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Auditory and vestibular disorders
Korean Journal of Audiology 2009;13(3):206-210.
Patient Compliance of Tinnitus Masking Therapy Using Personal Listening Devices and Narrow Band Noises
Heil Noh
Department of Otolaryngology-Head Neck Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
개인음향기기와 협대역잡음을 이용한 이명차폐치료의 환자 순응도
노혜일
가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
Abstract

Background and Objectives
Due to cosmetic and cost problems, trial rate of conventional noise generator is very low in tinnitus patients. To solve this problem, I started using personal listening devices (PLD or MP3 and CD player) and narrow band noise (NBN) for tinnitus masking therapy and evaluated the compliances of using them. 



Subjects and Methods
Tinnitus masking therapy was done by using NBN chosen by the patient among 1/5, 1/3, 1/2, 1 and 2 octave band noises recorded to PLD in subjective tinnitus patients. Subjective improvement and compliance of device usage was evaluated during the follow up periods. 


Results
29.2% of the subjects (n=78) improved and continued using PLD. 12.5% improved but stopped using it. 18.5% felt no difference to stop it, 11% stopped due to indemnity concerns. 4.16 % stopped due to handling problem and felt tinnitus is getting worse. 20.8% was lost to follow-up. 79% of the subjects chose 2 octave band noise for their tinnitus masking. 



Conclusions
Even though PLD are relatively easy to begin compared to conventional noise generator, compliances of continuing the usageover an expanded time period was less than 30%. Therefore, PLD can be useful to a certain population of tinnitus patients for masking but long term compliances are still questionable.

Keywords: Patient compliance;Tinnitus;Masking;Noise.

Address for correspondence : Heil Noh, MD Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 93 Ji-dong, Paldal-gu, Suwon 442-723, Korea
Tel : +82-31-249-7450, Fax : +82-31-248-5520, E-mail : hinoh@catholic.ac.kr


