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교신저자：김형종, 431-070 경기도 안양시 동안구 평촌동 896
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서
론
중이염은 중이강내 염증성 질환으로 급성화농성 중이염, 만성화농성 또는 진주종성 중이염, 그리고 삼출성 중이염으로 분류한다. 항생제 및 수술방법의 발전에 따라 전체 중이염의 빈도는 전반적으로 감소 추세에 있으나, 삼출성 중이염의 경우 여러 복합적인 요인으로 인해 오히려 증가되고 있는 추세이다. 일반적으로 초등학교 어린이에서 가장 흔한 질환 중 하나이며 증상이 없는 경우가 대부분으로 소아 난청의 중요한 원인이면서 적절한 치료가 이루어지지 않을 경우 만성중이염으로 이환될 가능성이 있다. 삼출성 중이염의 유병률은 지역적, 계절적, 인종적 차이에 따라 변화가 많아 다양하게 보고되고 있으며 국내에서는 대단위 표본을 대상으로 시행한 것으로 1991년 대구 지역 유치원생 500명, 1996년 부천시 유치원생 374명, 1998년 안산시 유치원과 초등학생 2,399명, 1999년 서울 성북 지역 아동 3,364명을 대상으로 한 연구가 있으나 모두 시점 유병률(point prevalence)에 관한 것이었으며 국내에서 동일한 집단을 대상으로 추적조사를 시행한 연구보고는 알려지지 않았다. 삼출성 중이염은 생후 첫 2년 동안 높은 유병률을 보인 후 점차 그 발생이 감소하다가 취학전후에 상기도 감염 빈도 증가 등의 요인으로 인해 다시 유병률이 높게 나타난다. 그 이후
9~10세 정도가 되면 이관 구조와 기능이 성인과 유사해지면서 유병률은 급격히 감소하는 것으로 알려져 있다. 이에 본 연구에서는 경기도 안양지역에서 취학 직후에 해당하는 초등학교 1, 2학년을 대상으로 중이염에 대한 역학조사를 시행하고 이관의 발달이 이루어지는 시기인 2년 후에 이들을 추적조사하여 유병률이 어떻게 변하는지 알아보고자 하였다. 또한 설문지 조사를 통하여 삼출성 중이염의 유병률에 영향을 미치는 요인들에 대해서 분석해 보았다.
대상 및 방법
연구대상
안양시의 인구는 2002년 12월 31일 현재 595,142명이며 초등학생의 수는 36개 학교에 총 56,378명이다. 이 중에서 초등학교 1, 2학년에 해당하는
7~8세의 어린이는 18,697명이고 초등학교 3, 4학년에 해당하는
9~10세의 어린이는 19,247명으로서 본 연구에서는 2000년 3월부터 3개월간 안양지역 총 36개 초등학교 중 5개 초등학교(Fig. 1)의 1, 2학년생 2,794명을 대상으로 고막검사와 임피던스검사를 시행하였고, 2년 후 2002년 4월부터 두 달간 동일한 집단인 초등학교 3, 4학년생을 대상으로 같은 검사를 반복하였다. 이 중에서 전입, 전출, 조사 당일의 결석, 조퇴, 설문지 미기입등의 이유로 추적조사가 가능한 동일 집단의 표본수는 1,513명이었다. 또한 중이염의 유병률에 영향을 주는 요인들에 대한 분석을 위하여 담배연기의 간접영향, 코질환 병력, 알레르기 증상, 천식에 대한 설문조사를 시행하였고, 중이염 유병률과의 연관관계를 알아보았다.
