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Auditory and vestibular disorders, Implanted medical devices
Korean Journal of Audiology 2009;13(3):258-263.
A Case of Cochlear Implantation in Cholesteatoma Patient after Attic and Middle Ear Augmentation Using Conchal Cartilage to Prevent Drum Adhesion and Retraction Pocket
Sung-Kyun Kim, Sang Ho Jung, Sang-Yoo Park, Ju-Shin Lim
Department of Otorhinolaryngology-Head Neck Surgery, Yonsei University Wonju College of Medicine, Wonju, Korea
진주종성 중이염에서 고막의 유착 및 함몰낭 방지를 위해 이개연골을 사용한 중이내 충전 및 고실개 보강 후 시행한 인공와우이식 1예
김성균, 정상호, 박상유, 임주신
연세대학교 원주의과대학 이비인후-두경부외과학교실
Abstract

We present a 51-year-old female patient, who suffered from bilateral chronic otitis media with attic cholesteatoma. She underwent bilateral mastoidectomy and tympanoplasty and attic augmentation using cartilage to prevent postoperative tympanic membrane adhesion and retraction pocket. There was no evidence of recurrence of chronic otitis media with attic cholesteatoma on physical examination and CT and MRI after 1 year, and cochlear implantation was performed on her left ear. She showed nearly normal level of hearing thrsholds and open-set speech perception results 10 months after cochlear implantation. Cochlear implantation after attic and middle ear augmentation using cartilage is a beneficial technique to prevent recurrence of attic cholesteatoma.

Keywords: Cochlear implantation;Cholesteatoma.

Address for correspondence : Sang Ho Jung, MD Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Yonsei University Wonju College of Medicine, 162 Ilsan-dong, Wonju 220-701, Korea
Tel : +82-33-741-0642, Fax : +82-33-732-8287, E-mail : neoent@yonsei.ac.kr


서     론

인공와우이식(cochlear implant)은 보청기를 사용하여도 의사소통에 한계가 많은 고도 이상의 감각신경성 난청 환자들에게 유용한 청력을 제공함으로써 효과적인 재활의 방법으로 확고한 위치를 차지하였고, 그 적용 대상이 더욱 확대되고 있다.   인공와우이식은 고도난청 환자의 효과적인 재활치료법이나 신체 내에 인공물질을 삽입하는 수술이므로 주의를 요한다. 특히, 중이에 염증이 있는 환자에 있어서 와우개창술을 통해 내이로 감염이 전파될 수 있으므로,1,2) 진주종성 중이염환자에 있어서 인공와우이식은 염증 및 진주종의 재발의 가능성을 완전히 제거하는 것이 필요하며, 이를 위해서는 표준적인 수술법과 달리 특수한 술식이 요구되기도 한다.
이에 본 저자들은 정상적인 해부학적 구조의 보존 및 염증 및 진주종의 재발을 최소화하기 위해 양측 만성 상고실 진주종성 중이염을 가진 환자에게서 유양동 삭개술 시 고막의 유착과 함몰낭의 방지를 위해 이개연골을 이용하여 중이내 충전을 시행하고 고실개를 보강하는 술식을 양측에 순차적으로 적용하였다. 1년간 관찰과정 후에 인공와우이식을 시행하여 순음청력검사에서 정상에 가까운 청력 역치를 확인하였으므로 이를 보고하는 바이다.

