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Auditory and vestibular disorders
Korean Journal of Audiology 2009;13(3):222-225.
Result and Surgical Consideration for Chronic Suppurative Otitis Media with Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus
Woo Joo Kim, Ji Won Chang, June Choi, Sung Won Chae, Hak Hyun Jung Gi Jung Im
Department of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea
메티실린 내성 황색포도상구균에 감염된 만성중이염 수술의 성적과 고려사항
김우주, 장지원, 최준, 채성원, 정학현
고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
Abstract

Background and Objectives
To evaluate the effect of methicilin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection on the surgical outcome of chronic otitis media (COM), we compared the surgical outcome of MRSA-isolated patients with those of patients not infected by MRSA. 



Subjects and Methods
One hundred and thirty COM patients operated by the same surgeon from March 2004 to September 2008 were reviewed. Among them, we retrospectively analyzed the patients operated by canal wall-up procedures, including 34 patients of MRSA group and 96 patients of control group, to study the incidences of post-operative complication and revision operation, tympanic membrane graft success rate, and the degree of hearing improvement. 



Results
There was no significant difference in the degree of hearing improvement and TM graft success rate between MRSA and control groups. However, post-operative complication and revision operations were higher in MRSA group than the control respectively as 8.8% vs. 2.1% and 8.8% vs. 3.1%. 



Conclusions
The MRSA group showed higher incidences of post-operative complications and revision operation compared to the control group, even though there was no difference in the results of hearing improvement and the tympanic membrane graft success rate.

Keywords: MRSA;Chronic otitis media;Tympanoplasty.

Address for correspondence : Gi Jung Im, MD Department of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, Korea University College of Medicine, 126-1 Anam-dong 5-ga, Seongbuk-gu, Seoul 136-705, Korea
Tel : +82-2-920-5486, Fax : +82-2-925-5233, E-mail : logopas@korea.ac.kr


서     론

오늘날 병원 감염과 항생제의 남용이 증가함에 따라서 여러 분야에서(methicillin-resistant Staphylococcus aureus: MRSA)의 발현 빈도가 높아지고 있다.1) 만성중이염에서의 MRSA 감염도 증가하여 90년대 중반 이후 Staphylococcus aureus 중 MRSA의 비율은 60%를 넘어서고 있다.2) 
MRSA에 감염된 만성중이염은 항생제 내성으로 인하여 세균을 박멸하는 것이 어렵고, 지속적인 항생제 사용과 중이강의 세척에도 불구하고 염증을 조절하는 것이 수월하지 않다.3) 또한 염증을 제거하기 위한 수술 시에도 MRSA 감염에 의한 이루뿐만 아니라 중이강 내 혹은 유양동 내의 점막 부종과 육아종 형성 등으로 인하여 보다 정교한 수술 술기가 필요하며, 술 후 치유과정에서도 여러 합병증을 보일 수 있다. 이러한 MRSA 감염을 제어하고 성공적인 수술을 위해서는 술 전 반코마이신이나 테이코플라닌 등과 같은 주사용 약제를 이용한 항생제 치료가 필수적이라 생각한다. 이에 본 연구에서는 MRSA에 감염된 만성중이염과 MRSA에 감염되지 않은 만성중이염에서 수술 경과 및 결과를 비교하여 양 군의 차이를 알아보고, MRSA에 의한 만성중이염을 성공적으로 치료하기 위한 고려 사항을 고찰하였다.