서     론

이명의 치료를 위해 사용하는 보청기 형태의 이명차폐기는 비용과 미용문제로,1) 의사가 그 사용을 권유하여도 환자들이 실제 사용을 꺼려하는 경우가 많다. 본 연구는 이 문제를 해결하기 위해 보청기 형태의 소음기보다 경제적이고 미용적으로도 착용시 거부감이 적은 개인음향기기를 사용한 이명치료를 시도하였다. 
국내에서 1990년대 후반에 개인음향기기를 이용하여 이명차폐를 시도한 Moon 등2)은 효과적인 이명차폐를 위해, 순음과 대역 잡음뿐 아니라 이명 환자들이 자주 표현하는 음들 중 주변에서 흔히 접할 수 있는 자연음과 인공음 및 각종 합성음을 각각 컴퓨터의 소리 카드를 통해 입력한 후 이명환자에게 들려주어 선택하게 함으로써, 가능한 한 환자가 표현하는 이명음을 현실에 가장 가깝게 객관화하면서 그 이명의 주파수 음역대를 포함하는 다양한 자연음과 인공음, 합성음으로 차폐를 시도하는 한편, 차폐음 이외에도 명상 테이프와 각종 음악을 들려줌으로써 심리적 안정을 유도하여, 이명환자에 있어서 이런 다양한 소리들의 치료 효과를 분석하였다. 그러나 이런 치료가 보편화되지 못한 이유를 추측해보면, 우선 치료자의 측면에서 녹음한 자연음과 MATLAB 프로그램으로 합성한 소리를 당시 컴퓨터 내의 소리카드에 적합한 파일로 만들어 보관한 후, 다시 소리카드를 통해서 출력하고 순음청력검사기를 이용하여 크기를 보정한 후 다시 저장하여 사용하였고 이를 다시 소리로 출력한 후 음악테이프에 녹음하여 환자에게 주는 과정을 거쳤으므로 녹음시간과 그 과정에 치료자의 노력이 많이 들었다. 당시 환자들은 이 테이프를 자신들의 휴대용 카세트(walkman) 등을 이용하여 소리 크기를 조절하며 청취하였으므로 환자의 순응도는 불편해서 사용하지 않았다는 대답이 1명(3.6%) 정도로 양호하였다. 이 연구에서 walkman을 이용한 치료법의 장점으로 이명차폐기를 구하는 것보다 훨씬 저렴하고, 작고 휴대하기 용이할 뿐 아니라 다루기도 쉬우며, 듣기 좋고, 외모에도 지장이 없을 뿐 아니라 이명 차폐기에서 나오는 음을 녹음하여 사용할 수도 있다는 점 등을 제시했다. 이명을 차폐하는 음이나 차폐기의 기능도 중요하지만 환자의 심리상태나 성격, 외관, 사회적 여건 등 그 외의 여러 가지 요인이 복합적으로 감안되어야 함은 물론, 이런 요소들이 차폐음 그 자체 못지않게 중요하게 고려되어야 할 부분이었던 것이다. 이 연구를 통해서 소리의 선택에서도 4 octave 이상을 포함하는 광폭잡음(broad band noise)은 백색잡음과 큰 차이가 없이 들렸으며, 너무 거칠고 시끄러워 반응이 좋지 않았다고 보고하였다. 가장 차폐가 잘 되는 음을 선택하게 했을 때는 음역대가 좁은 소리보다는 3 octave의 광대음(broad band noise)이나 백색잡음(white noise)을 선택했고, 일부에서는 자연음을 선택한 것으로 보아, 현재 사용되는 이명 차폐기에서 나오는 일정한 음역의 광폭잡음으로 이명의 차폐는 가능하겠지만 개개인의 특성을 충분히 반영하지 못한다는 한계를 알게 해 주었다.
본 연구는 이명증 환자에게 여러 소리 종류를 선택할 옵션을 주면 치료 효과가 더 좋아진다는 가정하에서 여러 합성음을 들려주고 이 중에서 가장 덜 성가신 소리(least annoying sound)를 선택하게 한 Henry의 연구3)처럼 차폐음을 선택할 기회를 주고자 하였다. 이명소리를 가려주기 위해 사용하는 잡음의 종류는 같은 크기로 주었을 때, 협대잡음이 광대잡음보다 환자가 듣기에는 덜 괴롭고 성가신(less annoying) 것으로 밝혀진 연구4)를 토대로 하였고 소음을 이용한 차폐를 환자가 얼마나 받아들이는가와 이를 얼마나 지속하느냐를 예측하는 것이 치료 결과에 영향을 미친다고 생각하여 연구를 시작하였다.
Vernon 등5)은 소음 차폐 치료를 환자가 수용하는데 관여하는 요소는 최소차폐역치(minimal masking level: MML)와 이명의 크기(loudness)의 차이가 10 dB 이하일 때 차폐를 수용하는 비율이 50%를 초과한다고 하였다. 그러므로 차폐를 이용한 이명 치료를 지속할 수 있는 요소로서 사용하는 소음 자체를 수용하는지를 평가하는 것이 중요한 단계라 생각한다.
따라서 본 연구의 목적은 이명 치료 과정 중 이명차폐기의 사용을 방해하는 가장 큰 요인인 비용과 미용 문제를 해결하기 위해 보청기 형태의 소음기보다 경제적이고 미용적으로 부담이 적은 개인 음향기기와 협대역잡음을 이용한 이명차폐치료의 환자의 순응도를 알아보기 위해 시행하였다. 또한 이 연구를 통해 이명증이 있는 경우 이를 차폐하기 위해 사용하는 소음자체도 불편할 수 있으므로 대상이 어떤 소리를 더 선호하며 선택한 소리를 실제로 얼마나 듣는지를 알고자 하였다.

