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Background
and Objectives：Previously, we documented the usefulness of QOL in reporting the treatment results after ventilation tube insertion (VTI) in otitis media with effusion using the retrospective chart reviews and questionnaires. The purpose of this study was to verify and compare the previous results with the results from prospective follow-up.
Method：One hundred twenty-one children with otitis media were included. For the measurement of QOL, the study was performed using questionnaires including six items such as physical suffering, hearing loss, speech impairment, emotional stress, activity limitation and care-provider concerns. In prospective study, we questioned seventy-one parents on the six items preoperatively and postoperatively. In retrospective study, we questioned fifty parents postoperatively. The effect of VTI was determined by standardized response mean (SRM).
Results：The items of physical suffering, hearing loss, and care-provider concerns has large SRM in retrospective and prospective study but care-provider concerns has statistical different results in two study. Small SRM items of speech impairment, activity limitation has different results in two study.
Conclusion：Prospective study results differ from retrospective results in terms of small SRM. Prospective methods can show for more reliable results in QOL change measurements.
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교신저자：김형종, 431-070 경기도 안양시 동안구 평촌동 896번지
전화) (031) 380-3840, 전송) (031) 386-3860, E-mail：hjk1000@hallym.or.kr
서
론
중이 환기관 삽입술 후 치료효과에 관한 새로운 연구 방법으로 다른 분야에서 많이 시도 되고 있는 삶의 질(health related quality of life, QOL) 평가 도구를 이용한 연구가 국내에서 한 차례 시도 되어 이러한 측정방법이 환기관 삽입술 효과에 대한 평가의 도구로 타당성, 신뢰도, 반응성을 갖춘 검사임을 확인할 수 있었다.1) 그러나 연구의 문제점으로 지적되었던 연구 설계 방법이 후향적 연구(retrospective study)였다는 점은 다른 여러 삶의 질 연구에서 시도되고 있는 전향적 연구 방법(prospective study)과 그 결과가 다르게 나타날 수 있어 평가도구로써 제한점을 가지고 있었다. 따라서 본 연구에서는 환기관을 삽입할 환자를 대상으로 전향적 연구를 하고 그 결과를 이전의 후향적 연구(retros-pective study) 결과와 비교하여 삶의 질 평가 도구로서 치료 방법 결정 및 치료 효과 판정에 있어 객관적인 검사와 함께 보조 도구로 사용하는 것이 유용한가를 평가하고자 하였고 환기관 삽입술의 효과를 평가할 도구 설계를 위한 기초 자료로 사용하고자 하였다.
대상 및 방법
후향적 연구는 2002년 7월부터 2003년 3월까지 한림대학교 성심병원 이비인후과에서 삼출성 중이염 진단하에 양측 중이 환기관을 삽입한 환자 50명을 대상으로 삶의 질을 측정하였고, 2003년 4월부터 2004년 5월까지 양측 중이 환기관 삽입술을 시행받은 71명의 환자를 대상으로 전향적 방법으로 삶의 질 변화를 측정하였다. 전향적 방법은 수술 전날 보호자가 환자의 건강 상태에 관하여 느끼는 신체증상, 청력장애, 발음장애, 감정장애, 활동장애 및 부모걱정의 6가지 항목을 작성하고 수술 1개월 후 같은 항목에 대하여 다시 평가하게 하여 각 항목의 변화를 관찰한 반면, 후향적 연구는 수술 후 각 항목에 대해 보호자가 느끼는 수술 전과 후의 증상의 정도를 한 번에 작성토록 하여 그 차이를 비교해 보았다.1) 삶의 질 정도의 평가는 각 시기별로 7단계의 시각적 아날로그 척도(Visual Analog Scale, VAS)를 이용하였고 수술 전과 후 결과 변화의 정도는 표준평균반응도(standardized response mean, SRM)로 측정하였으며 SRM이 0.2 이상이고 0.5 미만일 때 경도, 0.5 이상이고 0.8 미만일 때 중등도, 그리고 0.8 이상일 때를 고도의 변화가 있는 것으로 판정하였다.4) 전향적 및 후향적 연구 결과에 영향을 주는 요인을 분석하기 위하여 연령, 성별, 동반 수술, 수술 횟수와의 관련성을 확인해 보았다. 편측 환기관을 삽입한 경우, 고막 천공 및 진주종 등 다른 병리학적 이상 소견이 있는 경우, 그리고 부모를 동반하지 않은 경우와 연구 도중 추적관찰이 불가능한 환자는 대상에서 제외하였다.
통계학적 분석은 SPSS(Statistical Package for Social Science) ver. 11.0을 이용하였으며 통계학적 유의성은 p값이 0.05 미만인 경우로 하였다.
결 과
후향적 연구군에서는 50명 중 남자가 28명(56%), 여자가 22명(44%)이었고 수술 당시 평균 연령은 5.76세(1~14세)였으며 설문 조사를 시행할 당시 술 후 평균 기간은 평균 18.3개월(4~22개월)이었다. 43명(86%)이 첫 번째 수술이었으며 두 번 이상 환기관을 삽입한 경우는 7명(14%)였다. 모든 환자에서 전하방에 환기관 삽입술을 시행하였고 편도와 아데노이드 절제술을 함께 시행한 경우가 10명(19%), 아데노이드절제술과 시행한 경우가 12명(25%), 그리고 환기관 삽입술만 시행한 경우가 28명(57%)이었다. 전향적 연구군은 71명 중 남자가 39명(55%), 여자가 32명(45%)이었고 평균 연령은 5.87세(1~13세)로 비슷한 후향적 연구군과 비슷한 연령구조를 보였으며 68명(96%)이 첫번째 수술이었으며 두 번 이상 환기관을 삽입한 경우는 3명(4%)이었다. 편도와 아데노이드 절제술을 시행한 경우가 11명(15%), 아데노이드절제술과 시행한 경우가 17명(24%), 환기관 삽입술만 시행한 경우가 43명(61%)였다(Table 1).