대상 및 방법

2004년 3월부터 2008년 9월까지 고려대학교 의료원 이비인후과에서 1인의 술자에 의해 유양동삭개술과 고실성형술을 시행 받은 환자 359명을 대상으로 하였다. 전체 359명 중에서 302명이 canal wall-up(CWU) 수술을, 57명이 canal wall-down(CWD) 수술을 받았으며, 술 후 조직검사상 진주종성 중이염으로 확인된 환자는 69명이었다. 대상수가 적은 CWD 수술군과 파급 정도가 다양해 청력에 영향을 미칠 수 있는 요인이 많은 진주종성 중이염 환자군은 배제하였다. 
술 후 청력검사결과를 사용할 수 있었던 총 130명의 환자군에서 수술 전 MRSA 균이 검출된 환자 34명을 MRSA군으로, MRSA와 녹농균 이외의 다른 균이 검출된 환자 및 균동정이 되지 않은 96명을 대조군으로 분류하였다. 대상 환자는 22세에서 76세까지 고루 분포하였으며 평균 나이는 49.9세였다. 두 군 사이의 성별, 나이, 수술 전 청력 수준, 이소골 성형술의 비율은 모두 유사하였으나 MRSA군에서 술 전 반코마이신 치료와 수술 후 입원 중 정맥내 항생제의 투여의 연장으로 인하여 입원기간이 유의하게 높았으며(Table 1), 남녀비와 수술 귀의 방향 분포는 유사하였다. 
MRSA군의 환자는 모두 수술 전 72시간 동안 반코마이신 1 g을 하루 2회 정맥 주사하였다. 배양 검사는 소독된 rayon-tipped swap을 이용하였고 36.0℃에서 48시간 동안 배양한 후 군락의 형태, 용혈 현상, 침전, 성질, catalase test 등을 관찰하여 포도상구균을 분류하고, 동정된 포도상구균은 coagulase test를 시행하여 응집반응에 양성을 보인 것을 황색 포도상구균으로 정의하였다. 그리고 Kirby-Bauer disc diffusion method을 이용한 항생제 감수성 검사를 통하여 cefoxitin disc(30 μg) 주위에 생긴 저해원(inhibitory zone)의 직경이 14 mm 이하인 경우를 MRSA로 판정하였다.4) 수술 후 MRSA군 환자는 대조군 환자군보다 평균 2일 후 퇴원하였고, 퇴원 후 대조군 환자군은 세균배양검사와 항균제감수성 결과에 따라 2세대 혹은 3세대 Cephalosporin과 Aminoglycoside를, MRSA군 환자는 Amoxicillin/Clavulanate 1.0 g을 하루 2회 경구 투여하였다. 항생제는 두 군에서 모두 평균 2주간 복용하면서 외래에서 드레싱 유지하면서 지속적으로 추적관찰하였다.
의무기록과 순음청력검사 결과를 바탕으로 MRSA군과 대조군 사이의 청력 개선 정도와 고막의 생착률, 수술 후 합병증 빈도 및 재수술이 필요했던 경우를 비교하였다. 청력검사는 술 전, 술 후 3개월, 6개월, 1년째에 시행하였으며, 그 후 1년마다 실시하였다. 
본 연구에서는 술 전 청력과 술 후 6개월의 청력을 비교하였으며, 청력 개선의 성공 여부는 2006년 1월 대한이과학회에서 제시한 기준에 따라 1) 술 후 기도-골도 차가 20 dB 이내, 2) 술 후 청력 증진이 15 dB보다 클 때, 3) 술 후 기도 역치가 30 dB보다 작을 때의 셋 중 하나에 해당되는 경우로 판정하였다.5) 통계적 분석은 Fisher's exact test와 Student's t-test를 이용하였으며, p-value가 0.05 미만인 결과의 경우 유의한 차이가 있는 것으로 정의하였다.