대상 및 방법

본원에 2007년 5월부터 내원한 청각성 이명 환자(subjective idiopathic tinnitus) 중 약물 치료를 원하지 않거나 이미 실패한 경험이 있는 환자들 중에서, 개인 음향기기를 사용할 수 있으면서 Jastreboff category 1(난청이나 청각 과민증 및 소리에 노출되어 이명이 심해지는 증상이 없으면서 이명증으로 상당히 불편한 경우)6)인 환자들을 대상으로 하였다. 
기본적인 순음청력검사와 청성 뇌간반응검사 및 이명검사(이명의 크기, 주파수 loudness and pitch-matching, 최소차폐역치 및 혼합점(mixing point)을 측정하고 청각 과민증이 있는지를 알기 위해 순음과 이음절어 및 백색 잡음을 이용한 불쾌역치의 측정을 하였다. 이러한 청력검사 결과를 간단히 설명하고 환자에게 이명으로 인한 불편함을 평가하기 위해 계발된 Tinnitus Handicap Inventory의 스크리닝 버전7)을 이용한 간단한 설문을 시행하였다. 이명증에 의한 괴로움의 심각도(severity index of annoyance)를 같은 0점과 10점 사이의 scale로 질문하여 평가하였고 하루 중 이명을 느끼는 시간이 얼마 정도 되는지도 질문하였다.
이명 크기의 주관적 평가를 0점(소리가 안 들린다)에서 10점(천둥벼락치는 소리나 제트엔진 소리같이 들어본 소리 중 가장 큰 소리)까지 점수로 표시하였을 때 소리 크기를 질문하여 평가자를 보면서 답하도록 하였으며 이를 visual analogue scale(VAS)로 표시하였다. 마지막 설문항에 이명증이 치료하면 좋아질 것으로 기대하는지를 예, 아니오 또는 모름으로 답하도록 질문하였다.
이명 차폐에 사용할 소리를 선택하기 위해 먼저 MATLAB 프로그램으로 합성한 0.25, 0.5, 1, 2, 3, 4, 6 kHz의 1/5, 1/4, 1/3, 1/2, 1과 2 octave band의 여러 협대역잡음(Fig. 1)을 들려준 후 이 중 이명증과 가장 비슷하면서 이명을 가려줄 수 있고 듣기 편한 소리를 환자에게 선택하게 하였다. 이미 순음청력검사 기계를 이용하여 실시한 이명도검사의 이명 주파수(pitch matching) 결과를 참조하였으나 다시 비슷한 소리를 찾도록 하였고 찾은 이명 소리를 가려주기 위한 소리를 선택하도록 하였다. 선택한 소리를 이용하여 이명 치료를 할 의향이 있는 경우에, 이를 준비한 개인음향기기에 녹음해주고 이명소리보다 약한 소리의 크기로 이명소리와 동시에 들을 수 있도록 소음크기를 정하여 듣도록 하였다. 들을 때는 귀에서 나는 이명이나 차폐음 소리에 집중하지 않도록 교육하였고 사용시간은 최소 2시간이며 권장 시간은 6시간으로 교육하였다. 2주 후 첫 추적 검사시에 이명증의 호전 여부와 순응도(compliance), 즉 사용 여부와 사용 횟수 및 시간을 확인하였고 이를 잘 사용하지 않는 경우의 이유를 질문하여 문제점을 확인하였다. 이후 추적기간은 1, 2, 3, 6, 12, 24개월 후로 계획하였다. 
환자가 소리를 잘 찾지 못하는 경우는 광대역소음(white noise)을 사용하게 하였으며, 이 경우에는 대상이 느끼는 시끄러움(loudness)과 불편함(annoyance)이 크지 않는지 확인하였다. 소리를 찾아 선택하고 MP3 player나 CD player에 소리 file을 옮겨주는 과정과 간단히 안심(reassurance)을 시키는 상담 및 사용 방법을 교육하는데 10분 정도를 소요하였다. 잡음 외에 다른 음악을 섞어주는 방법은 시행하지 않았고 음악은 본인의 취향에 따라 원하는 경우에 따로 듣도록 하였다.


