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Auditory and vestibular disorders
Korean Journal of Audiology 2011;15(1):1-7.
Clinical Characteristics and Management of Sudden Sensorineural Hearing Loss.
See Ok Shin
Department of Otolaryngology, Chungbuk National University College of Medicine, Cheongju, Korea. soshin@chungbuk.ac.kr
Abstract
Sudden sensorineural hearing loss (SSNHL) is characterized by abrupt unilateral loss of hearing, sometimes accompanied by tinnitus or vertigo. From the majority of patients with SSNHL, no specific cause can be identified, but numerous conditions including viral infection, vascular compromise and intracochlear membrane break are considered as possible causes of disease. According to these etiologic hypotheses, a combination therapy has been frequently used combining several options among steroids, antiviral agents, vasodilators, volume expanders, stellate ganglion block and carbogen or hyperbaric oxygen. The contents of the combination could vary according to the experience of each clinic, but steroids have been accepted as the mainstay of the treatment for SSNHL since Wilson's landmark study although two recent meta-analysis of steroid treatment suggested there was no benefit. The amount and the length of oral steroid therapy have not been well established. Commonly used regimen of oral steroid therapy is prednisone. A reported success rate with systemic steroid therapy is between 49% and 89%, whereas only 30% to 65% of patients without treatment achieved hearing improvement. Recently there is an obvious trend for an increasing number of positive results of intratympanic steroids injection. It is difficult to evaluate the efficacy of a certain drug or regimen prescribed for SSNHL because of various drugs used as combination therapy, many prognostic factors and different inclusion criteria.
Keywords: Sudden hearing loss;Sensorineural

Address for correspondence : See-Ok Shin, MD, PhD, Department of Otolaryngology, Chungbuk National University College of Medicine, 410 Seongbong-ro, Heungdeok-gu, Cheongju 361-711, Korea
Tel : +82-43-269-6367, Fax : +82-43-265-6157, E-mail : soshin@chungbuk.ac.kr

서     론


돌발성 난청은 1944년 De Kleyn이 원인이 명확하지 않으면서 갑작스럽게 감각신경성 난청을 일으킨 환자들을 한 질환 군으로 묶어 발표한 이래 이과 영역의 주요 질환 중 하나로 취급되고 있다. 돌발성 난청은 이과적 응급 질환의 하나로서, 72시간 이내에 일어난 감각신경성 난청으로 인접된 세 주파수 이상에서 30 dB 이상의 난청이 온 경우로 규정되었으며1,2) '돌발성'의 범위를 12시간 이내로 제한하거나 난청의 정도를 20 dB 이상으로 범위를 넓히자는 주장도 있으나3) 2000년 NIH(NIDCD)에서는 3일, 30 dB의 정의를 수용하였다(NIH publication 00-4757). '돌발성'이라고는 하나 한 순간에 난청이 나타나기보다는 수 시간에 걸쳐 진행되어 나타나는 경우가 많다. 짧은 기간이기는 하나 3일 이상에 걸쳐 진행된 감각신경성 난청의 경우 'rapidly progressive sensorineural hearing loss'로 따로 구분하는 경향이다. 
일 년에 5
~20/10만명의 발생률을 보인다고 하며4) 우리나라의 경우 저자가 약 70만 인구의 청주지역을 대상으로 조사한 바에 의하면 2001년부터 5년간 돌발성 난청으로 병원들에서 입원치료를 받은 환자수가 평균 76명/년으로, 이를 기준으로 하면 년간 10만명 당 10.4명의 환자가 발생되었으며, 발견되지 않은 경우나 외래치료 환자 등을 포함하면 이를 훨씬 상회할 것으로 판단된다.

