Efficacy of SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) in Depressed Tinnitus Patients

Yoo, Ji Hoon; Im, Gi Jung; Lee, Seung Hoon; Cho, Woo Sung; Choi, Joon; Chae, Sung Won; Jung, Hak Hyun

Original Article

Anatomy and physiology, auditory and vestibular disorders

Korean Journal of Audiology 2007;11(2):101-106.

Efficacy of SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) in Depressed Tinnitus Patients

Ji Hoon Yoo¹, Gi Jung Im², Seung Hoon Lee², Woo Sung Cho², Joon Choi², Sung Won Chae², Hak Hyun Jung²

¹Department of Otolaryngology, Pundang Jesaeng Hospital, Daejin Medical Center, Seongnam
²Department of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea

우울성향이 있는 이명 환자에서 선택적 세로토닌 재흡수 억제제의 효용성

유지훈^¹^, 임기정^²^, 이승훈^²^, 조우성^²^, 최 준^²^, 채성원^²^, 정학현^²

^¹대진의료재단 분당제생병원 이비인후과
^²고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실

Abstract

Background and Objectives：SSRI is widely used in the treatment of depression, obsessive-compulsive disorder, phobia, tinnitus, insomnia, and so on. The object of this study was to assess the efficacy of SSRI in the relief of tinnitus, sleep disorder and depressive tendency.

Subjects and Methods：We assessed the severity of tinnitus, the quality of sleep and the depressive tendency in 50 patients with tinnitus using the Tinnitus Handicap Inventory (THI), the Pittsburg Quality Index (PSQI) and Beck Depression Inventory (BDI). Hearing impairment was evaluated by pure tone audiometry, speech audiometry, tinnitogram. Totally 13 (M：F=1：12) patients who had the BDI score over 16 in male and over 17 in female were prescribed with lexapro^® 10 mg once a day for 1 month without any other drug. After 1 month, THI, PSQI, BDI were reestimated and the statistically significant differences between pre-treatment and post-treatment were evaluated.

Results：In the pre-treatment state, the score and degree of THI score were significantly correlated with PSQI and BDI score, whether they had depressive tendency or not (p<0.05). This fact showed that discomfort of tinnitus, depression tendency and sleep disorder had very close relations. After the medication, tinnitus and depressive tendency were improved, which was statistically significant (p<0.05). However, there was no statistically significant improvement in the aspect of sleep disorder (p=0.96).

Conclusion：In the treatment of tinnitus in the depressed patients, SSRI is a powerful agent to treat both depressive tendency and tinnitus. However, in this situation, additional treatment is required to control sleep disorder.

Keywords: Antidepressants;Serotonin reuptake inhibitor;Tinnitus.

교신저자：임기정, 136-705 서울 성북구 안암동 5가 126-1 고려대학교 의과대학 이비인후과-두경부외과학교실
교신저자：전화：+82-2-920-5486, 전송：+82-2-925-5233, E-mail：logopas@chol.com

