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교신저자：전경명, 602-739 부산광역시 서구 아미동 1가 10번지
부산대학교 의학전문대학원 이비인후과학교실
교신저자：전화：+82-51-240-7330, 전송：+82-51-246-8668, E-mail：chonkm@pusan.ac.kr
서
론
임신 중이거나 산욕 시에 갑자기 발증하는 감각신경성난청 예를 이과 영역에서 가끔 경험하나, 그 원인에 대한 가설이 많으며, 치료 역시 어렵다. 일반적인 돌발성난청의 치료는 스테로이드 제재로 항염증 작용을 도모하고, 저분자덱스트란 등의 항응고제와 함께 혈관확장제와 혈류개선제 등을 사용하여 혈류 개선을 도모하기도 하나, 임신 중이거나 분만 후 수유 중에 상기 약제들을 투여할 경우 산모는 물론 태아 또는 신생아에게 부작용을 일으킬 수 있어 치료 방법이 난감하다.
임신 및 산욕시 발생한 돌발성난청에 대한 보고는 외국에서는 다소 있으나 국내에서는 없는 실정이다. 따라서 저자들이 최근 경험한 임신·산욕시 발생한 급성 감각신경성난청 7예에 대하여 임상 및 청각학적 양상을 알아보고 문헌 고찰과 함께 그 치료법에 대하여 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
대 상
2000년 5월부터 2006년 4월까지 임신 중이거나 분만 후 4주 이내인 산욕기에 갑자기 발생한 난청을 주소로 부산대학교병원 난청클리닉을 방문한 임산부 6명과 산모 1명을 대상으로 하였고, 나이는
25~35세(31세)이었다.
검 사
모든 환자는 정신적 및 육체적 안정을 위하여 2~3주간 입원하는 것을 원칙으로 하였으나, 입원이 안 될 경우 외래 통원하며 동일한 처방으로 치료하였다.
검사는 일반 혈액검사, 요검사, 혈액 화학검사 등의 진단의학검사와 측두골 및 뇌의 자기공명영상촬영(magnetic resonance imaging)을 실시하였다. 모든 환자에서 본원 난청클리닉에서 작성한 문진표를 이용하여 난청의 발증 상황에 대한 상세한 문진을 하고, 청력검사는 순음청력검사, 누가현상검사, 자기청력검사(Bekesy audiometry), 뇌파청력검사, 어음청력검사, 이음향방사검사를 시행하였고, 순음청력검사는 입원기간 매일 시행하여 치료 경과를 추적하였으며, 이명을 호소하는 환자는 이명검사를, 어지러움을 동반하면 전정기능검사를 동반 실시하였다.
순음청력검사는 Interacoustic(Denmark)사의 Clinical Audiometer AC 40을 사용하였고, 청력 정도는 0.5, 1.0 및 2.0 kHz의 청력을 산술평균하였으며, 회복정도 판정은 Siegel의 판정 기준을 이용하였으나 이에 맞지 않는 것은 청력도로서 판단하였다. 누가현상검사는 미세증가감성지수검사(short increment sensitivity index, SISI test)의 70% 이상 및 Bekesy 청력도 II형일 때 양성으로 판정하였다. 자기청력검사는 DANA JAPAN사의 모델 DANAC 31을, 뇌파청력검사는 TOENNIES(GERMANY)사의 모델 NEUROSCREEN을, 이음향방사검사는 Otodynamics(UK)사의 모델 ILO92를 사용하였다. 어음청력검사는 본 교실에서 작성한 어음표를 이용하였다. 이명검사는 상기 순음청력검사계기를 이용하여 순음 또는 협대역잡음으로 이명의 주파수 및 강도와 표현음을 측정하였다.
퇴원시 시행한 순음청력검사와 어음청력검사 결과를 발증 초기와 비교하여 통원시 계속적인 치료 여부를 결정하였다.
치 료
전예에서 carbogen(95% O2+5% CO2) 2기압으로 30분씩 하루 2회 흡입하게 하였으며, 스테로이드 제재의 고실내 주사는 입원 첫 주간은
dexan®
0.3~0.5 ml (24 mg/ml dexamethasone)를 매일 고실 내 주입하고, 둘째 주부터는 격일로 모두 2주간 주사하였다. 고실내 주사는 고막 표면 마취제인 EMLA(AstraZeneca, Wilmington DE)크림 0.3 cc를 고막 위에 도포한 30분 후 크림을 제거하고, 병변 부위를 45도 상방으로 향하게 하여 고막의 후하방을 통하여 주사하였다. 증례에 따라 입원 첫날 저분자덱스트란
40® 500 cc를, 둘째 날부터 넷째 날까지는 1일 1,000 cc를 정맥 주사하였다.