원     인

돌발성난청의 원인으로는 바이러스를 위주로 한 내이 감염설(infectious causes)과 내이의 순환 장애설(circulatory causes)이 주로 거론된다. 바이러스 감염설은 돌발성 난청이 상기도 감염과 잘 동반된다는 점, 항바이러스 항체의 증가, 환자의 사후 측두골 병리조직 소견, 동물실험 등을 근거로 하며, 바이러스의 종류는 herpes family를 중심으로 여러 바이러스가 원인으로 제시되고 있다.5,6). 내이 순환 장애설은 돌발성으로 나타나는 점, 전신 혈관성 질환 환자에서 돌발성 난청의 발생, 동물실험에서 혈관폐색 후 나타나는 병리조직학적 소견 등에 기초하고 있다.7,8) 그러나 그 외에도 내이막의 파열로 대표되는 손상설(traumatic causes), 자가면역반응 등 무려 100여가지의 원인론들이 임상적, 또는 실험적인 연구로 주장되어 왔다. 따라서 돌발성 난청은 어떤 특정 질환의 진단명(diagnosis)으로서가 아니라 동일한 증상으로 나타나는 질환군(syndrome)으로 이해하여야 할 것이다. Hughes 등의 논문에 현재까지 돌발성 난청을 야기할 수 있는 것으로 발표된 원인질환들이 그 근거 논문들과 함께 도표로 잘 정리되어 있다.3)

임상 양상 및 예후

모든 연령층에서 발병할 수 있으나 50대(30
~60대)에서 가장 발병률이 높으며 남녀의 차이는 없는 것으로 알려져 있다. 난청과 함께 70% 정도에서 이명을 나타나며 전정 증상을 동반하는 경우는 40% 정도(20~60%)이다.8) 양측성의 돌발성 난청은 매우 드물어 저자들이 경험한 환자 중 1.3%만이 양측성으로 나타났다. 동측의 돌발성 난청의 재발은 10% 정도로 보고되고 있다. 환자의 임상양상은 외국의 예9)와 충북대학교 병원의 경우를 비교하여보면 유사한 특징을 보임을 알 수 있다(Table 1).
치료를 하지 않은 경우에도 31
~65%의 환자가 완전 또는 부분적인 회복을 보인다고 하는데 대부분의 회복은 2~4 주 이내에 일어난다.2,4,10,11) 대체로 처음 2주 이내에 난청의 50% 이상의 회복을 보이지 않는 경우 예후가 불량한 경우가 많다.12) 또한 15% 정도의 환자에서는 난청이 악화될 수 있다. 
예후 예측인자들이 많이 거론되고 있는데 초기의 심한 청력손실, 청력도형(하강형이 상승형이나 U형 보다 불량), 현훈의 동반, 환자의 연령(15세 이하, 60세 이상), 발병부터 치료 시작까지의 기간이 길수록 예후가 불량한 것으로 보고되었다. 난청 발병 후에도 OAE가 계속 발현되면 예후가 양호하다는 보고도 있으며13) 그 외 어음 명료도, 고음역(4
~8 Hz)에서의 청력역치, ESR 수치, ENG 결과 등이 예후 예측인자로 발표된 바 있다. 

진     단

자세한 병력 청취 및 청력검사가 기본이며 돌발성 난청을 확진할 수 있는 특정한 검사법은 없다. 병력 청취와 진찰, 그리고 여러 임상검사를 통하여 청력 손실을 가져올 수 있는 다른 질환들을 감별 진단하여 정말 'idiopathic'한지 판단하는 것이 치료방침을 정하는데 중요하다. 기본 청력검사(ABR, OAE 포함), CBC, 일반화학검사, 소변검사 등을 시행하고 의심되는 질환에 따라 ECoG, ENG(전정증상), FTA-abs (매독), TFT(갑상선기능저하) 등을 추가한다. 최근 돌발성 난청의 biomarker로 anti-endothelial cell antibodies(AECA)가 소개된 바 있으나14,15) 추가 연구가 필요하며, 이외에도 양측성 진행성 난청의 경우 여러 자가 항체들을 비롯한 면역학적 검사 등을 추가할 수 있다. 일반적으로 바이러스에 대한 특이항체검사나 PCR 검사는 돌발성 난청과 관련된 것으로 발표된 많은 바이러스 모두에 대해 검사하기가 실제적으로는 불가능하므로 아직은 연구목적으로 시행되고 있다. 
문제가 되는 것은 돌발성 난청환자에서 MRI의 시행 여부인데 청신경종의 10% 정도(3
~23%)에서 병의 경과 중 돌발성 난청이 나타난다고 하며, 돌발성 난청 환자 중의 10% 정도(0.8~30%)에서 청신경종이나 다른 소뇌교각(CPA) 병변을 보인다고 한다. 청신경종으로 인한 돌발성 난청의 경우 특징적인 청력도형은 나타내지 않으나 저음역에서의 난청은 드물며 50% 정도에서 청력의 회복이 나타날 수가 있다고 한다. 또한 오히려 크기가 작은 청신경종에서 흔히 돌발성 난청이 나타난다고 하는데 2 cm 이상의 종양은 ABR에서 거의 모두 이상 소견을 보이나 1 cm 이하의 경우 80% 정도에서만 이상 소견을 발견할 수 있으므로 돌발성 난청 환자에서 ABR의 이상 여부와 상관없이 Gd 조영 MRI나 fast spin echo(FSE) MRI를 통상검사로 시행하는 것이 바람직하다.16,17,18,19,20)