결     과

대상은 72명(남자 49명과 여자 23명)이고 평균연령은 47.2±11.6세였다. 대상 72명 중 21명(29.2%)은 4주 이상 사용 후 호전되었고 지속적으로 사용하였으며 9명(12.5%)은 사용 초기(4주 이내)에 좋아져서 사용을 중단하였다. 이명 호전의 판단은 주관적인 이명의 크기와 불편함의 VAS 2점 이상 감소한 경우 기준으로 하였으나 추적 기간 중에 VAS 점수를 정확히 표현하지 못하는 경우는 환자에게 '많이 좋아졌다', '약간 좋아졌다', '동일하다', '악화되었다', '모른다' 중 선택하도록 하였다. 13명(18.05%)은 사용 중 1
~2개월 내에 자신의 판단에 별로 효과가 없다고 생각하여 중단하였고 8명(11%) 보상 문제로 중단, 3명(4.16%)은 음향기기의 작동 미숙이나 기계적인 문제로, 3명(4.16%)은 사용 후 이명증이 심해져서 중단하였다. 대상 중 15명(20.8%)은 추적검사가 이루어지지 않았다(Fig. 2). 
사용 횟수는 이명증이 치료로 좋아진 대상 21명 중 10명(47.6%)만이 매일 사용하였고, 사용시간은 2시간 이내가 15명(71%)이었다. 이 중 7명은 바빠서 1시간 정도만 사용하였다. 매일 사용하다가 소리에 싫증을 느껴서 음악으로 전환한 경우가 1예 있었다. 대상에 따라 이명증이 컨디션에 따라 변동이 있는 경우는 7명으로 사용 횟수와 시간이 일정하지 않았다. 추적기간이 길어지면서 개인 별로 사용 시간이 일정하지 않고 변동하여 전체 대상의 사용 시간에 대한 체계적인 분석은 불가능하였다. 
환자들이 듣기 편하다고 선택하는 잡음의 종류는 대상의 79%에서 2-octave band noise였고 그 외 소리의 선택 빈도는 다음과 같았다(Fig. 3). 

