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Auditory and vestibular disorders
Korean Journal of Audiology 2008;12(1):22-26.
Clinical Feature of Sudden Sensorineural Hearing Loss in CRF Patients
Sang Su So, Yong Joo Yoon, Dong Il Choi, Jong Seung Kim
Department of Otolaryngology-Head Neck Surgery, Chonbuk National University Medical School, Jeonju, Korea
만성 신부전 환자에 있어 돌발성 난청의 임상적 특징
소상수, 윤용주, 최동일, 김종승
전북대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
Abstract

Background and Objectives: Sensorineural hearing loss (SNHL) in chronic renal failure (CRF) patients has been reported with a prevalence of 20-40%. But the incidence of sudden sensorineural hearing loss (SSNHL) in CRF patients is unknown. Nowadays the frequency appears to increase. The purpose of this study was to analysis the clinical feature of SSNHL in CRF patients through many variables known as prognostic factors.


Subjects and Methods
We reviewed the medical records of 15 patients (16 ears) who were diagnosed as sudden sensorineural hearing loss with CRF and treated in Chonbuk National University Hospital from February 1997 to May 2007, retrospectively. The recovery rate, period between the start of therapy and improvement, audiogram type, age, and the initial hearing loss 
were studied.


Results
10 patients were undergoing hemodialysis and 4 patients had undergone renal transplantation. 2 patients were undergoing peritoneal dialysis. Recovery was seen in 10 of 16 cases (62.5%). Patients who had been treated within a week after symptom onset had better recovery rate than those treated after a week. Patients with mild and severe hearing loss had a better recovery rate than others. According to the duration of CRF and treatment modality, there was difference in final result of hearing recovery. But, number of patient was so small that statistic significance was not evaluated.


Conclusions
The clinical features of SSNHL in CRF patients did not show significant difference with those of non-CRF patients.

Keywords: Sudden sensorineural hearing loss (SSNHL);Chronic renal failure (CRF).

Address for correspondence : Sang Su So, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Medical School, Chonbuk National Uninversity, 42 Wonjam 5-gil, Deokjin-gu, Jeonju 561-712, Korea
Tel : +82-63-250-1980, Fax : +82-63-250-1986, E-mail : sossang@hanmail.net

서     론


돌발성 난청은 전체 감각 신경성 난청의 약 1% 정도를 차지하며 그 발병률은 매년 인구 10만 명당 5
~20명으로 보고되고 있다. 만성 신부전 환자에 있어 감각 신경성 난청의 유병률은 20~40%에 달하지만25) 돌발성 난청에 대한 유병률은 알려져 있지 않으며 이는 점차 증가하는 추세를 보인다. 현재까지 돌발성 난청의 원인인자로 미로나 청신경의 바이러스 감염, 혈액 순환의 장애, 외림프 누공, 미로내막 손상, 자가 면역질환 등의 여러 가설이 제시되고 있으나 명확한 병태생리는 밝혀지지 않은 상태이며 그 중 하나가 만성 신부전이다. 
이에 본 저자들은 만성 신부전 환자에서 발생한 돌발성 난청에 대해 이미 알려진 예후인자에 따른 회복 정도와 함께 임상적 특징에 대해 조사하였다. 