결     과

대한이과학회에서 제시한 기준에 따르면 CWU 수술을 받은 130명 중에서 105명(80.8%)에서 청력의 개선을 보였다. 두 군은 모두 2004년 3월부터 2009년 3월까지 추적 관찰되었고, 술 전 순음청력검사 및 술 후 6개월의 순음청력검사를 기준으로 MRSA군에서는 술 후 기도-골도 차가 평균 15.1 dB, 술 후 청력 증진이 평균 11.4 dB, 술 후 기도 역치가 평균 31.8 dB로 전체 85.3%에서 청력 개선이 이루어졌다. 대조군에서는 술 후 기도-골도 차가 평균 17.35 dB, 술 후 청력 증진이 평균 10.18 dB, 술 후 기도 역치가 평균 34.61 dB의 결과를 보여 79.2%에서 청력 개선을 보였으나 두 군 간의 유의한 차이는 보이지 않았다(Table 2). 청력 개선 여부를 술 후 기도-골도차로 나누어 살펴도 두 군 간의 유의한 차이는 보이지 않았다(Table 3). 술 후 기도-골도 차가 20 dB 이내인 성공 조건으로 살펴보면 MRSA군에서 76.5%, 대조군에서는 70.8%로 역시 두 군 간의 유의한 차이는 보이지 않았다(Table 2). 또한 수술 후 이식된 고막의 생착률을 비교해 보면 MRSA군은 총 34명 중 31명(91.2%)에서, 대조군은 96명 중 94명(97.9%)에서 성공적인 고막 생착률을 보였으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.112). 이로서 두 군 간의 만성 중이염 수술 성적은 유사하다는 결론에 이르게 된다.
MRSA군에서의 재수술은 총 3명(8.8%)에서 시행되었으며 이는 육아종성 고막염을 거치면서 재천공이 생겼던 3명이다. 대조군에서는 1명이 고막성형술, 2명이 PORP를 시행 받아 총 3명(3.1%)의 환자가 재수술이 필요하였다(Fig. 1). 수술 후 합병증으로는 이개 후방부의 부종, 외이도 육아종, 후이개 누공 등이 있었으나 술 후 통원 치료를 통하여 완전 치유되었으며, MRSA군에서는 3명(8.8%), 대조군에서는 2명(2.1%)에서 술 후 합병증을 보여 MRSA군에서 합병증의 빈도가 높은 것으로 나타났다(Fig. 1). 각각의 재수술률, 합병증 빈도에는 두 군 사이에 통계적으로 유의한 차이가 나지 않았다. 그러나 재수술 및 술 후 합병증을 합쳐 계산하여 보면 MRSA군에서는 17.6%, 대조군에서는 5.2%로 이는 통계적으로 MRSA군에서 유의한 높은 결과를 보였다(Fig. 1).