연구방법
삼출성 중이염의 유병률 역학조사를 위하여 이비인후과 의사 1인과 청력검사자 1인이 상기의 초등학교를 방문하여 내시경을 통해 고막검사를 시행하였다. 고막소견상 삼출액선, 기포, 고막함몰 또는 발적이 있어 중이염이 의심 되는 경우 Impedance audiometer(ZODIAC 901, Medsen, Denmark)를 이용하여 고실도검사를 시행하였다. 고실도검사에서 고막상이 수평형인 B형 및 중이강 내압이 -100 mmH2O 이하인 고막상이 C형인 경우 삼출성 중이염으로 판정하였다. 하지만 천공이 있거나 진주종성 중이염이 의심되는 경우, 이구전색증으로 내시경으로 접근이 어려운 경우는 대상에서 제외하였다. 삼출성 중이염의 유병률에 영향을 주는 요인들을 분석하기 위하여 설문지를 미리 각 학교에 배부하여 보호자와 함께 작성하게 한 후 담배연기 노출여부, 코 질환 증상, 천식유무, 알레르기 유무 등을 조사하였다. 결과는 기술통계학적 분석으로 학년별, 성별 유병률 및 이환측별 분포에 대하여 분석하였고, 삼출성 중이염과 영향요인과의 연관관계에 대한 분석은 2년의 시간차이를 통계학적으로 고려하여 GEEs(Generalized Estimating Equations)를 이용하였으며 통계분석은 SAS 6.12를 이용하였다.
설문지 검사 방법
삼출성 중이염에 영향을 미칠 수 있는 요인으로 아래 4가지를 선정하여 설문지(참조；부록) 형태로 보호자가 답변하도록 하였다.
(1) 간접흡연의 영향：가족내 흡연자 유무
(2) 비질환：현재의 건강상태 중 코에 대한 4개의 질문(맑은 콧물이 난다, 코막힘이 있다, 갑작스런 재채기가 난다, 코에 가려움증이 있다)에‘예’라고 응답하였는지 여부
(3) 천식：현재의 건강상태 중 '지난 1년(12개월) 동안 천식으로 치료를 받은 적이 있습니까?'라는 항목에 대한 응답여부
(4) 알러지：'병원에서 피부반응검사로 알러지 진단을 받은 적이 있나요?'라는 항목에 대한 응답여부
결 과
안양지역 삼출성중이염 유병률의 추이변화
2000년도에는 전체 2,794명의 아동들 중 삼출성 중이염을 가진 아동은 총 261명으로 평균 유병률은 9.3%이었고, 2002년도에는 전체 2,958명 중 51명이 중이염으로 진단되어 1.7%의 유병률을 보였다. 이 중에서 두 해 모두 중이염 진단을 받은 어린이는 8명에 불과했으며 이는 2000년 당시 중이염을 가졌던 어린이의 3.1%에 해당하는 수치이다. 이 8명과 나머지 군을 비교하였을 때 삼출성 중이염에 영향을 미칠 수 있는 요인들에 있어서 통계학적으로 의미있는 차이는 발견할 수 없었다. 추적검사가 가능했던 1,513명 중에서는 2000년도에 9.3%(141명), 2002년도에 1.5%(24명)의 유병률을 보여 이와 유사한 결과를 보였다(Fig. 2).
성별에 따른 유병률
성별에 따른 삼출성 중이염의 발생은 2000년도에 남아는 5.5%(158명), 여아는 3.7%(103명)로 남아에 발생한 경우가 많았으며 2002년도에는 남아가 2.3%(36명), 여아가 1.7%(15명)로 역시 남아에 많이 발생하였다(Fig. 3). 추적검사가 가능했던 1,513명 중에서는 2000년도에 남아는 5.6%(86명), 여아는 3.6%(55명)의 유병률을 보였고 2002년도에는 남아가 1.0%(15명), 여아는 0.6%(9명)의 유병률을 보여 남아의 유병률이 더 높게 나타났고 이는 통계적으로 모두 유의하였다(p<0.05).
이환측별 분포
양측성 병변과 일측성 병변의 분포를 보면 2000년도에 양측성이 70%로 일측성의 30%보다 높게 나타났고 2002년도에는 양측성이 59%, 일측성이 41%로 여전히 양측성의 빈도가 높지만 상대적으로 나이가 증가함에 따라 일측성의 빈도가 증가함을 알 수 있었다 (p<0.05)(Fig. 4).