조사 방법
입원 및 외래차트와 난청차트를 중심으로 후향적 조사를 하였고, 경과 관찰, 생활방식 등은 추후 설문조사지 및 직접 상담으로 조사하였다.
결 과
환자의 일반상황
7명의 환자에 대한 전반적인 상황은 Table 1과 같다.
환자의 연령은 25~35세로 평균 연령은 31세이었다. 발병 시기는 임신 3개월 이전의 초반기에 발병한 예는 없었고, 임신 중반기가 2예, 임신
후반기가 4예이고, 산욕기가 1예로 본 증례들에서는 7예 중 4예가 임신 후반기에 발병하였다. 이들 7예 중 3예가 초산, 3예가 두 번째 임신, 1예가 세 번째 임신이었으나, 두 번째, 세 번째 임신인 4예는 그전 임신 때에는 난청이나 이명의 경험이 없었다.
또한 전례가 처음으로 난청을 경험하였고, 이들의 난청은 급히 발생하였으며, 전례가 이명을 동반하였고, 어지러움은 4예에서 있었다. 그러나 고혈압, 당뇨 등의 동반 증상은 1예도 없었다. 그 외에도 유산기미는 전례에서 없었으나, 신장염 1예, 임신중독 1예, 상기도염 2예, 약물사용 2예가 있었다. 임신전 월경곤란이 2예, 잦은 감기증상은 1예가 경험하였다. 전례에서 흡연은 하지 않았으나, 2예에서 음주를 하였다.
친가 또는 외가에서 난청 또는 이명 등의 청각기 질환의 경험이 있었던 가족을 가진 예는 4예이나, 본 예들의 난청은 가족 중에서 발생한 유전성 난청이라고 생각되는 가계는 없었으며, 이런 가족을 가진 환자들은 발병 후 많은 스트레스를 받았다고 답하였다. 2예에서는 친가의 가족 중 당뇨 또는 비만 환자가 있다고 하였다.
이들 7명 환자의 사회생활 특징은 1예는 주부이었으나 나머지 6예는 스트레스를 받을만한 직장 여성이었고, 환자 자신이 발병의 원인이라고 생각되는 상황 중 스트레스라고 답한 예가 6예, 1예는 감기이었다.
환자의 청력 상황
환자의 난청 발생과정과 청력 상황에 대한 것은 Table 2에서 보인다.
7예 중 우측이 4예, 좌측이 3예이었으나 양측은 없었다. 그리고 임신 중 발병한 6예는 2주 이내에 내원하여 5예(71.4%)는 치료효과를 보았다.
치료 전후 난청 정도는 Fig. 1과 같았다. 즉 이들의 치 료 전 난청의 특징은 일반적인 돌발성난청의 청력형인 곡(谷, basin)형은 1예 뿐이고, 고음점경형 2예, 저음점경형 3예, 고음급추형 1예이었다. 증례 5, 6, 7은 정상 청력으로, 증례 1은 저음역이 정상 범위로, 증례 4는 저·중음역이 정상으로 회복되고, 증례 2, 3만 회복이 없어, 3예가 회복, 2예가 부분 회복되어 7예 중 5예(71.4%)가 회복되었고, 2예(28.6%)가 불변이었다.
누가현상이 나타난 예는 6예의 검사에서 5예(83.3%) 가 나타났고 1예만이 음성이었다.
치료 방법은 산욕기 돌발성난청 1예를 제외한 전례에서 고실내 스테로이드를 주입하고, carbogen흡입 4예, 2예에서 저분자덱스트란을 주사하고, 이명이 심한 1예에서는
tanamin®을, 심하게 어지러움을 호소한 1예에서는
dramamine®을 경구 투여하였다.
따라서 임신 및 산욕시의 난청 예에서는 고실내 스테로이드 주입, carbogen흡입 및 저분자덱스트란 정맥주사가 안전한 치료법이며, 동반 증상에 따라 산모 및 태아에 지장이 없는 약제의 사용은 무난하리라 생각되었다.
고 찰
돌발성난청의 경년적 추이를 볼 때 보고자마다 증가 추세에 있다는 의견은 일치하나, 그 치료법은 아직 뚜렷하지 못하여, 이과 영역에서 치료가 어려운 질환 중 하나이다. 더욱이 임신 중 또는 산욕기에 이명과 현기를 동반한 돌발성난청 환자에서의 치료는 약제사용의 제한으로 더욱 더 어렵다.