치     료

돌발성 난청의 원인이 'idiopathic'한 이상 그 치료도 경험에 의할 수밖에 없다. 그 동안 60여 가지 이상의 수없이 많은 치료법들이 발표되었는데 그 때마다 효과가 없다는 반론들이 뒤이어 왔으므로 현재까지도 통일되고 확립된 치료법은 존재하지 않는다. 기존의 치료법은 크게 둘로 나눌 수 있는데 감염 또는 면역반응 원인론에 근거한 항소염제 또는 면역억제재와 내이 혈류의 순환장애 이론에 근거한 혈관확장제 또는 volume expanders가 그들로서, steroid나 prostaglandin 등이 전자에 해당하고, carbogen(5% CO2+95% O2), hyperbaric oxigen, low molecular dextran, pentoxifylline, nicotinic acid, papaverine, stellate ganglion block 등이 후자에 해당한다. 그 외에도 Hydrochlorothiazide 같은 diuretics나 heparin, coumadin 같은 항응고제, 항바이러스제로서 acyclovir나 interferon alpha, 내이막 파열을 막고 혈관조의 blood-cochlear barrier를 정상화시켜 endocochlear potential을 유지시켜준다는 혈관조영제인 Hypaque(diatrizoate meglimine), calcium antagonist로서 nimodipine이나 nifedipine 등이 시도되고 있으나 결과는 불확실하다. 이들 치료법을 그 작용기전에 따라 나눈 것이 Table 2와 같다.