대상 및 방법

2000년 3월에서 2007년 5월까지 만성 신부전 환자 중 돌발성 난청으로 진단 후 입원치료를 시행한 15명(16귀)의 임상 기록을 후향적으로 분석하였다. 15명의 환자 중 남자는 11명(73.3%), 여자는 4명(26.7%)이었으며 평균연령은 54.0±15.9세였다(Table 1). 연령, 치료 시작 시기, 초기 난청의 정도, 청력도의 유형, 만성신부전 유병기간, 만성신부전의 치료 방법에 따른 각각의 회복률이 조사되었다. 
모든 환자는 최소 일주일간의 입원을 원칙으로 하여 입원 기간 중 침상 안정, Acyclovir(Zovirax) kg당 2.5 mg을 생리식염수 150 cc에 혼합해 8시간마다 5일간 정맥주사 하였고, heparin, calcium channel blocker(Herben), 혈장 증량제, prostaglandin, 성상신경 차단술, 비타민 등 복합 치료를 시행 받았다. 스테로이드는 일주일간 prednisolone 근육 내 주사를 첫날 200 mg으로 시작하여 7일간 감량하며 사용하였다. 수액량을 제한하였으며 모든 약물의 용량은 신장내과 협진하에 조절하였고 당뇨 동반 환자의 경우 스테로이드는 kg당 1 mg으로 감량하였다. 청력검사는 입원당시와 입원 후 순음 청력검사(PTA)를 이틀에 한 번씩 측정하였다. 청력회복은 입원 당시와 일주일 후의 순음 청력검사를 통해 비교되었다. 치료 시작 시기는 증상 발현 후 1주일 이내와 1주일 이후로 나누어 비교하였고, 청력 소실의 정도는 경도(mild, 26
~40 dB), 중등도(moderate, 41~55 dB), 중등고도(moderate to severe, 56~70 dB), 고도(severe, 71~90 dB), 그리고 농(profound, 91 dB 이상)으로 분류하였으며 청력유형에 따라 고음역이 저음역보다 낮은 경우를 상승형(ascending type), 전 음역에서 역치가 비슷한 경우를 수평형(flat type), 저음역이 고음역보다 낮은 경우를 하강형(descending type), 고음역과 저음역에 비해 중간음역이 뚜렷이 낮은 경우를 V형, 그리고 전음역에서 청력역치가 91 dB 이상인 경우를 농형으로 분류하였다. 청력회복에 대한 판정은 Shiegel의 판정표(Table 2)를 기준으로 하였고 제3형 이상의 청력회복이 있는 경우를 회복된 것으로 판정하였다.
통계 분석은 대상 환자군의 수가 너무 적어 시행하지 못했다.

결     과

회복률
   16귀 중 완전회복이 4귀(25%), 부분회복이 2귀(12.5%), 경도회복이 4귀(25%), 불변이 6귀(37.5%)으로 전체적인 회복률은 10귀 즉 62.5%로 나타났다(Table 3). 전체적인 회복률은 이미 알려진 여러 논문에서의 수치와 크게 차이나지 않았다.

연령군에 따른 회복률
연령은 40대와 60대가 가장 흔한 발생 연령으로 각각 동일하게 6명(37.5%)에서 발생하였다. 50세 이전과 이후의 회복률을 비교해 보았을 때 50세 이전인 8귀(50%) 중 6귀(75%)에서 50세 이상인 8명(50%) 중 4명(50%)에서 회복되었다(Table 4).

치료 시작 시기에 따른 회복률
증상 발현 후 입원까지의 기간이 1주일 이내인 경우가 14예(87.5%)였고 이 중 9예(63.5%)에서 회복되었고 1주 이후 치료를 시작한 경우는 2예(12.5%)였으며 이 중 1예(50%)에서 회복되었다. 1주 이내 치료를 시작하였을때 회복률이 비교적 높게 나타났다(Table 5).

초기 청력소실정도에 따른 회복률
   환자군은 각각 입원당시 시행한 순음청력검사 결과 500 Hz, 1 kHz, 2 kHz 각각의 청력을 합하여 3등분한 삼분법을 기준으로 청력 소실 정도에 따라 5가지 군으로 분류되었다(mild
~profound). 
입원 시 청력은 profound인 경우가 6예(37.5%)로 가장 흔했고 각각 청력 소실에 따른 회복률은 아래 표와 같았다(Table 6). 농형에 비해 청력소실이 경한 경우 더 높은 회복률을 보였다.

청력도 유형에 따른 회복률
입원당시 청력도의 유형은 상승형이 4예(25%), 하강형이 1예(12.5%), 수평형이 5예(31.2%), V-shape이 2예(12.5%), 농형이 4예(25%)였으며, 상승형에서 회복률은 75%, 하강형에서는 0%, 수평형에서는 80%, V-shape에서는 50%, 농형에서는 50%로 수평형과 상승형에서 회복률이 높았다(Table 7).

만성신부전 유병 기간에 따른 회복률
입원당시 만성신부전 유병 기간이 5년 미만인 경우는 7예(43.8%), 5년 이상인 경우는 9예(56.3%)였으며 5년 미만인 경우 회복률은 57%, 5년 이상인 경우는 67%로 유병기간이 5년 이상인 경우가 높은 회복률을 보였다(Table 8).