고     찰

본 연구는 이명 환자들의 소음 치료 순응도와 관련 있는 요소들 중에 이명 차폐에 사용하는 소리 자체의 괴로움(annoyance)과 그 소리를 장시간-장기간 수용(acceptance)할 수 있는가의 측면에서, 이명 차폐기보다 비용적, 미용적 측면에서 치료를 시작하기 쉬운 개인음향기기를 이용하여 사용 순응도를 알아보고자 시행하였다. 이명 환자들이 자신에게만 들리는 소리로 이미 불편한 상태이므로 차폐음에 더 수용적(tolerable)이라는 생각은 차폐소음이 이명소리보다는 듣기에 더 편하고 외부의 소리가 내부의 소리보다는 무시하기가 쉽다는 Vernon과 Schleuning의 가설8) 을 바탕으로 이명 차폐기를 사용하게 되었지만 실제 어느 정도의 환자에서 이명소리보다 차폐음을 더 잘 받아들이고 잘 참아 내는지는 알아보기가 어렵다. 광대역잡음의 불편함을 감소시키기 위해 계발된 321Q-minimum narrow band microtek masker의 사용빈도가 조사된 연구에서 이명증 환자 100명을 대상으로 하였을 때 사용 가능한 경우가 8명이었고 이 중 4명이 이를 사용한 후 증세가 호전되었다고 보고하였다.9) 보고자마다 다른 결과를 보이기는 하지만 소음기를 시도한 대상 중 반 이상이 이를 잘 받아들이지 못한다.10) 일단 차폐에 사용하는 소리를 환자가 듣기 원하지 않는다면 치료를 시작 할 수가 없다. 물론 소음 차폐기 사용을 방해하는 가장 큰 원인은 비용과 미용 문제이며 개념부족이나 필요없다는 생각이다.1) 이명 차폐 치료가 실패하게 되는 원인은 주로 치료에 대한 회의론, 시간이 오래 걸린다는 점, 대상의 낮은 문화 수준, 부정적인 선입견이기 때문에 치료 과정 중 소리 자체를 수용하지 못하면 치료 효과를 기대하기 어렵다.
차폐에 사용할 소리를 환자에게 선택하도록 하면 치료 효과가 늘어난다는 가정하에서 시도한 Henry 등3)의 연구에서 광협대 잡음이나 spectrally shaped noise보다는 환경음에 유사한 E-nature나 E-water 소리가 더 효과가 있다고 보고하였다. 그러나 이 치료 효과의 기준은 각 소리를 듣고 바로 이명증이 바로 완화되는 정도를 주관적인 점수로 나타내었을 뿐 장기적인 치료 효과를 비교한 것은 아니다. 그러므로 어떤 소리가 이명증 치료에 더 효과적인지를 연구하기는 어렵지만 어떤 소리를 환자들이 더 잘 받아들이고 잘 사용하는지를 알아봐서 그 치료 효과를 유추할 수는 있다고 생각한다. 
MP3나 CD에 소리 file을 옮기는데 걸리는 시간은 tape에 녹음하는 방법보다 시간이 절약되지만 적당한 소리를 찾기 위해서는 여전히 시간이 소요된다. 사용자의 측면에서의 각 음향기기의 장단점은 있을 수 있고 본인이 개인음향기기를 사용할 수 있어야 하므로 대상이 한정되어 있는 측면은 존재한다. 이비인후과 전문의가 짧은 시간에 다수의 환자를 보는 우리나라 의료현실에서 이명 환자의 상담과 소음치료를 병행하는 이명 재훈련 치료는 일부 소수 대학병원의 관심 있는 이과 전문의나 청각사가 시행하는 경우 외에는 개원의나 세분과가 불가능한 일만 종합병원에서는 잘 시행하기가 어렵다. 최근 이명 치료에 소음기를 이용한 치료의 효과에 주력하기보다는 심리-정신치료의 효과에 비중을 두고 그 효과도 인지 치료 결과라고 생각하는 연구에서는 대상들이 소음기에 불만족인 경우가 51.7%였고 소음기의 추가적인 치료 효과는 없었다고 결론지었다.11) 그러나 소음을 이용하는 경우에 증세완화의 효과가 분명히 있는 경우는 그 자체만으로도 심리치료 효과가 있는 것으로 생각하며 환자가 이를 받아들이고 불편한 점이 없는 경우는 개인음향기기를 이용한 이명 치료를 충분히 시행해 볼 수 있다고 생각한다. 

결     론

개인음향기기를 이용한 이명 치료는 이명 차폐기를 이용하는 경우보다 치료를 시작하는 초기 순응도는 높았지만 치료를 장기간 지속하는 비율은 30%를 넘지 못하였고 개인별로 그 사용시간과 횟수 등이 매우 다양하므로 추적 기간 중, 대상마다 개인 순응도 차이를 감안한 치료 전략에 중간 전환을 필요로 한다. 또한 이는 지속적인 이명 치료를 위해서는 한 가지 치료 방법에 국한되지 않고 다양한 측면에서의 복합적인 치료가 시행되어야 할 것임을 시사한다. 임상에서는 대상이 이명 차폐에 사용하는 소리 자체의 괴로움(annoyance)과 그 소리를 장시간(1일 6시간)-장기간(1
~2년) 수용(acceptance)할 수 있는가 하는 측면을 고려하여 치료 계획을 세워야 하며 소음을 이용한 이명 치료를 시행하는 경우 실제 소음을 듣는 시간이나 횟수 및 기간에 대한 환자 순응도가 낮아지는 경우 이 원인을 분석하는 노력이 지속적으로 필요하다고 생각한다. 


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