Steroid의 경구 투여
내이에 glucocoticoid receptor가 존재하며21) steroid가 내이염, 내이의 ischemia, 소음 등에서 내이를 보호하는 역할이 있으며 또한 혈관조의 기능을 유지하고 항진시키는 역할을 한다는 많은 연구 결과들이 있다.22) 
Wilson 등(1980)의 기념비적인 연구 이후에 돌발성 난청에서 steroid 경구 투여가 상기한 많은 치료법 중 가장 널리 사용되고 있는데, 경구 steroid 치료의 효과는 아직도 일부 부정적인 평가들이 있으며, 최근 다른 두 연구 그룹에서 각각 발표한 meta-analysis의 결과들에서는 두 그룹 모두 steroid의 치료 효과를 입증할 수 없는 것으로 나타나기도 하였다.23,24) 그러나 과거 대부분의 연구 결과나 치료 경험에 비추어 일반적으로는 steroid의 치료 효과가 인정되고 있는데25,26,27,28) 발표자에 따라 약 35
~89% 정도의 부분적 또는 완전 회복이 보고되고 있다. Chen 등(2003)에 의하면 steroid 치료 후 비치료군에 비하여 회복군의 비율이 높아지지는 않으나 회복군 내에서는 회복의 정도가 뚜렷하게 개선된다고 하였다(Fig. 1). Wilson 등(1980)은 돌발성 난청 중에서 mid-frequency에서 경도의 난청만 있는 경우(<40 dB)에는 치료 없이도 회복이 되고 또 90 dB 이상의 고도 난청의 경우 치료에 효과가 없다고 하여, 그 사이의 난청을 'steroid effective zone'으로 불러 steroid 치료의 효과적인 대상이 된다고 하였다(Fig. 2). 저자들의 연구에서는 steroid 비유효군(90 dB 이상)에서도 치료 후 의미 있는 청력개선 결과를 보여 이들에게도 steroid를 포함한 적극적인 치료가 필요한 것으로 판단되었으며, 소아환자의 경우에도 steroid 치료 후 예후가 양호한 것으로 나타났다.29)
Steroid 사용시 고려하여야 할 것이 투여 경로, 투여량, 투여 기간이다. 투여경로는 정맥내 투여, 고실내 투여, 경구 투여가 있는데 정맥내 투여(주로 dexamethasone)는 경구 투여에 비하여 특별한 이점이 없고, 고실내 투여는 정원창을 통해 내이로 직접 흡수되어 steroid에 의한 전신적 부작용을 줄이고 와우 임파액에서 더 높은 농도를 유지할 수 있다는 이점이 기대되나 더 연구가 필요한 상태이어서 현재까지는 주로 prednisolone을 경구 투여하는 방법이 사용되고 있다. Steroid의 효과는 투여량과 연관되어 있어 면역 억제 효과를 기대하기 위해서는 보다 고용량(prednisolone, 1
~2 mg/kg)과 장기간(한달 이상)의 steroid 투여가 요구된다. 그러나 steroid의 고용량, 장기투여가 돌발성 난청의 치료에 더 도움이 되는지는 상반된 결과들이 보고되고 있다.28,30) 실제 양측성이며 진행형 또는 변동성의 난청이거나 혈청학적 검사에서 (자가)면역질환이 의심될 때는 이러한 치료가 효과가 있을 수 있으나 항염증 작용을 기대할 경우에는 저용량의 steroid가 더 효과적일 수도 있다. 
일반적으로 초기용량 60 mg(1 mg/kg)으로 7일간(경우에 따라 5
~14일) 사용하고 5일간 tapering하는 요법을 사용하는 경우가 많다. 이 때 부분적인 회복을 보일 경우 한 cycle을 추가하는 경우도 있다. Steroid 첫 번째 cycle에서 부분적인 회복을 보인 환자들을 대상으로 추가로 steroid 한 cycle을 더 투여한 그룹과 추가 cycle을 시도하지 않은 대조군을 비교한 저자들의 연구31)에서는 두 군 사이에 유의한 치료 효과의 차이는 나타나지 않았다(Fig. 3). 특기할 것은 두 군의 상당수에서 청력 회복은 첫 번째 steroid cycle 치료 도중에 시작되었으나 첫 번째 cycle이 끝난 후에도 1~2주에 걸쳐 steroid 재투여 여부와 상관없이 추가적인 청력 회복이 나타났다는 사실인데 이는 돌발성 난청에서의 자연 회복의 과정이거나 또는 steroid 치료 효과의 지연된 발현일 것으로 생각된다.