삼출성 중이염과 영향요인과의 연관관계
삼출성 중이염과 호흡기 질환 증상의 연관관계에 대한 분석은 2년의 시간차이를 통계학적으로 고려하여 GEEs(Generalized Estimating Equations)를 이용하였으며 그 결과 담배연기, 코 질환 증상, 알레르기, 천식, 기침, 가래 등 호흡기 질환 증상과 유의한 연관관계가 없는 것으로 나와 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다(p>0.05)(Fig. 5, 6, 7 and 8, Table 3).
고 찰
삼출성 중이염은 중이강내에 액체가 저류되어 있는 감염상태로, 1867년 Politzer가 Otitis media catarrhalis라고 기술한 이래, serous otitis media, secretory otitis media, mucoid otitis media, glue ear 등 여러 동의어로 칭해져 왔으며, 근래에는 otitis media with effusion(OME)으로 명명되는 비화농성 중이염이다. 이통, 열, 고막의 색깔 변화나 팽륜과 같은 급성 염증의 증상이나 증후가 없는 경우가 보통이며, 이 질환의 발생 원인에 대한 견해는 여러 가지이나, 급성 화농성 중이염 이후 중이강내 액체가 지속적으로 저류되거나,1) 이관 기능의 부전 및 상기도감염으로 인하여 발생한다고 설명하고 있고 Bluestone은 점막의 염증, 알레르기 등이 상호 복합적으로 작용하여 삼출성 중이염이 발생한다고 주장하였다.2)3) 각각의 원인인자들은 중이 점막과 염증세포들을 자극하여 염증성 매개체(inflammatory mediators)를 분비시키고, 염증성 매개체와 효소들은 중이 점막이 혈관 투과성과 분비 능력을 증가시켜 결과적으로 삼출성 중이염을 일으킨다.
삼출성 중이염의 원인이 되는 급성 중이염의 빈도는 연구대상의 나이, 인종, 민족, 검사의 빈도와 방법, 추적관찰기간 그리고 분석지역에 따라 다양하게 보고되고 있다. Teele등4)은 중이염의 발생율은 신생아기 즉 생후 4주 이후부터 증가하기 시작한다고 하였고, 7세 이전 유아의 93%에서 적어도 한번 이상, 74%에서 적어도 3번 이상 발병한다고 보고하여 이에 의하면 삼출성 중이염은 소아에서 상기도 감염 다음으로 흔한 질환이라고 하겠다.
삼출성 중이염의 호발 연령은 대부분의 연구에서 10세 이하에 호발한는 것으로 알려져 있고 Zielhuis은 두차례에 걸친 호발연령이 있다고 하였는데 2세 때는 면역기관의 발달저하 및 감염으로 인하여, 5세 때는 취학 전 상기도 감염 빈도가 증가하여 삼출성 중이염이 호발한다고 보고하였다.5) 본 연구에서는 취학 직후인 7, 8세 어린이에서 9.3%의 삼출성 중이염 유병률을 보이다가 이들이 성장하여 2년후에는 1.7%로 급격히 감소하였는데 이는 10세 전후로 이관구조와 기능이 성인의 형태와 가까워짐에 따라 발생하는 현상이라고 설명할 수 있을 것이다.
소아와 성인의 이관이 형태학적으로 차이가 있어 소아에서 삼출성 중이염이 성인에 비하여 많이 발생하는 것 이외에 섬모운동 장애, 점막부종, 분비선의 점도 증가와 비강-비인강 압력 차이에 의하여 삼출성 중이염이 발생하는 것으로 알려져 있다. 최근 상기도 감염을 유발한 세균의 외독소가 중이 섬모 기능을 가역적으로 마비시키고, 염증성 부종을 유발하여 중이 환기가 억제된다는 보고가 있다.
성별 분포는 Draper,6) Eagle7)은 남자가 상기도 감염의 기회가 많아 여아에 비하여 대락 6：4의 비율로 많은 것으로 보고 하였으나 상이한 결과보고도 있다. 채 등8)은 안산지역 연구에서 여아가 5.2%로 남아의 3.9%보다 높다고 보고하였으나 본 연구의 경우 2000년도에 1학년에서 남아의 유병률이 5.5%로 여아의 3.3% 보다 높았고 2학년 역시 남아가 5.3%, 여아가 3.9%로 남아의 유병률이 높았다. 2002년도에는 유병률이 남녀 모두 감소하였으며 3학년에서 남, 여 각각 1.1%, 0.5%로 역시 남아에 많이 발생하였으며 4학년에서도 남, 여 각각 0.9%, 0.5%로 남아가 높았고 이러한 성별에 따른 통계적 차이는 유의한 것으로 나타났다(p<0.05).