임신 또는 산욕에 의한 돌발성난청 역시 뚜렷한 원인을 밝힐 수 없어, 몇몇 연구자에 의해 임신 중 청력의 변동에 대하여 조사하였으나 전혀 변동이 없었다는 보고1)는 물론, 임신 주기에 따라 통계학적 변동은 있었으나 청각학적 의미의 변동은 없다는 보고2)도 있었다. 변동이 있었던 예는, 고음역이 아니고 저음역에 변동이 있어 임신이 고음역에는 영향을 미치지 않는다고 하여, 이는 생리적 결과로 분만 후 정상 청력으로 회복된다고 하였다. 그러나 본 증례들에서는 고음역장애의 난청을 동반한 예도 많았다. Lippy3)등은 임신이 이경화증 환자의 청력에 영향을 미치는지를 조사하여 청력 변화를 일으키지 않는다고 하였으나, Precechtel4)은 임신이 이경화증을 활성화 시킨다고 주장하여 연구자마다 의견이 분분하다.
임신·산욕시 돌발성난청에 대해 일본과 유럽에서는 다소의 보고가 있고, 우리나라에서는 1981년 전5)이 처음으로 15예를 보고한 후 아직 보고 예가 없었다. 따라서 최근 6년간 7예를 경험하였기에 특징적인 소견이 있는지 또한 치료법에 대해 알아보고자 하였다.
임신·산욕시 돌발성난청의 빈도는 전5,6)은 전체 돌발성난청의 0.7%를 차지한다고 보고하였고, Wang과 Young7)은 돌발성난청 환자 가운데 임신 중 발생한 것이 약 3%나 된다고 하였으며, Tsuiki와 Murai8)는 청력장해자 내원 환자의 0.3%라고 하였다.
일반적인 돌발성난청의 원인을 보고자마다 세균 또는 바이러스 감염, 술후 또는 그 외의 외상, 혈관성, 자가면역, 당뇨, 고칼슘, 고콜레스테롤 등의 대사장애, 스트레스 등을 들고 있고, 임신 역시 발병요인의 하나이나 그것을 증명할 근거는 없다. 그러나 임신 중에는 개방성 이관, 비점막 울혈, 비출혈, 치육염, 역류성식도염 등이 악화되며 이는 임신 중 대사장애, 내분비 변화, 바이러스 감염, 알레르기 변화, 고혈압 등 심혈관 변화, 자간전증 및 자간증(preeclampsia, eclampsia)과 자율신경계와 함께 신체적, 정신적 변화가 요인이 된다고 생각되고, 또한 메니엘병을 앓았던 환자가 임신 중에 혈청 삼투압의 저하로 어지러움 빈도가 증가하는 것으로 보아9) 이는 상기의 신체적 및 정신적 변화에 의해 야기된다고 추찰할 수 있다. 따라서 임신 중 돌발성난청은 고음역보다 저음역 장해가 많다고 하나,9) 본 연구의 7예에서는 3예만 저음역 난청을 보였다. 또한 임신 및 산욕기 후 신체변화가 정상적으로 회복되면서 청력이 본 연구에서는 72%, Wang과 Young7)은 83%가 개선되어 일반적인 돌발성난청의 회복률6)보다 높다고 생각된다.
여성의 호르몬계는 특이하여 임신 또는 월경 중, 그리고 갱년기 동안 주기적으로 변화하며, 신체 내 생리적인 변화를 야기한다. 특히 여성의 성호르몬은 에스트로겐(estrogen)과 프로게스테론(progestrone)의 양이 변하면, 신체 중 감각기의 기능에 영향을 미치므로 청력에도 변화를 일으킨다. 그러나 Elkind-Hirsch 등10,11)은 뇌파 청력검사에서 III, IV파의 잠복기가 증가한다고 하고, Tandon 등12)도 V파와 I-V간의 잠복기가 길어진다고 한 반면, Dehan과 Jerger13)는 V파의 잠복기가 오히려 짧아진다고 하여, 이는 월경기 동안 호르몬의 변화에 의한 영향에 상충된 의견을 보인 주장이다. Sennaroglu와 Belgin,2) Uchide 등,9) Kitano와 Kitahara,14) Strachan15) 등도 임신 중에는 체액 및 내이의 삼투압이 변화하여, 전해질 조절이 파괴되면 수분 및 나트륨(Na+)의 저류가 일어나므로 신경전달 수용체에도 영향을 미쳐, 여성 호르몬이 감각신경성 청력계에 영향을 준다고 하였다. 즉 혈청 삼투압의 저하로 수분과 나트륨이 저류되며 따라서 임신 중에는 내이에 영향을 미친다고 하였다. 그러나 Tsunoda 등1)은 임신 중 순음청력역치와 임피던스청력검사에서 모두 정상 소견으로 반대의 의견을 제시하였다.