고     찰

MRSA는 methicillin 항생제가 처음 사용되고 나서 2년 후인 1961년 영국에서 처음으로 보고 되면서 1960년대 후반에서 1970년대 후반에 걸쳐 유럽, 미국 등지에서 발현이 증가되어 왔다. 주로 입원하거나 장기간 치료를 받고 있는 환자에서 주로 발생한다고 알려져 왔으나 최근에는 지역사회 감염의 형태로 발견되는 경향이 높아지고 있다.6,7) 국내에서는 1980년대 접어들면서 종합병원에서의 MRSA의 발현이 보고 되었고 1980년대 후반부터 현재에 이르기까지 그 발현이 지속적으로 증가하고 있다. 특히 만성중이염의 이루배양검사에 대한 국내의 보고에서 Staphylococcus aureus 중 MRSA의 비율은 90년대 중반 이후 61.0%까지 보고되고 있다.2)
특히 이루 가운데에서도 급성 외이도염이나 고막염에 비해 만성 중이염에서 MRSA 감염의 빈도가 더 높고,8) 급성 편도선염이나 편도주위 농양에서보다 화농성 중이염에서 MRSA가 검출되는 빈도가 더 높다는 연구 결과가 보고된 바가 있으므로,9) 이루의 처치에 있어 철저한 기구 소독 및 의료인의 위생관리가 더욱 강조되어야 할 것이다.
본 연구의 결과에서 MRSA에 감염된 중이염이나 감염되지 않은 중이염에서 양측 모두 비슷한 수술 결과를 얻었다. 심한 이루가 있거나 염증으로 인해 악화된 점막 상태인 경우 일반적으로 수술 결과에 악영향을 주는 것으로 알려져 있어10) MRSA군에서 청력이 저하될 것으로 예상하였으나 실제로는 두 군 간의 차이가 없었다. 이것은 수술 전 MRSA군에서 사용한 반코마이신의 영향으로 생각되며, 수술을 통한 염증의 물리적인 제거 이외에도 수술 전 충분한 선택적 항생제를 사용함으로써 감염을 어느 정도 통제할 수 있었던 것으로 추정된다. 수술 전 미리 MRSA 감염을 진단을 진단하는 것이 중요하며, 이를 위해서는 이루나 비인강 등의 감염원에서 철저하게 배양 검사를 시행하여, MRSA 감염 환자는 수술 전에 일찍 입원시켜 항생제 치료를 시작하는 것이 도움될 것이다. 추후에 술 전 이루의 유무와 급성 염증의 파급 정도를 정량화 시키는 추가적 연구를 통하여, 술 전 항생제 치료를 통한 감염의 통제가 수술 결과에 미치는 영향에 대한 보충 연구가 필요할 것으로 생각된다. 
MRSA에 대한 선택적 치료제로 알려져 있는 반코마이신이나 테이코플라닌과 같은 약제는 거대분자로 되어 있어 정주를 통하여 투여해야 하며, 특히 반코마이신은 저혈압, 호흡곤란, 소양증 같은 아나필락시스 반응을 일으킬 수 있고, 위막성 대장염, 청력 및 전정장애, 중성구 감소증, 혈관염 등의 합병증을 일으킬 수 있어 사용 중 주의를 필요로 한다.11,12)
만성중이염 수술 후 상처 감염이나 이루 등의 합병증은 MRSA 감염군과 대조군 사이에서 통계적인 차이는 없었다. 다만 이를 모두 더하여 계산하면 MRSA 감염군에서 보다 유의하게 증가되어 있었다. 이는 MRSA 감염군에서 환자가 병원을 자주 방문하고 치유과정이 길어지는 불편함이 있을 수 있다는 통계이다. 또한 수술적 방법이나 선택적 항생제 사용을 통해서 최선의 치료를 시행함에도 불구하고 MR-SA 감염이 치유되기 어렵다는 것을 일부 시사하는 것으로 생각된다. 이러한 술 후 합병증을 줄이기 위해서는 수술 중 감염 조직을 최대한 제거하고 감염원을 통제하는 것이 중요할 것이다. 유양동 삭개술을 깨끗이 시행하여 중이강 내 병변 뿐 아니라 유양동 내 염증 조직을 모두 제거하고, 술 후에도 반복적인 세척을 통해서 유양동구 주변의 육아조직이나 응혈조직 등을 씻어내어 환기시키고 개방성이 유지될 수 있도록 해야 하겠다.13) 최근 부비동 내시경 수술 영역에서 흡수성 유착방지용 재료를 이용하여 술 후 조직 유착을 줄이는 여러 연구가 발표되고 있다.14,15) 이에 이과 영역에서도 술 후 조직이 유착되어 유양동구(Aditus ad antrum)가 폐쇄되는 것을 방지하기 위하여 Hyaluronic Acid/Carboxymethylcellulose같은 유착방지제를 사용하는 것도 고려할 수 있으며, 수술 후 외이도 패킹하는 데에 있어서 현재 흔히 사용하고 있는 젤라틴 스폰지 대신 보다 비활성의 물질인 나일론 거즈 등을 이용하는 것도 감염을 관리하는 좋은 방법이 될 수 있으리라 생각된다. 

결     론


MRSA에 의한 만성중이염은 수술에 있어서 수술 전 반코마이신 치료를 시행함으로써 정상적으로 만성중이염 수술을 시행 받은 군과 비교하여 대등한 수술 후 청력 개선 및 고막 생착률을 보였다. 그러나 이러한 치료에도 불구하고 술 후 합병증이나 재수술의 빈도가 높아 수술 전이나 수술 중 감염 관리나 술 후 추적관찰에 더욱 주의를 기울여야 한다.


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