중이 질환을 발견하는 목적으로 임피던스 검사는 널리 사용되고 있으며 빠른 시간에 활용할 수 있는 장점이 있다. 임피던스 검사의 민감도(sensitivity)는 89%, 특이도(specificity)는 75%로 알려져 있다. 2.7 mm 내시경을 이용하여 고막검사를 시행할 경우 장점으로는 귀지가 있을 경우에도 이구전색이 아닌 이상 내시경을 전진함으로써 고막을 확인할 수 있고, 빠른 시간 내에 비교적 외이도에 자극을 덜 주면서 넓은 시야를 얻을 수 있다는 점 등이 있다.
삼출성 중이염에 영향을 미치는 요소로서 연령, 성별, 종족, 계절, 사회경제적 상태, 선천적 요인, 가족수, 부모의 흡연여부, 환아가 가지고 있는 지병, 수유방법 등 여러 가지 요인들이 제시되고 있다. Teele4)은 형제들의 중이염 병력과 모유 수유 여부가 관련성이 있다고 밝혔고, Takasaka9)는 출생시 체중, 부모의 흡연, 아토피가 삼출성 중이염과 관련성이 없는 반면 알레르기성 비염은 관련이 있다고 보고하였으며, Omer등10)과 Aligne11)은 4세부터 7세까지의 유아에 있어서 수동적 흡연 특히 엄마의 흡연이 삼출성 중이염 발생에 통계적으로 의미가 있게 영향을 미친다고 주장하였다. 본 연구에서는 알레르기와 삼출성 중이염의 유병률과는 연관관계가 없는 것으로 나타났으며, 흡연은 비인두, 중이, 이관의 점막에 손상을 입혀 바이러스나 세균감염의 위험성을 증가시키고 이관폐쇄를 유발시킨다고 하지만 본 연구에서는 가족중에 흡연자가 있을 경우 간접흡연에 노출되었다고 보았을 때 삼출성 중이염 발생에 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다. Rockley12)은 가족수, 사회경제적 수준이 삼출성 중이염과 관련이 없다고 하였고 Paul & Van13)은 확실한 영향요인으로 상기도 감염, 나이, 민족, 계절 등을 제시하였고 다소 영향을 미치는 것으로 기관지염, 사회경제적 요인, 부모의 흡연, 항생제 남용 등이 있으며 그 영향요인으로서 불확실한 것으로 비후성 편도선염, 성별, 유전적 요인, 지역학적 위치, 알러지 등으로 그리고 영향 요인이 거의 없는 것으로는 수영, 면역학적 결핍, immotile cilliary syndrome 등으로 나누어 주장하였다.
삼출성 중이염의 유병률에 대한 연구는 여러 국가 및 연구기관의 보고마다 다양한 차이를 보이는데 이는 이 질환의 진단방법, 관찰추적 기간 및 대상의 특성 등이 매우 다양한 것이 원인이 된다. Brooks14)는 영국 소아의 경우 출생 후 6, 7년간 50%가 삼출성 중이염에 이환되며 16%가 반복적인 양상을 보였다고 하였으며, Takasaka9)는 일본 소아들에서 8.7%, Ogisi15)는 나이지리아의 5, 6세 소아에서 8%였다고 보고 하였으며 덴마크 7세 소아의 경우는 유병률이 여름철 3%, 겨울철 9%라고 하였다. 또한 그리이스의 6세부터 12세까지 소아는 유병률이 6.5%로 소아가 성장함에 따라 유병률이 대체로 감소하였다. 계절적인 요인이 삼출성 중이염의 유병률에 영향을 미친다는 연구가 있어 본 연구에서는 검사 시기의 차이로 인한 오류를 없애기 위해 같은 시기인 3, 4, 5월에 걸쳐 조사를 하였으며, 삼출성 중이염 유병률은 9.3%에서 2년 후 추적검사 했을 때 1.7%로 급격히 감소하여 어린이가 성장함에 따라 유병률은 감소하는 것을 알 수 있었다.