서 론

Selective serotonin reuptake inhibitor(SSRI)는 여러 질환에 효과적으로 쓰이는 약물로 우울증, 강박증, 공포증, 이명, 불면 등 여러 증상의 치유제로 그 영역을 넓히고 있다. SSRI는 중추 신경계의 신경 말단에서 세로토닌의 흡수를 선택적으로 억제하며 노르에피네프린이나 도파민의 재흡수에는 영향을 주지 않으며 muscarinic, histamine, α1-α2 adrenergic 수용체에 대한 친화력은 거의 없다. 이렇게 SSRI는 serotonin에 선택적으로 작용하기 때문에 기존의 Tricyclic antidepressant(TCA)나 Monoamine Oxidase(MAO) Inhibitor 등에 비해서 부작용이 적다. 특히 약을 끊고 나서의 부작용이 타 약제에 비해 적으며 하루에 한번 복용으로도 약효를 발휘한다는 장점도 있다.¹⁾ 이명환자에 있어서 효과적으로 쓰일 수 있다는 보고들이 있으며, 우울성향이 있는 이명환자에게 있어서 효과적으로 사용될 수 있지 않을까 한다. 특히 이명에 대하여 강박 또는 불안 증세로 인하여 이명이 점점 더 심해지는 악순환을 겪는 환자들이 많은데 이러한 환자들에게 있어서 좀더 효과적으로 작용할 수 있으며, 이러한 악화된 이명으로 인하여 우울성향 및 수면 장애를 호소하는 환자들에게 있어서 이명치료 약제의 새로운 대안으로 제시할 수 있을 것이다.
본 연구에서는 이명과 우울성향을 동반한 환자에게 있어 SSRI를 투여하여 이명의 정도와 수면 장애 및 우울성향의 호전여부를 조사하고자 하였다. 이를 위하여 우울 성향이 있는 이명환자에게 SSRI를 치료약제로써 단독 사용한 전후에 이명의 정도, 수면장애의 호전여부, 우울성향 정도의 변화를 측정하였다. Tinnitus Handicap Inventory(THI)을 통하여 이명의 불편감을 측정하였고, Pittsburg Sleep Quality Index(PSQI)로 수면의 질을 평가하였으며, Beck Depression Index(BDI)로 우울성향을 측정하였다. THI는 1996년 Newman 등에 의해 고안된 검사로 현재 이명 환자들의 주관적인 불편감을 평가하거나 치료 효과를 검증하는데 가장 널리 사용되고 있는 척도이다.²⁾ 총 25문항으로 구성되어 있으며, 기능 하위 척도(functional subscale；11문항), 정서 하위 척도(emotional subscale；9문항), 그리고 재앙화 하위 척도(catastrophic subscale；5문항)로 구성되어 있다. 각 문항은 "아니다", "가끔 그렇다", "그렇다"로 표기하도록 구성되었으며, "아니다"는 0점, "가끔 그렇다"는 2점, "그렇다"는 4점으로 점수를 매기도록 되어 있어 총점은 0~100점까지의 분포를 이룬다. PSQI는 수면의 질과 패턴에 대한 질문으로 수면 장애 여부를 알아 볼 수 있는 척도로 1989년 고안되었다.³⁾ 총 19개의 항목으로 이루어져 있으며 수면의 질, 수면의 잠재기, 수면 시간, 수면 습관, 수면 장애, 수면제 복용 여부, 주간 각성 여부 등 7가지 영역에 대한 점수를 측정한다. 각 항목은 0~3점으로 분류되며 총 5점 이상이면 수면의 질이 좋지 않음을 의미한다. BDI는 1961년 고안된 검사로 우울증상의 심각도를 측정하기 위해 가장 널리 사용되는 척도 가운데 하나이며 총 21개의 항목으로 이루어져 있으며 주변 상황, 미래, 자아에 대한 부정적 관점의 정도를 측정한다. 이 검사를 확정적으로 우울증의 진단에 사용하기는 어려울 수 있으나 우울성향을 간단한 검사로 측정할 수 있는 가장 좋은 검사라 하겠다. 한국에서 검사한 논문에 따르면 남자는 16점, 여자는 17점 이상이면 우울성향이 있는 환자라고 말할 수 있다 한다.⁴⁾ 따라서 본 실험에서는 위와 같이 공인된 검사를 사용하여 이명의 정도, 수면장애의 호전여부, 우울성향 정도의 변화를 측정하여 우울성향이 있는 이명 환자군에 대하여 진단 및 치료 효과 판정을 시행하였다. 그리고, 이를 분석하여 SSRI가 우울성향을 지닌 이명환자에게 있어서 어떠한 치료 효과를 지니는지 확인하고자 하였다.