전향적 연구에서 큰 점수를 나타내어 환기관 삽입술 효과의 크기가 고도의 변화(SRM>0.8)를 보인 부모걱정, 청력장애, 신체증상 항목은 후향적 연구에서도 점수가 크게 나타났으며 부모걱정 항목은 두 군간에 통계적 차이를 보인 반면 나머지 두 항목에서는 통계적 차이는 없었다. 감정장애 항목은 두 군 모두에서 중등도의 변화(SRM>0.5)를 보였으나 두 군사이의 통계적 차이는 없었다. 그러나 발음장애, 활동장애처럼 후향적 연구에서는 중등도의 변화를 보인 목은 전향적 연구에서는 각각 SRM이 0.15, 0.18로 변화가 없는 것으로 나타나 두 연구군에서 유의한 통계적 차이를 보였다(Table 2). 이와 관련된 요인은 두 항목 모두에서 성별이었으며 남아의 경우 여아보다 후향적 연구에서 큰 변화를 보였다(Table 3, 4, 5, 6).
고 찰
전향적 연구와 후향적 연구를 비교해 보았을 때 부모걱정, 청력장애, 신체증상 항목은 연구 방법과 상관없이공통적으로 0.8 이상의 고도의 변화를 보였으나 부모걱정 항목은 두 연구군간에 통계적 차이를 보였다. 감정장애는 공통적으로 중등도의 변화를 보였고 발음장애와 활동장애는 술 후 변화 정도가 두 연구군에서 다르게 나타났다. 이러한 결과는 부모걱정 항목의 SRM이 전향적 연구(1.71)에서 후향적 연구(1.08)보다 크게 나타난 것으로 나이, 성별, 수술 횟수, 동반수술과는 관계없이 전향 연구에서의 술 전 VAS(3.98)가 후향 연구(1.09)보다 컸기 때문이다. 이는 후향적 연구에서 보호자는 환아의 술 전 상태에 대하여 덜 심각했던 것으로 기억하고 있기 때문인 것으로 사료되며 후향적 연구의 문제점인 기억편견(recall bias)에 해당한다.3) 발음장애와 활동장애는 SRM이 전향연구(0.15, 0.18)와 후향연구(0.57, 0.55)에서 각각 다르게 나타났다. 이와 관련된 요인으로는 동반수술에 따른 연구군간의 통계학적 차이는 없으나 연령, 남아, 첫 수술인 경우에서 차이가 나타났다. 그러나 이러한 통계적인 차이에 대해서 두 연구에서 양측 삼출성 중이염 환자들로서 환자의 분포나 연령 성별과 무관하게 모두에서 같은 시술이 시행되었으므로 두 연구를 비교함에 있어서 환자 선택의 오류(selection bias)는 없다고 생각되나 SRM이 적게 나타난 항목들일수록 환기관 전후 환자 상태의 큰 변화를 부모가 인지하지 못한 것으로 기억 편견으로 생각되어진다.3)4)5)
이전 후향적 연구에서는 비교적 시간이 적게 들고, 추적 관찰 중 일어날 수 있는 중도 탈락 같은 문제가 없고 빠르게 결과를 측정하여 결론을 내릴 수 있으며 측정 설문지의 신뢰도(reliability), 반응도(responsiveness), 타당도(validity)를 확인할 수 있어 QOL의 평가가 매우 유용한 평가 도구임을 알 수 있었다.1) 그러나 시술의 결과를 주관적 평가 도구로 할 때는 후향적인 방법보다는 전향적인 연구 방법을 사용함으로써 기억 편견을 배제시켜 더 정확한 결과를 얻을 수 있을 것이다.3)4) 실제로 대부분의 다른 질환에서 삶의 질 연구는 전향적으로 이루어지고 있으며 이는 전향적인 연구를 통하여 속성 또는 오인에 의한 편견이 들어가는 일을 줄일 수 있으며 부수적으로 다른 결과에 미칠 수 있는 다른 객관적 요인의 자료를 수집함으로서 주관적 결과에 영향을 미칠 수 있는 실험실 수치와 비교해 볼 수 있으며 일반화가 가능하다는 점이 있기 때문일 것으로 생각된다.
결 론
본 연구의 결과를 통해 볼 때 전향적 및 후향적 연구 모두 삼출성 중이염에서 보호자가 느끼는 수술 효과는 발음 장애나 활동장애 보다는 주로 부모걱정, 청력장애와 신체증상으로 나타남을 알 수 있었다. 특히, 이들 세 항목은 전향적 연구와 후향적 연구 모두에서 중등도의 변화를 보여 수술효과에 대한 반응도(responsiveness)평가에 용이하다고 생각되어지며 환기관 삽입술의 치료결과 판정에 있어서 다른 객관적인 검사와 함께 보조적인 방법으로 사용될 수 있을 것으로 사료된다.
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