증     례

51세 여환으로 과거력 상 40년 전부터 발생한 재발성 양측 중이염으로 내원하였고 이학적 검사 및 측두골 전산화 단층촬영상 양측 만성 상고실 진주종성 중이염 진단하에 (Fig. 1) 양측 만성 상고실 진주종성 중이염 수술 후에 인공와우이식을 다단계로 계획하였다. 수술 전 시행한 어음청력검사상 역치는 측정되지 않았고 순음청력검사 및 뇌간유발청각반응검사 상 양측 전농의 소견을 보였다(Fig. 2). 2005년 5월에 우측 폐쇄 유양돌기 삭개술 및 제 O형 고실성형술(tympanization)을, 2006년 3월에 좌측 폐쇄 유양돌기 삭개술 및 제 O형 고실성형술(tympanization)을 시행하였고, 관찰 도중 우측에 함몰낭이 발생하여 2006년 7월에 우측 폐쇄 유양동 삭개술 및 제 O형 고실성형술(tympanization)의 재수술을 시행하였다.
양측 만성 상고실 진주종성 중이염으로 인한 2006년 3월 좌측 유양동 삭개술 및 고실 성형술과 2006년 7월 우측 유양동 삭개술 및 고실 성형술의 재수술 시 안면신경와를 열어 차후의 인공와우이식에 대비하였고 고막의 유착과 함몰낭 방지 및 진주종의 재발 방지를 위해 이개연골을 사용한 중이내 충전 및 고실개 보강을 시행하였다(Fig. 3, 4). 양측 이소골은 모두 없는 상태였고 안면신경의 노출은 되지 않은 상태였다. 
1년의 관찰 기간 후에 시행한 이학적 검사(Fig. 5)와 측두골 전산화단층촬영(Fig. 6) 및 자기공명영상(Fig. 7)을 통해 양측 만성 상고실 진주종성 중이염의 재발이 없음을 확인하였고, 고막의 유착은 있었으나 함몰낭의 발생이 없음을 확인하였다. 우측은 기존의 유양동 삭개술 및 고실 성형술 시행 후 재수술을 한적이 있으며, 술 후 고막의 유착이 좌측에 비해 우측이 더 진행된 상태여서 좌측에 인공와우이식을 결정하고 MED-EL, COMBI 40+ 기기 및 TEMPO+의 외부장치로 와우이식을 시행하였다. 인공와우이식 후 10개월 뒤 시행한 순음청력검사상 정상에 가까운 청력역치(Fig. 8)와 말소리 지각력(open-set speech perception) 검사상 일음절 단어 점수는 술 전 13%에서 술 후 10개월에 83%까지, 문장 지각력도 술 전 10%에서 술 후 86%까지 향상되었음을 확인하였다(Fig. 9). 