대상 및 방법

2006년 5월부터 2007년 8월까지 고려대학교 이비인후과를 내원한 이명환자 총 50명을 대상으로 THI, PSQI, BDI를 의사가 직접 구두로 질문하여 작성하였다. 이와 함께 병력청취, 고막검사, 청력 검사 및 이명 검사를 시행하여 청력 소실의 정도를 측정하였다. 청력 검사는 순음 청력 검사, 어음 청력 검사, 어음 명료도 검사를 시행하였다. 원인이 분명하여 조기에 치료 가능한 이명 환자, 양극성 장애, 정신 분열증, 망상 장애, 알코올 중독 등의 기타 정신과적 질환을 진단 받은 환자, 임신한 환자, SSRI의 금기증에 해당되는 환자, 1개월 내에 큰 수술을 받은 환자, 항우울제나 항 정신병 약물을 복용 중인 환자, 자살 의도가 보이는 환자 등은 조사 대상에서 제외하였다. 그 중 우울 성향이 있는 것으로 조사된 즉, BDI score가 남자 16점, 여자 17점 이상 되는 이명 환자 13명에게 있어서 한 달간 SSRI 제제인 Escitalopram oxalate(lexapro^®) 10 mg을 단독으로 투여하여 1일 1회 취침 전 매일 복용하게 하였으며, 이를 한 달간 투여한 이후 그 치료결과를 다시 THI, PSQI, BDI를 시행함으로써 알아보았다.
이러한 과정은 모두 환자들의 동의(Informed consent)하에 전향적인 연구로 진행되었으며 치료 전후 통계적 분석을 통하여 그 치료 결과를 분석하고자 하였다. 그리고 통계적 분석은 치료 전 환자군의 기본적인 자료 분석을 위하여 Fisher's exact test와 Student's t-test를 이용하였으며 치료 전후의 SSRI의 효과를 비교하기 위하여 Paired t-test를 이용하였다. P-value가 0.05 미만인 결과의 경우 유의한 차이가 있는 것으로 정의하였다.

결     과

이명을 주소로 내원한 환자군 중 치료 전 BDI 점수가 남자 16점, 여자 17점 이상으로 우울성향이 있는 실험군은 13명이었다. 우울성향이 없는 이명환자 37명과 실험군을 비교하여 보면 나이 및 PSQI로 측정한 수면의 질은 유의한 차이가 없었다(Table 1). 그러나, 실험군은 BDI로 측정한 우울성향이 통계적으로 유의하게 우울성향이 없는 이명 환자군과 차이가 있었다(Table 1). 또한, 실험군은 THI로 측정한 이명의 불편감이 통계적으로 유의하게 우울성향이 없는 이명 환자군과 차이가 있었다(Table 1). 다른 사항으로는 실험군은 여성의 비율이 유의하게 많았다(Table 1).
우울성향이 있거나 없거나 두 이명 환자군에서 치료 전 THI 점수 및 단계는 PSQI 점수 및 BDI 점수와 통계적으로 유의하게 관련이 있는 것으로 나타났다(Table 2). 이로써 이명으로 인한 불편감과 우울성향 및 수면장애는 서로 밀접한 관련이 있음을 확인할 수 있었다.
우울성향이 있는 이명 환자군에서 SSRI 투여 전후를 비교한 결과, 이명과 우울성향의 호전을 보였으며 이는 통계적으로 유의하였다(Table 3). 그러나, 치료 전후 수면장애의 호전은 보이지 않았다(Table 3).