만성신부전 치료 방법에 따른 회복률
입원 당시 혈액 투석을 하고 있는 경우는 10예(62.5%), 복막 투석을 하고 있는 경우는 2예(12.5%)였으며 4예(25%)에서는 신장 이식술을 받은 상태였다. 회복률은 혈액 투석을 한 경우 60%, 복막 투석의 경우 100%, 신장 이식을 받은 경우 50%로 나타났다(Table 9).

고     찰

돌발성 난청은 De Kleyn1)에 의해 1944년 처음 보고된 이래 국내 발병률은 인구 100만 명당 14.2명으로 보고된2) 이과 영역에서는 흔치않게 입원치료를 요하는 질환이다. 만성 신부전 환자에 있어 감각 신경성 난청의 유병률은 20
~40%에 달하지만25) 돌발성 난청에 대한 유병률은 알려져 있지 않으며 점차 증가하는 추세를 보인다. 
돌발성 난청의 남녀 간의 성별 빈도는 Mattox3)와 Meyerhoff4)는 남녀비가 비슷하다고 보고하였으나 본 연구에서는 대상군이 적어 확인할 수 없었다.
돌발성 난청의 발생 원인에 대한 정설은 아직 없으나 바이러스 감염설과 내이 국소 순환장애로 인한 산소부족과 그로 인한 대사 장애설이 가장 주목되고 있으며, 그 외 내이 압력변화에 의한 와우막 파열, 음향손상, 세균 감염설, 알레르기, 자가 면역질환 등이 거론되고 있다.5,6,7,8) 만성 신부전 환자에서 발생하는 돌발성 난청의 경우 대부분 혈액 투석과 연관되어 연구가 진행되어 왔고 가능한 원인으로 신장과 내이 사이의 항원 공통성, 혈액 투석에 따른 삼투압 변화, 이뇨제의 이독성들이 제시되고 있다.26)
고식적인 치료로는 스테로이드, 항바이러스제, 헤파린, 프로스타글란딘, 징코플라본 그리코사드, 비타민, 성상 신경절 차단술, 고압산소요법, 저분자 dextran의 병합치료를 근간으로 하고 있다. 항바이러스제인 Acyclovir는 HSV에 선택적으로 작용하며 그외 다른 바이러스들을 억제하는 효과가 있으며 Heparin은 항응고 작용, 항염증 및 항히스타민 작용이 있고, 저분자 Dextran은 혈액점성 감소와 혈소판 유착 방지로 혈액순환에 도움을 주는 등 혈류 장애 개선과 바이러스로 인한 염증 및 내이 손상을 최소화하는 데 그 목적을 두고 있다.
스테로이드는 항염증효과 및 지방분해작용의 촉진으로 염증으로 인한 주위 부종을 감소시켜 내이 손상을 줄여주는 효과가 있는 것으로 알려져 있다.9,10) 그러나 고용량을 사용하거나 장기 사용 시 혈당상승, 안면 홍조, 우울증, 정신증 등의 가벼운 합병증에서부터 부정맥, 고혈압, 전해질 불균형, 무균성 관절괴사, 위장관계 출혈, 심부전 등의 여러 가지 합병증을 초래할 수 있다.11,12)
본 연구의 대상군은 모두 만성 신부전 환자로 유병 기간은 평균 6.7년이었다. 환자군의 대부분(87.5%)은 당뇨와 합병되어 있었기 때문에 수액과 치료제의 용량은 신장내과 협진하에 조절하였다. 일반적으로 알려진 예후 인자에 따른 회복률을 주로 하여 만성 신부전 환자의 치료 결과 및 임상적 특성에 대해 살펴보았다. 현재까지 발표된 자료가 없는 관계로 일반적인 돌발성 난청에 대한 자료와 비교하였으며 대상군의 수가 많지 않아 통계적 유의성에 대한 분석은 하지 못했다. 
돌발성 난청의 치료 효과에 대한 논란이 현재까지도 지속되고 있는 상황에서 본연구에서는 최종 회복률이 62.5%로 Shielgel,19) Yim,20) Chon 등21)이 각각 보고한 돌발성 난청의 전체적인 회복률 50%, 53.3%, 62.4%와 큰 차이를 나타내지 않았고 본원에서 과거 2년간의 만성 신부전이 동반되지 않은 돌발성 난청의 전체 회복률인 56.1%에 뒤떨어지지 않는 회복률을 나타냈다. 
돌발성 난청의 전체적인 예후는 Siegel은 50%에서 청력이 회복되지 않았고 나머지 50%의 1/3에서 경도회복, 1/3은 부분회복, 그리고 나머지 1/3은 완전회복을 보였다고 하였고19) 본 연구에서는 37.5%에서 청력회복을 보이지 않았고 25%에서 경도회복, 12.5%에서 부분회복, 25%에서 완전회복을 보였다.
   돌발성 난청의 치료 결과, 즉 청력 회복에 영향을 미치는 인자로는 나이, 치료 시작까지의 기간, 입원 시 청력 소실의 정도, 청력도의 형태 등 여러 가지가 있다. 먼저 연령면에서 보면 Byl 등은 15세 이하와 60세 이상에서 발생시 결과가 좋지 않다고 보고하였고22) Wilkins,15) Moskowitz 등17)에 의하면 나이와 예후와는 관계가 없다고 보고하고 있으나 본 연구에서는 50세 이전과 이후에 발생 시 회복률은 50세 이전이 약간 좋은 것으로 나타났다. 
치료 시작 시기와 예후와의 연관성을 연구한 Bly,23) Simmons와 Mattox3)는 발병 후 일주일 이내 치료를 시작했을때 더 좋은 결과를 보인다고 보고하였다. 본 연구 결과에서는 일주일 이내 내원 시 회복률과 일주일 이후 내원 시 회복률이 63.5% vs 50%로 일주일 이전에 내원하여 치료하였을 때 치료효과가 상대적으로 더 큰 것을 알 수 있었다. 
초기 청력 손실 정도가 예후와 밀접한 연관성이 있다는 보고가 있으며 Sheehy24)와 Byl10)에 의하면 초기 청력 손실이 클수록 회복률은 낮은 것으로 보고하였으며 본 연구에서는 비슷한 양상을 보였다. 또한 초기 청력도의 모양과 회복률과의 관계에서 Mattox와 Simmons3)는 상승형과 수평형에서 좋은 회복률을 보인다고 보고하였으며 본 연구에서도 같은 결과를 보였다. 
만성 신부전의 유병 기간에 따른 회복률은 5년 이상인 경우에서 더 좋은 것으로 나타났으며 복막투석을 하는 경우가 가장 좋았고 혈액 투석, 신장 이식을 받은 순이었다. 그러나 역시 대상군의 수가 너무 적고 투석 시작 시점이나 빈도 등의 변수가 너무 많아 의미를 부여하기는 어렵다.

