상이 다양하여 이주를 압박하거나, 이개를 만질 때 또는 머리를 급격히 회전시킬 때 현기증을 호소하기도 하며 감각신경성 난청을 초래할 수도 있다.8) 따라서 임상양상의 진행을 면밀히 관찰하는 것이 미로염의 진단과 분류에 중요하다고 할 수 있다. 본 증례에서는 급성 중이염의 염증 부산물 등의 독성 물질이 정원창을 통하여 내이로 침입하여 발생하는 장액성 미로염이 먼저 발생하였을 것으로 보이며, 초반의 항생제 치료에 반응을 잘 하지 않고 병변이 진행되어 온도안진검사에서 병변측의 반규관 마비가 91%에 이르는 전정기능소실과 청력소실이 발생하여 결국 임상적으로 화농성 중이염으로 진행한 경우로 볼 수 있었다. 이에 화농성 미로염에 준한 치료를 하는 것이 바람직하다고 생각되었다. 치료에 대하여는 Rappaport 등이 화농성 미로염에대한 경험적 치료로 항생제를 투여함과 동시에 스테로이드 치료를 병행하여 환자의 면역체계에 변화를 주어 청력감소를 회복시킬 수 있었다고 보고하였다.11) 이를 바탕으로 본 증례에서도 항생제 치료와 함께 고농도 스테로이드 치료를 동시에 시작하였으며 염증의 감소와 청력이 회복되는 결과를 얻을 수 있었다. 또한 순음청력검사에서 주로 중이염에 의한 미로염은 와우의 기저부를 침범하기 때문에 주로 고주파영역에서의 감각신경성 난청이 대부분 나타난다. 이번 증례에서 초기 기도 청력소실의 정도는 전체 주파수에서 비슷하였으나 치료에 반응하는 정도가 고주파영역에서 감소하는 모습을 보였으며 골도 청력소실은 초기 고주파영역에서 확연히 감소하는 모습을 보였으나 청력이 회복되면서 전체적으로 비슷한 청력 정도를 보였다. 
이로써 미로염이 와우의 기저부에 영향을 미쳤을 가능성을 추측할 수 있었다. 이전 연구 결과들에 따르면 청력소실이 발생하였을 때 자기공명영상의 결과, 조영제를 처리한 T1 영상에서 달팽이관의 병변 부위가 조영되어 나타나는 경우를 보고한 경우가 있으며 어지럼이 동반된 환자에서 일부는 전정이나 반규관의 조영증가가 나타난 예를 보고한 경우가 있다.9,10)
하지만 본 예에서는 MRI 영상에서 유양돌기염 외에 특이 소견은 발견할 수 없었으며 이것은 병변 정도나 시기와 관련이 있을 것으로 보인다. 그러나 이전 연구들의 예에서도 MRI 영상의 결과가 진단과 치료에 절대적인 영향은 미치지 않았던 점들을 미루어 볼 때 임상적으로 화농성 미로염이 의심되는 이번 증례에서는 신속한 진단과 치료가 중요하다고 생각된다.


REFERENCES
  1. Albers FW. Complication of otitis media: The importance of early recognition. Am J Otol 1999;20:9-12.

  2. Kangsanarak J, Fooanant S, Ruckphaopunt K, Navacharoen N, Teotrakul S. Extracranial and intracranial complications of suppurative otitis media. Report of 102 cases. Laryngol Otol 1993;107:999-1004.

  3. Dew LA, Shelton C. Complications of temporal bone infections. In: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Richardson MA, Schuller DE, editors. Otolaryngol Head Neck Surg. 4th ed. St Louis: Mosby;1988. p.3013-57.

  4. Dan Bagger-Sjoback, Helge Rask-Andersen. Pathology of the vestibular system. In: Kerr AG, editor. Scott-Brown's Otolaryngology, 5th ed. London: Butterworths;1987. p.3675-705.

  5. Dan M. Fliss, Alberto leiberman, Ron dagan. Medical sequelae and complications of acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1994;13:S34-40.

  6. Paparella MM, Oda M, Hiraide F, Brady D. Pathology of sensorineural hearing loss in otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol 1972; 81:632-47.

  7. Goycoolea MV, Jung TTK. Complications of suppurative otitis media. In: Paparella MM, Shumrick DA, Gluckma JL, Myerhoff WL, editors. Otolaryngology, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunder;1991. p.1381-403.

  8. Bassiouni M, Paparella MM. Labyrinthitis in Paparella MM. In: Shumrick DA, Gluckma JL, Myerhoff WL, editors. Otolaryngology. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders;1991. p.1601-18.

  9. Jang CH, Park SY, Wang PC. A case of tympanogenic labyrinthitis complicated by acute otitis media. Yonsei Medical Journal 2005;46 (1):161-5.

  10. Seltzer S, Mark AS. Contrast enhancement of the labyrinth on MR scans in patients with sudden hearing loss and vertigo: evidence of labyrinthine disease. AJNR Am J Neuroradiol 1991;12:13-6.

  11. Rappaport JM, Bhatt SM, Burkard RF, Merchant SN, Nadol JB Jr. Prevention of hearing loss in experimental pneumococcal meningitis by administration of dexamethasone and ketorolac. J Infect Dis 1999; 179:264-8.



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