고     찰

본 연구에서 이명환자에게 있어 이명의 불편감, 우울성향, 수면의 질은 서로 매우 밀접한 관계가 있다는 것을 확인할 수 있었다. 우울성향이 있는 이명 환자군의 경우 우울성향이 없는 이명 환자군에 비하여 우울성향은 물론이거니와 이명에 대한 불편감을 더 많이 호소한다는 것을 알 수 있다. 우울성향이 있는 이명 환자군의 경우 수면의 질 또한 더 나쁘게 나왔지만 통계적인 유의성은 없었다. 이러한 우울성향이 있는 이명 환자군을 SSRI로 치료한 경우 THI 및 BDI 점수를 유의하게 호전시키는 결과를 보여 이명의 불편감과 우울성향을 동시에 호전시키는 것을 알 수 있다. 그러나, 수면의 질을 개선시키는 효과는 적은 것으로 나타나서 수면장애의 호전을 위하여는 추가적인 치료가 요구됨을 알 수 있었다.
이명에 대한 획기적인 치료 약제는 아직 없다. 그렇지만 혈액순환 개선제, 안정제, 수면제 등 여러 약제가 시도되고 있으며, 최근 등장한 SSRI로 이러한 이명을 치료하려는 노력들이 더욱 높아지고 있다. 스트레스가 높아지는 현대사회에서 일반인에게 주요 우울증의 유병률은 5%이며 평생 한번 이상 이환될 확률은 남자 10~15%, 여자 20%로 보고된 바 있다.⁵⁾ 이명은 일반인에서 10~15%의 유병률을 보이는 흔한 증상이며 1~2 %정도에서는 일상적인 활동에 많은 악영향을 끼치고 있는 것이 사실이다. 보고에 따르면 이명 환자 중 약 39%에서 주요 우울증(major depression)이 동반되었다는 보고가 있다.⁹⁾ 본 연구에서는 50명의 이명 환자 중 13명(26%)에서 우울성향을 보여 정상인의 우울증에 대한 유병률에 비해서는 높은 수치를 보였지만 기존의 몇몇 보고에 따른 이명 환자의 우울증 이환율에 비해서는 작은 수치를 보였다. 우울성향을 가진 이명 환자군에서 여성의 비율이 높게 나온 이유는 우울증의 유병률에 따른 영향도 있겠지만 기본적으로 이명 치료를 위하여 병원에 내원하는 환자들 중 여성의 비율이 높으며 우울성향의 하한선을 여성 17점, 남성 16점으로 지정한 BDI의 표준화 연구에서도 알 수 있듯이 일반적으로 여성이 남성 보다 자신의 우울 증상에 대해 실제보다 좀 더 심한 주관적 표현을 하는 경우가 많기 때문인 것으로 사료된다.
우울성향이 있는 이명 환자에 있어서 우울성향과 이명의 선후 관계에 대해 생각해 볼 수 있다. Dobie 등에 의하면 이명 환자의 50% 이상에서 이명이 발생하기 전에 이미 우울증을 갖고 있었으며,⁶⁾ Zoger 등에 의하면 우울증 환자 중 단지 7%에서 우울증 진단을 받기 전 이명 증상이 있었다.⁷⁾ 즉 우울증이 있는 환자군에 있어 이명을 더 쉽게 심각하게 느끼게 된다는 이야기가 된다. 문헌들을 종합하여 볼 때 이명 자체가 단독적으로 우울증을 유발하는 요소가 될 가능성은 적지만 이명 자체가 정신적으로 감수성이 있는 환자에서 정신 질환을 일으키는 유발 요인으로서 작용할 수 있는 가능성은 배제할 수 없다. 우울증이 직접적으로 이명을 일으킬 가능성에 대해서도 아직은 증명된 바가 없으며 우울증이 있는 환자들이 느끼는 이명의 크기 및 성질이 그렇지 않은 환자들과 비교해 볼 때 의미 있는 차이를 보이지 않았다는 발표도 있다.⁵⁾ 그러나 우울성향이 있는 사람들은 신체 반응이나 제 증상에 대해 부적절하게 반응하는 경우가 많기 때문에 전에는 무시하고 넘어갔던 이명이 더 심하게 들린다고 느낄 수 있다.⁸⁾ 또한 왜 어떤 사람들은 별다른 불편감 없이 생활 하는 반면 어떤 사람들은 이명으로 인해 괴로움을 받고 있는지를 설명하는 데 있어 우울증과 관련된 정신 심리학적인 면이 얼마나 중요한 요소인가를 말하여 준다. 이렇듯 이명과 우울증과의 높은 동반 이환율, 밀접한 관련성은 이명 환자를 치료함에 있어서 항우울제를 투여해 보는데 대한 합리적 가능성을 부여할 수 있다.⁹⁾
