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교신저자：전범조, 480-130 경기도 의정부시 금오동 65-1
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서
론
고막 천공은 외상, 만성 중이염, 또는 환기관 삽입 후 합병증 등의 결과로서 발생한다. 대부분의 고막 천공은 저절로 치유되며, 조직학적으로 천공 후 12시간 경과하면 천공의 변연으로부터 재생이 관찰된다.1) 그러나 천공의 자연 치유가 실패했을 경우 수술이 필요하게 된다. 현재까지 고막 성형술에 사용되어 온 이식재료는 부분층 피부(Split thickness skin graft), 정맥(vein graft), 공막(sclera), 연골막(perichondrium), 측두근막(temporalis fascia), 지방 등이고 이 중 측두근막과 이주연골막이 가장 널리 이용되고 있으며, 적절한 방법으로 시행할 때 그 성공률은 90%이상으로 보고되고 있다.2) 그러나 측두근막이나 이주연골막을 사용할 경우 공여부의 혈종 등의 합병증, 재수술 시 채취의 제한, 그리고 술후 공여부의 반흔이 남는 등 문제점이 남아 있다.
최근 임상에서 고막 성형에 이식물로 시도되고 있는 동종진피는 세포성 면역반응의 항원대상인 표피층과 진피내의 세포들을 제거함으로써, 이식시 면역반응 없이 섬유아세포를 유입시키고, 신경과 혈관의 재생성에 필요한 골격의 역할을 한다. 현재 동종진피는 주로 연부조직 결손에 대한 대체물로써 화상,3) 비중격천공,4) 치주질환5)6) 등의 영역에서 사용되고 있다. 최근 저자들은 2개월 이상의 만성 고막천공을 보인 34세 남자 환자에서
Surederm®를 이용한 고막성형술을 시행하여 성공적인 생착을 보여,
Surederm®의 고막성형에서의 유용성을 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
34세 남자환자로 좌측 이루를 주소로 외래로 내원하였다. 이학적 검사상 환자는 좌측의 화농성의 이루를 보이며 고막 긴장부의 후하방에 고막 천공을 보였다. 환자는 2주간 항생제 경구 투여와 항생제를 포함한 이점액을 투여 받았고, 투여 후 이루는 소실되었다. 이후 외래에서 별다른 치료 없이 1개월간 경과 관찰을 하였고, 이루는 더 이상 관찰되지 않았으나 고막 천공이 지속되어 고막 성형술을 계획하였다.
술전 고막은 긴장부의 후하방에 15%의 고막 천공을 보이고(Fig. 1) 순음검사상 좌측 기도 28 dB, 골도 10 dB로 좌측 기도-골도 차이가 18 dB 가량 되었다(Fig. 2A).
Surederm®은 술전에 멸균 식염수에 5분간 2차례씩 재수화(rehydration)과정을 거친 뒤, 천공의 1.2배 크기로 도안하였고, 국소 마취하에 수술실에서 경외이도 술식으로 접근하였다. 고실외이도 피부판은 만들지 않았으며, 이식전에 고막 천공 변연부로부터 내측으로 증식된 상피조직을 직각 후크(hook)로 긁어내어 미세겸자로 제거하여 천공부의 혈류를 개선하였다. 이식시
Surederm®을 천공의 살짝 내측으로 밀어넣어 천공의 내측면과 외측면이
Surederm®에 닿을 수 있게 하였다(Fig. 4). 술 후 이식편의 이동을 방지하기위해 gelfoam을 외이도에 약 1주일간 삽입 후 제거하였고 항생제를 1주간 경구 투여시켰다.
술 후 2개월째 고막천공은 관찰되지 않았고(Fig. 3) Surederm®은 고막의 후하방에 잘 생착된 모습을 확인할 수 있었고, 순음 청력검사상 좌측 기도-골도 차이는 7 dB 였다(Fig. 2B). 술 후 3개월 까지 추적 관찰한 결과 재 천공 등 문제점은 발생하지 않았다.
고 찰
지금까지 다양한 재료들을 이용하여 고막 천공을 성형하려는 시도가 있어 왔다. 이과용 수술현미경이 도입되기 이전, 1853년 Toynbee는 고막천공이 크고 전음성 난청이 심한 예에서 인조고막을 붙여 청력 개선을 처음 시도하였다.7) 1878년에는 Berthold가 피부편을 이용하여 고막성형을 시도하였지만 만족스러운 결과는 얻지 못하였다.8) 현재 가장 널리 이용되고 있는 측두근막은 1960년 독일의 Heermann이 시도하였다.9) 측두근막은 얇고, 유연하며, 가장 강한 조직중의 하나로 수술부위 주위에서 쉽게 채취할 수 있고 충분한 크기로 얻을 수 있으며, 수술 후 생착률이 높은 장점이 있다. 하지만 재수술에 있어서는 측두근막의 채취가 제한을 받고 공여부의 합병증의 가능성이 있다는 것이 단점으로 여겨진다.