Steroid의 고실내 투여 
   Silverstein 등32)이 돌발성 난청 환자에게 고실내 steroid 투여를 통하여 치료한 결과를 발표한 이래 steroid의 고실내 투여의 효과에 관한 많은 논문들이 발표되고 있다. 경구 투여된 steroid도 혈관-내이 장벽을 통과할 수 있으나 고실내 투여된 steroid는 정원창을 통하여 직접 내이 임파액에 경구 투여에 비하여 높은 농도로 전달될 수 있음이 보고되었다.33,34,35) 그러나 와우내 회전을 따라 균일한 농도를 보이지 못하고 정원창에 가까운 기저회전에서 더 고농도를 보이며, scala를 따라 충분히 이동하기 전에 steroid가 clear되는 것으로 보여 와우 내에서의 약물역동학적인 연구가 더 필요한 실정이다. 
Steroid의 고실내 투여는 1) 일차 치료로 사용하는 경우와 2) 일차 치료로 steroid를 경구 투여한 후 실패하였을 때 'salvage' 목적으로 사용하는 경우 3) 일차 치료로서 steroid 경구 투여와 더불어 고실내 투여를 함으로서 와우 내의 농도를 높이고자 하는 경우가 있다. 돌발성 난청의 일차 치료로서의 steroid 고실내 투여는 특히 임신, 위십이지장 궤양, 녹내장, 잘 조절되지 않는 당뇨나 고혈압, 결핵, 골다공증, 최근 예방주사를 맞은 경우 등 steroid 전신 투여가 곤란한 환자들에게 시도될 수 있다. 현재까지 일차 치료로서 steroid 고실내 투여 후 완전 또는 부분적 회복을 보인 경우는 환자의 20
~46% 정도로 보고되고 있어 경구 투여에 비하여 더 우수한 성적을 보이고 있지는 않으나33,36,37) 긍정적인 결과가 늘어나는 추세에 있다. 현재까지 발표된 많은 논문들이 두 번째 경우인데 다양한 치료 성적이 발표되어 아직은 치료 효과를 단정하기 어렵다. 세 번째 경우는 steroid 경구 단독 투여에 비하여 추가적인 치료 효과가 명확하지 않다. Steroid 고실내 투여에 대한 현재까지의 결과들은 Alles 등38)과 Haynes 등22)의 논문에 잘 정리되어 있다. 
Steroid의 고실내 투여 방법은 발표들에 따라 다양하다. 약제로는 dexamethasone과 methylprednisolone이 있는데 methylprednisolone이 dexamethasone에 비하여 내임파액과 외임파액에서 더 높은 농도를 나타내고 지속시간도 더 긴 것으로 나타났으나(Fig. 4),33) methylprednisolone 투여 후 귀나 목에서 타는 듯 한 동통을 호소하는 경우들이 종종 나타나 lidocaine을 섞어 사용하기도 한다. 약물의 농도는 연구자들마다 차이가 많아 dexamethasone의 경우 2
~25 mg/mL, methylprednisolone은 32~62.5 mg/mL의 농도로 준비하여 0.3~0.5 mL를 고실내 투여한 것으로 발표되었다. 투여 회수도 단 일회만 투여한 경우부터 catheter나 microwick을 통하여 2~4주 동안 매일 투여한 경우까지 다양하였으나 주 당 2~3회로 2주 정도 투여하는 경우들이 많았다. 고실내 주사를 이용하여 약을 투여하는 방법이 가장 많이 사용되나 환기관, catheter, microwick 등을 거치하여 이를 통하여 투여하는 경우도 있었다. 대부분의 경우에 투여 후 약 15분에서 1시간 동안 침을 삼키지 않게 하면서 계속 앙와위를 유지하게 하였다. 내이 임파액에서의 steroid 농도는 투여 약제의 농도가 높을수록, 그리고 정원창과의 접촉시간이 길수록 높아질 것으로 판단된다. 
현재 미국에서는 NIDCD의 후원 하에 5년 동안 16개 병원에서 돌발성 난청의 일차 치료방법으로서 경구 스테로이드(14일 60 mg+5일 tapering) 요법과 고실내 투여(methylprednisolone 2회/주, 2주간) 요법을 비교하는 다기관 연구가 진행 중이며 2011년 6월 경 결과가 나올 것으로 기대되고 있다. 