과거 항우울제를 이용한 이명의 치료에 관한 다수의 연구들이 보고된 바가 있으며 초반에는 TCA(Tricyclic antidepressant)를 위주로 한 연구들이 주를 이뤘으나,^5,^6,¹⁰⁾ 최근에는 부작용이 적고 효과가 좋은 SSRI를 이용한 연구들이 진행되고 있다. 우울성향을 동반한 심한 이명 환자에서 sertraline을 투여한 결과 위약군에 비해서 의미 있는 이명의 호전을 보였으며,⁹⁾ 우울성향을 가진 이명 환자에게 여러 종류의 SSRI제제를 투여한 후 이명의 호전을 보고한 발표도 있다.¹¹⁾
항우울제가 이명에 끼치는 영향의 기전은 아직까지 정립되지 않았다. 주요한 가설은 항우울제가 직접적으로 이명에 끼치는 영향은 없으나 동반 질환인 우울증을 치료하기 때문에 증상이 호전된다는 의견이다. 이러한 주장은 Nortriptyline을 이용한 이명 치료에서 주로 심한 우울증의 있는 환자에서만 이명 증상의 주관적 호전을 보였다는 사실로 지지 되고 있다.^12,¹³⁾ 또한, 우울증을 동반한 환자들은 그렇지 않은 환자들보다 내부 혹은 외부의 소음에 더 민감할 수 있다.⁶⁾ 다른 의견으로 SSRI는 이명 자극(Tinnitus impulse)의 전달을 방해하여 이명 증상을 직접적으로 감소시킬 수 있다고 하였으며,¹⁴⁾ 이러한 주장은 청각 신경계에 세로토닌 수용체가 많다는 다수의 문헌에 의해 지지 되고 있으며 이런 수용체의 변동에 의해 청성 유발 전위(Auditory evoked potential)가 발생될 수 있다는 보고가 있다.^15,¹⁶⁾ 일부 보고에서 TCA 및 SSRI를 비롯한 항우울제는 일부 환자에서 부작용으로 이명을 유발시킬 수 있다는 보고가 있긴 하지만,¹⁷⁾ 항우울제에 의해 유발되는 이명은 대부분 가역적으로 투약을 중단하게 되면 사라진다. 일부에서는 우울성향이 없는 이명 환자의 치료에 SSRI를 투여한 연구에서 위약군에 비해 의미 있는 이명 증상의 호전을 보이지 않았다고 한다.¹⁸⁾ 이러한 현재까지의 연구를 볼 때 본 연구와 같이 항우울제를 이용한 이명의 치료는 우울성향을 동반한 이명 환자에게 한정하여 사용하는 것이 가장 효과적이라 사료된다.
본 논문은 이명 환자들 중 우울성향이 있는 환자들만을 선택적으로 선별하여 SSRI 단독으로 치료함으로써 이명의 호전을 관찰한 전향적 연구이다. 이러한 시도는 처음이며 이명 치료에 있어 이비인후과 영역에서 새로운 약제의 선택이 가능해 질 수 있으리라 기대한다. 가장 중요한 것은 SSRI가 심한 이명으로 우울성향을 보이는 환자에게 있어서 좋은 치료대안이라는 것, 하지만 수면장애를 치료할 수 없으므로 중독성이 없는 수면제나 진정제를 같이 병용 투여하는 것이 도움이 될 수 있다는 점이다. 그리고 우울성향이 있는 환자들에게 투여하는 것이기 때문에 단기간에 사용하는 것이 유의하며 이명 재훈련 치료, 보청기 등의 다른 가능한 방법들을 함께 사용하는 것이 추천된다. 또한 충분한 청력검사와 이명검사 그리고 다른 혈액학적, 방사선학적 검사를 통하여 특별한 원인이 없는 이명 환자에서 우울성향을 보일 경우 투여 할 수 있겠다. 그러나 자살에 대한 생각이 있다거나 우울성향이 심한 사람의 경우에는 반드시 정신과 전문의의 협진이 필요할 것으로 사료된다.