고     찰

만성 상고실 진주종성 중이염 수술 시 진주종을 포함한 병변을 완전히 제거하기 위해 개방공동법(canal wall down mastoidectomy)을 시행하는 것이 가장 확실한 방법이나 개방 공동법을 시행하지 않고 진주종의 제거가 가능한 경우라면 폐쇄공동법(canal wall up mastoidectomy) 혹은 상고실개방술(atticotomy)을 시행하기도 한다. 
그러나 본 증례에서와 같이 인공와우이식 대상 환자에서 만성 상고실 진주종성 중이염 수술 시 고려하여야 할 가장 중요한 점은 염증 및 진주종을 완전히 제거하고 삽입된 이식기와 전극이 노출되지 않도록 하며, 중이나 유양동을 폐쇄한 경우 진주종이나 점액낭종의 발생을 예방하는 것이다. 이러한 관점에서 볼 때 개방공동법은 수술 시야 확보와 병변 제거가 용이하지만 인공와우이식 후 삽입된 이식기와 전극이 노출이 빈번히 일어날 위험이 있으며,3,4,5) 반면에 폐쇄공동법 및 상고실개방술의 경우는 완전한 병변 제거의 어려움, 추후 인공와우이식 후 함몰낭 및 유착으로 인한 진주종성 중이염의 재발 가능성이 있다는 단점이 있다.
Issing 등6)은 근치유양동절제술 후 유양동에서의 전극의 노출 혹은 돌출의 예방을 위해 중이강과 유양돌기 내의 모든 함기세포와 점막과 이소골을 외이도와 고막의 피부와 함께 제거하고 외이도와 이관을 폐쇄한 후 복부지방으로 폐쇄하여 염증의 통로를 막는 광범위한 추체아전절제술 후 인공와우이식을 시행할 것을 주장하였다. 그러나 정상적 인 해부학적 구조가 변형된다는 점과, 진주종의 재발 여부를 위한 추적 관찰 시 외이도와 이관의 완전 폐쇄로 이학
적 검사가 어려워 컴퓨터 전산화단층촬영 또는 자기공명영상에 의존해야 한다는 단점이 있다.
이에 저자들은 만성 상고실 진주종성 중이염을 동반한 환자에게 인공와우 이식을 시행함에 있어서 개방공동법과 폐쇄공동법 및 추체아전절제술의 단점을 보완하기 위하여 유양동 삭개술 시 이개연골을 사용한 중이 내 충전 및 고실개 보강을 통한 상고실성형술을 시행한 후 1년간 관찰과정 후에 진주종 및 중이염의 재발이 없음을 확인한 후 인공와우이식을 시행하는 술식을 시행하였다.
추후 인공와우이식 시에 기존의 유양동 삭개술 시 열어 두었던 안면신경와를 통해 중이 내 충전되어 있던 이개연골을 와우개창술을 위해 정원창 부위의 일부를 제거하고 나머지 부분은 보존한 상태에서 인공와우이식을 시행하였고, 이를 통한 접근은 비교적 용이하였다(Fig. 10).
이로써 삽입된 이식기와 전극의 노출과 같은 개방공동법의 단점과 진주종의 재발과 같은 폐쇄공동법 및 상고실개방술의 단점을 예방할 수 있었고, 추체아전절제술의 단점인 외이도의 폐쇄로 인한 정상적인 해부학적 구조의 변형 및 추적 관찰 시에 진주종의 재발 여부를 이학적 검사를 통해 알 수 없다는 단점을 모두 피할 수 있었다. 
또한, El-Kashlan 등은 활동성 진주종성 중이염이 있는 경우를 제외하고는 진주종을 포함한 만성적 귀질환과 화농성 중이염에서도 유양돌기 절제술 및 인공와우이식을 동시에 시행하여도 안전하다고 주장하였다.7,8,9)
그러나 Roehm과 Gantz10)는 유양돌기 절제술 및 인공와우이식이 동시에 시행되어 질 수도 있지만 단단계 수술이 감염 및 진주종의 재발의 위험도 증가와 관련하여, 이식한 인공와우제거술을 시행해야 할 정도의 심각한 합병증을 경험하였기에 진주종성 중이염환자와 같은 염증 및 재발 위험도가 높은 환자에게 있어서의 인공와우이식은 염증 및 진주종의 재발의 가능성을 완전히 제거한 후 단계적 수술로 진행할 것을 제시하였다.
이에 몇몇 저자들도 진주종성 중이염이 동반되어 있는 인공와우이식에서는 진주종성 중이염을 완전히 제거한 후 단계적 수술로 인공와우이식을 시행해야 한다고 제시하였고, Gray와 Irving11)은 중이염이 있는 모든 환자에서 근치유양돌기절제술을 시행하고 진주종을 동반하지 않은 경우 6주 후에, 진주종을 동반한 경우 6개월 후에 인공와우이식을 시행할 것을 제시하였다.
따라서 저자들은 유양동 삭개술 및 이개연골을 사용한 중이내 충전 및 고실개 보강을 통한 상고실성형술 후 1년간 관찰과정 후에 진주종의 재발 여부를 확인하고 인공와우이식을 시행하였다.
진주종의 재발과 관련하여 Sad12)는 함몰낭에 의한 진주종의 재발이 폐쇄형 유양돌기절제술 후에 생길 수 있는 빈번한 합병증임을 제시하였고, Vartiainen13)은 진주종의 재발률을 12.3%로 보고하고, 이 중 상고실 진주종의 재발률을 8.2%로 보고하였다. 
또한, Hinohira 등14)은 함몰낭에 의한 재발을 방지하기 위해 고실개 성형술을 실시하여, 고실개 성형술을 실시하지 않은 군에 비해 함몰낭의 발생률을 통계학적으로 유의하게 감소(20.2% to 5.8%)시켰다고 보고하였고, Robinson 역시 고실개를 보강하는 고실 재건술을 시행하여 함몰낭의 발생률을 감소(15% to 5%)시켰다고 보고하였다.
고실개를 보강하는 물질을 사용함에 있어서, Pfleiderer 등15)은 골분 복합물(유양돌기 피질골분, 혈액, 요오드, 조직 아교)을 사용하였을 때 재건 실패율을 20%로 보고하였으며, Gyo 등16)은 근막만을 사용하였을 때 재건 실패율을 48%까지 보고한 것에 비해, Adkins17)는 이개연골을 사용하였을 때 재건 실패율을 3%로 보고하여 이개연골의 유용성을 제시하였다.
이에 본 저자들은 이개연골을 사용하여 진주종의 재발 및 함몰낭의 방지를 위해 유양돌기 절제술 시 중이 내 충전 및 고실개를 보강하는 술식을 시행하였고, 이후 1년간 관찰과정 후에 염증 및 진주종의 재발 여부가 없음을 확인한 후 인공와우이식을 시행하였다. 
따라서, 만성 상고실 진주종성 중이염을 동반한 환자에게 인공와우이식을 시행함에 있어서 이개연골을 이용한 중이내 충전 및 고실개를 보강하는 술식이 정상적인 해부학적 구조의 보존이 가능하고 함몰낭의 방지 및 진주종의 재발을 방지하면서 인공와우이식 성공률을 높일 수 있는 술식으로 판단된다. 


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