기타 치료법 
   Steroid에 여러 다른 치료를 병용하는 것이 일반적이나 그 추가 효과는 확실하지 않다. Wilkins 등은 steroid, IV hypaque, histamin, dextran, carbogen, diuretics를 동시에 사용한 소위 'shotgun' therapy를 시도하였으나 부분적인 병용요법이나 심지어는 위약 보다 효과가 우수하지 않았다고 보고하였다.39) 실제 임상적으로는 steroid와 함께 acyclovir(IV 또는 oral 1.0
~4.0 gm/일), hypaque(IV 10 cc/일), heparin(10,000 U/일), nicotinic acid, pentoxifylline, volume expander(pentastarch 500 cc/일), stellate ganglion block, Hydrochlorothiazide/triamterene, carbogen 등 여러 치료 중 몇 가지를 치료자의 선호도에 따라 선택하여 사용하는 경향이 있다. 이들 중 특히 acyclovir는 많은 병원에서 사용되는 경향인데, 아직까지는 부정적인 결과를 발표한 논문들이 더 많다. 저자들의 경우에서도 steroid 단독 투여 군에 비하여 치료 효과의 차이를 발견하지 못하였는데40) acyclovir가 효과가 없는 것인지 또는 용량이 충분하지 못하였거나 발병으로 부터의 투여시기가 늦었다던가 하는 치료 상의 문제 때문인지는 아직 확실하지 않다.
이러한 치료법과 더불어 침상안정, 저염식(2 g/일), 금연 등 보존적 치료법도 강조되어야 한다. 

치료효과 판정의 문제점

돌발성 난청에서 치료법의 효과를 발표하는 많은 논문들을 읽을 때 반드시다음 사항들을 유의하여야 한다. 첫째, 이미 언급한 수많은 예후 인자들을 모두 감안하여 표준화 할 수 있는 환자 군들로 나눈다는 것은 현실적으로 거의 불가능하다. 둘째, 대부분의 연구들이 나름대로의 기존 병용요법에 새로운 치료법을 추가하여 결과를 관찰한 것인데 기존요법들이 회복에 기여하는 정도가 불확실한 상태에서 추가된 치료 효과를 판정할 경우 이를 controlled study라고 하기가 어렵다. 셋째, 청력 회복의 판정 기준이 연구자마다 달라 연구결과를 비교하기가 어렵다. 
청력회복의 판정기준으로 여러 기준이 제안되었으며 그 중에 Siegel의 criteria(Table 3)가 있는데41) 이는 기본적으로 순음청력 15 dB 이상 호전을 회복의 기준으로 삼은 것이며, 이 뿐 아니라 '호전'으로 판정하는 순음청력의 향상 정도의 기준으로 10 dB, 20 dB, 30 dB, 호전된 어음명료도의 정도를 기준으로 10%, 12%, 15%, 20% 등이 있다. 또한 병전 청력이나 반대 측 청력을 기준으로 하여 회복된 비율을 계산하는 등 연구자 마다 실로 다양한 기준을 나름대로 적용하고 있다. 일본(Acute Severe Hearing Loss Study Group in Japan, 2003)의 경우 Recovery rate(%)=(initial PTA of affected ear-final PTA of affected ear)/(initial PTA of affected ear-opposite ear PTA)×100과 같은 공식을 적용하기도 한다. 실제 한 연구자의 예를 들어 보면(Fig. 5) 똑같은 결과도 회복 판정기준에 따라 호전된 환자의 비율이 10%에서 부터 50% 이상에 이르기까지 달라지는 것을 볼 수 있다.21)

결     론

돌발성 난청은 매년 1명/1,000명 이상 발생하는 흔한 질환으로 조기 진단 및 치료가 필수적인 이과적 응급질환이며, steroid를 기본 치료약으로 하고 치료자의 개별적 경험이나 선호도에 따라 다양한 약물들을 병용하여 치료하고 있다. 그러나 세계적으로 60여년의 경험을 축적하여 제일 기본 치료 약물로 공인되고 있는 steroid 조차 최근 meta-analysis를 통하여 그 효과가 의심될 정도로 치료방법이 확립되어 있지 않다. 
이는 다양한 예후 인자와 각 약물들의 청력 회복에 대한 치료 기여도를 종합적으로 평가할 수 있는 방법을 찾기 어렵고, 청력 호전의 판정 기준이 연구자에 따라 다른데서 기인하는 것으로 판단된다. 따라서 우리나라에서도 돌발성 난청의 연구는 적절한 판정기준을 개발하고 다양한 예후인자와 치료법의 차이를 표준화하여 분석할 수 있는 방법을 마련하고 전국적인 규모의 모집단을 구성하여 진행되어야 할 것으로 생각된다. 


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