Elkind-Hirsch 등11)의 주장도 임신 중 여성호르몬이 증가하면 GABA(gamma amino-butyric acid)의 합성이 증가하여, GABA가 뇌간에 작용하므로, 청각신경로를 방해한다고 하고, Tandon 등12)은 에스트로겐과 프로게스테론이 증가하면 아세틸콜린이 증가되고 수분과 염분의 저류에 의해 음자극에 의한 청각 경로의 잠복기가 길어진다는 의견이다.
임신 중 돌발성난청이 발생할 수 있다는 또 다른 가설로는 Lavy16)의 주장에 의하면, 여성 호르몬이 증가하면 혈전이 생길 위험이 높고, 따라서 와우내 미세혈류가 방해되어 발병한다고 하며, 이를 뒷받침하는 것으로는 Stenberg 등17)에 의하면 성인 내이의 나선신경핵에 에스트로겐 α-수용체가, 혈관조에는 β-수용체가 있어, 임신으로 이 수용체가 활성화하여 상기의 병리 소견이 나타난다고 하였다. Sennaroglu와 Belgin2)도 임신 중에는 호르몬 변화에 의해 세포외액과 세포내액이 증가하며, 심혈관계에 심한 변화가 일어나고, 적혈구 변형 즉 사멸이 일어나지 않아 혈청의 점도가 증가되고, 섬유소원이 증가하며, 적혈구 응집이 일어나 내이의 미세혈류에 장애를 일으킨다며 Lavy의 주장과 같은 의견을 제시하였다.
임신이라는 신체적 변화에 대한 스트레스 뿐 아니라 일상생활에서의 스트레스가 임신에 의한 스트레스를 가중시킨다고 생각되는 것은 본 연구의 7예 중 6예가 직장 또는 가정에서의 스트레스가 가중되어 난청이 발생하였다고 주장하였다.
임신 중 난청의 시기에 대해 Sennaroglu와 Belgin2)은 제 3임신기에 나타난다고 하며, Kanadys와 Oleszczuk18)는 임신 시기 어느 때나 나타날 수 있다고 하였다. 본 연구의 7예는 임신 후반기에 4예, 임신 중반기에 2예, 산욕기 1예의 순이었다.
본 7예는 초산에 발병한 예가 3예, 두 번째 임신에 발생한 예가 3예이었으나, Kanadys와 Oleszczuk는 11예 중 초산 7예, 두 번째 이상에서 4예 나타났다. 측별로는 본 증례들은 우측 4예, 좌측 3예이고, 양측은 없었으나, Kanadys와 Oleszczuk는 우측 4예, 좌측 7예이었고, 증상은 현기증 4명, 안면마비 1명이었으나 본 7증례에서는 이명은 전례에서, 현기증 4예이었으나 고혈압, 당뇨 등은 1예도 없었다.
초진시 난청 정도는 Kanadys와 Oleszczuk18)의 11예에서는 41~70 dB이 3명, 70 dB 이상이 8명이었으나, 본 증례에서는 1예를 제외한 6예에서
45~77 dB의 난청을 보였다.
누가현상검사인 SISI검사에서 4예 중 3예가 양성을 나타내었고, Bekesy 청력도에서 Jerger II형을 보인 것은 검사한 4예 모두이었다. 두 검사에서 하나라도 양성으로 나타나면 누가현상이 있다고 볼 때, 검사를 시행한 6예 중 5예(83.3%)에서 누가현상 양성을 보여, 임신 중 돌발성난청은 대개가 내이에 병변을 일으킨다는 것을 알 수 있었고, Tsuiki와 Murai8)의 전례에서 Jerger II형을 보여 같은 의견이었다.