Surederm®은 국산화된 동종진피로 세포성 면역반응의 항원대상인 표피층과 진피내의 세포들을 제거한 동종진피로써, 주로 연부조직 결손에 대한 대체물로 이용되고 있다.
Surederm®의 주성분은 collagen과 ellastin, proteoglycan으로 구성되어 있고 조직학적으로는 기저막(basement menbrane)의 구조를 유지하고 있어 이식과 생착에 유리한
구조를 갖고 있다. 두께는 0.3~0.6 mm 정도이며 이식시 천공에 따라 다양한 크기와 모양으로 조작이 가능하다.
동종진피가 고막천공의 이식재료로 사용함으로써, 측두근막 혹은 이주 연골막을 채취하는데 드는 수술 시간과 노력을 줄일 수 있으며, 시술을 외래에서도 쉽게 시행할 수 있다는 장점이 있다. 마지막으로 개방동 유양돌기 절제술에서 이식물로 사용되면 개방동 전체를 덮을 수 있어 상피의 재생을 더욱 빨리 촉진시킬 수 있다.
동종진피를 이용한 고막 성형술의 성공률은 보고자마다 차이가 있지만 측두근막을 이용한 술식과 별 차이가 없는 높은 성공률을 보여주고 있다. 1999년 Youssef10)는 이루가 없는 중심성 천공을 보이는 30명의 환자에서 전신마취하에 Alloderm을 이용해 고막성형술을 시행하였고 30명 모두에서 고막천공의 폐쇄를 보였고 24명(80%)에서 10 dB미만의 기도 골도 차이를 보였다.
Saadat 등11)은 6개월 이상의 천공을 보이는 10~30%의 중심성 천공을 보이는 7명의 환자를 대상으로 외래에서 국소 마취 하에 Alloderm을 이용해 고막 성형술을 시도하여 6명에서 성공적으로 생착되었음을 보고하여 Alloderm이 외래에서도 충분히 성공적으로 시행될 수 있는 술식임을 보고하였다. 2001년에는 Benecke 등12)이 재수술 환자에 있어 측두근막을 사용한 군과 Alloderm을 이용한 군에서 생착률을 비교하여 두 군에서 통계적으로 유의한 차이가 없음을 보고하였고, 최근에는 Fayad 등13)이 24명의 환자에서 87.5%의 높은 성공률을 보였다.
본 증례에서는 2개월 이상의 15% 가량의 중심성 천공을 가진 환자에서
Surederm®을 이용한 고막 성형술을 시행하여 성공적인 생착을 보였고 기도-골도 차이도 술 후 7 dB로 만족스러운 결과를 얻을 수 있었다. 아직은 1예의 증례만 경험하여 더 많은 증례연구가 이루어져야 하고 특히 동종진피가 더욱 유용하게 이용될 수 있는 재수술과 외래에서의 시술에 대한 연구가 이루어져야 할 것이다. 또한 성공률을 높이기 위해 최소 1개월 이상 이루 등의 염증소견이 없고, 이소골 연결이 잘 유지되며 이관기능에 이상이 없는 환자들에게 유용한 것으로 보이며, 특히 외상성 고막천공 환자에 있어 자연치유에 실패한 환자에서 시도해 볼 수 있을 것으로 생각된다.
결론적으로 동종진피는 다른 이식재료에 비해 쉽게 구할 수 있고 시술이 용이하며 항원성이 낮고 질환의 이환 가능성이 낮다는 장점이 있으며, 외래에서도 쉽게 시술이 가능하고 특히 측두근막의 채취에 제한이 있는 재수술환자에서 유용하게 이용될 수 있어, 앞으로 고막 성형의 이식재료로써 더욱 널리 성공적으로 이용할 수 있을 것이다.
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Saadat D, Ng M, Vadapalli S, Sinha U. Office myringoplasty with Alloderm. Laryngoscope 2001;111:181-4.
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Benecke J. Tympanic membrane grafting with alloderm. Laryngoscope 2001;111:1525-7.
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Fayad J, Baino T, Parisier S. Preliminary results with the use of alloderm in chronic otitis media. Laryngoscope 2003; 113:1223-30.
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