결     론

우울성향을 동반한 이명환자에게 있어 SSRI는 두 증상 모두를 감소시킬 수 있는 효과적인 약제로 우울성향이 있는 이명환자를 치료하는데 있어서 대안적 치료로 고려할 수 있는 치료 방법이다. 이 경우 수면장애를 조절하기 위해서는 SSRI외의 안정제, 수면제 등의 추가적인 치료가 요구된다. 만일 우울성향이 심하거나 자살에 대한 생각을 표출하는 BDI 결과를 보이는 환자에서는 정신과와의 효과적인 협진이 필요하다.

REFERENCES

Dhillon S, Scott LJ, Plosker GL. Escitalopram: A review of its use in the management of anxiety disorders. CNS Drugs 2006;20:763-90.
Kim JH, Kim CH, Lim SL, Shin JO, Chung WH, Yu BH, et al. Reliability and validity of a Korean Adaptation of the Tinnitus Handicap Inventory. Korean J Otolaryngol 2002;45:7.
Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. The Pittsburgh Sleep Quality Index: A new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res 1989;28:193-213.
Rhee MK, Park SH, Sohn CH, Chung YC, Hong SK, Lee BK. A Standardization study of Beck Depression Inventory I - Korean Version (KBDI): Reliability and Factor Analysis Kor J Psychopathol 1995;4:19.
Folmer RL, Griest SE, Meikle MB, Martin WH. Tinnitus severity, loudness, and depression. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;121:48-51.
Dobie RA, Sullivan MD, Katon WJ, Sakai CS, Russo J. Antidepressant treatment of tinnitus patients. Interim report of a randomized clinical trial. Acta Otolaryngol 1992;112:242-7.
Zoger S, Svedlund J, Holgers KM. Psychiatric disorders in tinnitus patients without severe hearing impairment: 24 month follow-up of patients at an audiological clinic. Audiology 2001;40:133-40.
Dobie RA. Depression and tinnitus. Otolaryngol Clin North Am 2003;36:383-8.
Zoger S, Svedlund J, Holgers KM. The effects of sertraline on severe tinnitus suffering--a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol 2006;26:32-9.
Bayar N, Boke B, Turan E, Belgin E. Efficacy of amitriptyline in the treatment of subjective tinnitus. J Otolaryngol 2001;30:300-3.
Folmer RL, Shi YB. SSRI use by tinnitus patients: Interactions between depression and tinnitus severity. Ear Nose Throat J 2004;83:107-108, 110, 112 passim.
Sullivan M, Katon W, Russo J, Dobie R, Sakai C. A randomized trial of nortriptyline for severe chronic tinnitus. Effects on depression, disability, and tinnitus symptoms. Arch Intern Med 1993;153:2251-9.
Dobie RA, Sakai CS, Sullivan MD, Katon WJ, Russo J. Antidepressant treatment of tinnitus patients: Report of a randomized clinical trial and clinical prediction of benefit. Am J Otol 1993;14:18-23.
Shea JJ, Emmett JR, Orchik DJ, Mays K, Webb W. Medical treatment of tinnitus. Ann Otol Rhinol Laryngol 1981;90:601-9.
Gallinat J, Senkowski D, Wernicke C. Allelic variants of the functional promoter polymorphism of the human serotonin transporter gene is associated with auditory cortical stimulus processing. Neuropsychopharmacology 2003;28:530-2.
Simpson JJ, Davies WE. A review of evidence in support of a role for 5-HT in the perception of tinnitus. Hear Res 2000;145:1-7.
Robinson SK, Viirre ES, Stein MB. Antidepressant therapy in tinnitus. Hear Res 2007;226:221-31.
Robinson SK, Viirre ES, Bailey KA, Gerke MA, Harris JP, Stein MB. Randomized placebo-controlled trial of a selective serotonin reuptake inhibitor in the treatment of nondepressed tinnitus subjects. Psychosom Med 2005;67:981-8.