국내 연구에서는 1991년 4월부터 5월까지 1개월간 대구 지역 4~6세의 유치원 아동 500명을 대상으로 조사한 결과 삼출성 중이염의 유병률은 16.4%로 보고 되었고,16) 1996년 부천시 7개 유치원 아동 374명을 대상으로 4월부터 5월까지 조사한 바에 의하면 15.8%의 유병률이 보고 된바 있다.17) 그리고 1998년 4월 9일, 10일 양일간에 걸친 경기도 안산시 2개 지역의 6세부터 12세까지의 유치원생, 초등학교 학생 2,713명을 대상으로 시행한 시점 유병률 조사8)에서는 평균 4.5%의 유병률을 보여주고 있으며, 이를 각각의 나이별로 본 연구의 결과와 비교해 보면 1학년에 해당하는 7세에서 6.1%로 본 연구의 8.7%보다 약간 낮은 유병률을 보였으며, 8세에서는 5.3%로 본 연구의 9.2%보다 역시 낮게 보고되었다. 3학년에 해당하는 9세에서는 3.6%로 본 연구의 2.0%보다 유병률이 높게 측정되었고, 10세에서는 2.5%로 본 연구의 1.6%보다 높게 나타났다. 이와 같이 1, 2학년에 있어서 본 연구의 유병률이 더 높게 나타난 것은 조사 시점이 안산 지역 연구는 4월 9, 10일 양일간이었으나 본 연구에서는 3월부터 5월까지 3개월간으로써 조사 시점과 기간의 차이, 즉 계절적 요인이 일부 작용한 것으로 추정되고 그 외 가능한 요인이라면 1998년 안산지역과 2000년 안양지역의 거주형태의 차이, 즉 밀집된 대규모 아파트 단지 거주여부나 사회경제적 요인에서 차이가 있을 가능성이 있다. 1999년 3월부터 6월까지 서울 성북 지역 아동 3,364명을 대상으로 시행한 조사에서는 11.74%의 유병률을 보였다.18)
본 연구에서 추적조사가 가능했던 1,513명 가운데 두 해 모두에서 중이염을 가진 것으로 확인된 어린이는 8명으로서 3.1%에 해당하는 수치였다. 이 어린이들이 2년 동안 계속해서 삼출성 중이염을 앓고 있었는지, 아니면 중간에 호전된 기간이 있었다가 다시 재발하였는지는 중간에 추적검사를 안했기 때문에 정확히 판단할 수는 없지만 이들이 삼출성 중이염에 이환될 수 있는 고위험군에 해당한다고 생각되며 향후 이들이 만성 중이염으로 이환되는지 면밀히 주시할 필요가 있으므로 집중적인 치료관찰이 요구된다고 하겠다.
본 연구에서는 2000년 3월부터 6월까지 경기도 안양지역 5개 초등학교의 1, 2학년생을 대상으로 역학조사를 시행한 후 2년 후에 동일한 집단을 대상으로 추적 조사를 시행함으로써 중이염 유병 양상의 변화를 알 수 있고 삼출성중이염에 있어서의 기본역학 자료로써 활용될 수 있을 것으로 생각된다.
결 론
경기도 안양지역 5개 초등학교 1, 2학년 어린이의 삼출성 중이염 유병률은 1학년이 8.8%, 2학년이 9.2%에서 2년 후 추적검사 했을 때 각각 2.0%, 1.6%로 급격히 감소하는 추세를 보였으며, 남아에서 여아보다 높은 유병률을 보였고 이는 통계학적으로 의의가 있었으나 담배연기, 코 질환 증상, 알레르기, 천식, 기침, 가래 등 호흡기 질환 증상과 중이염 유병률과는 유의한 연관관계가 관찰되지 않았다.
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