결     론

만성 신부전을 가진 환자에서 발생한 돌발성 난청에 대해 이미 알려진 예후 인자에 따른 회복률을 주로 하여 임상적 특징을 분석하였다.
연구 결과 전체적인 회복률은 일반적으로 알려진 돌발성 난청의 회복률에 비해 큰 차이가 없었다. 또한 연령별, 초기 청력 손실 정도 및 초기 청력도의 파형, 치료 시작 시기 등의 예후과 연관된 인자 간의 연구에서도 일반적인 수치와 크게 차이가 나지 않았다. 만성 신부전의 유병 기간이나 치료의 종류에 따라 회복률에 차이가 있긴 했지만 의미를 부여할 수는 없었다.
대상 환자군의 수가 너무 적어 통계적 유의성을 검증할 수 없었고 이로 인해 모든 데이터 분석 후에도 결론을 내릴 수 없었다. 그럼에도 본 연구에서 얻은 결론은 만성 신부전과 돌발성 난청 간의 복잡 다양한 변수에도 불구하고 동일한 치료를 시행했을 경우 회복률에는 큰 차이가 없다는 것이다. 앞으로 더 많은 수의 환자군과 다양한 독립변수의 통제가 필요하며 고실내 스테로이드 주입술을 통한 치료도 시도하고 있다.


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