임신 중 돌발성난청의 치료는 전기한 바와 같이 투약에 한계가 있어 신중을 기하여야 한다. 일반적 돌발성난청에서 사용하는 스테로이드제재는 내이에서 항염증작용과 신경상피에 직접적으로 작용하므로 가장 많이 사용되는 선택적 약물이나, 임신 중에 사용하므로 태아에 미치는 영향이 커서 성인이 되어 미치는 음향외상으로부터 회복하는 능력이 떨어지고, 여러 장기의 대사 및 내분비 조절에 장해를 미치므로 사용해서는 안 된다.19) 그 외 과거 사용하던 urogroffin8)은 부작용으로 사용하지 않으며, 최근에는 고실내 스테로이드 주사법을 많이 사용하고 있고, Wang과 Young7)은 10% 덱스트란 40은 교원질액(colloid solution)으로 혈장 신장기(expander)로 작용하며, 이를 사용하므로 혈액 점도가 감소하고, 내이 저산소증이 완화되며, 돌발성난청 중
1,000~4,000 Hz 의 난청에 탁월한 효과가 있다고 주장하며, 입원 첫날 500 cc, 다음날부터 3일간 1,000 cc를 정맥주사로 83%의 환자에서 효과를 보였고, 임산부와 태아에 부작용 없이 쓸 수 있다고 하였다. Lavy15)는 영구적 난청의 비극을 없애기 위해 어떠한 치료법이라도 시도하기를 주장하여 스테로이드를 권하고 있으나, 이는 신중히 검토해야 할 것으로 사료된다. 따라서 저자들은 고실내 스테로이드 주사를 권하고 있으며, 그 외에도 내이 혈류 개선의 목적으로 carbogen(95%
O2+5% CO2) 흡입과 저분자덱스트란 정맥주사를 시행하며, 미국 식품의약청의 권장에 따라 산모 및 태아에 부작용이 없는 혈관확장제와 혈류개선제 및 비타민제를 사용한다.
일반적 돌발성난청 예에서도 13%의 자연치유를 보고6)하고 있으며, 임신 중 돌발성난청례에 대해 Bozzato 등20)도 자연치유례를 보고하여, 상기 치료법을 적용할 수 없는 예에서는 더욱 신중을 기하여야 할 것이다. 이경화증이 있는 임산부에서 돌발성난청이 발생하면 불소가 함유된 음식물과 함께 비타민D를 섭취하게 하여 청력을 증진토록 한다는 보고도 있다.3) Uchide 등9)은 메니엘병이 있는 임산부에서 임신 중 메니엘병의 증상이 발생하면 저염식과 함께 isosorbide, 소량의 diazepam,
dimenhydrinate(Dramamine®) 및 meclizine(Antivert®)을 권하였다.
본 증례에서는 상기 치료법의 혼합으로 청력개선의 정도는 72%이었다. 따라서 임신,산욕시 발생하는 돌발성난청의 치료로는 고실내 스테로이드 주입, carbogen흡입 및 저분자덱스트란의 정맥주사가 권장되며 이명, 현기증 등의 동반 증상이 심한 예에서는 산모 및 태아에 지장이 없는 약제사용이 무난하리라 생각된다.
결 론
임신 및 산욕시 발생하는 급성 감각신경성난청은 희귀하며 일반 급성 감각신경성난청과 같이 그 원인을 알 수 없고, 또한 태아 및 수유중인 신생아에 미치는 영향을 고려하여 전신적인 스테로이드 투여 등 약제사용이 제한되어 있다. 이에 저자들은 최근 임신 및 산욕시 발생한 급성 감각신경성난청 7예를 치험하였기에 그 결과를 다음과 같이 보고한다.
1) 환자의 평균 연령은 31세이었고, 임신 후반기 발생이 7명중 4명으로 빈발하였으며, 초산 및 두 번째 임신 예가 6예이었다.
2) 전례에서 이명을, 4예에서 어지러움이 동반하였고, 가족적 유인은 발견할 수 없었으며, 6예에서 직장, 가정 또는 임신에 대한 스트레스가 원인이라고 추정하였다.
3) 양측 예는 없이 좌우 각각 4예, 3예이었고, 청력도는 여러형을 보이며 누가현상은 83.3%에서 나타났다.
4) 고실내 스테로이드 주입, carbogen흡입 및 저분자덱스트란이 산모, 태아 및 수유기의 신생아에 안전한 치료법으로 생각되었으며, 7예 중 3예가 치유, 2예가 부분회복으로 72%의 회복율을 보였다.
5) 추후 각 기관에서 임신 및 산욕기의 급성 감각신경성난청에 깊은 관심을 가지고 더 많은 증례를 수집하여야할 것으로 사료된다.
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