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서 론
1873년 Herman Schwartze가 단순 유양돌기 절제술을 시행한 이래 만성 중이염의 치료법으로 고실성형술 및 유양돌기 절제술은 널리 시술되어 왔다.1) 이 술식은 중이강 내의 비가역적인 병변을 제거한 후 제거된 상태에 따라 적절한 청각을 재건하고, 유양돌기와 중이강의 환기를 돕는 것을 목적으로 하는 수술로써 합병증으로 안면마비, 이명, 현기증, 미각장애, 난청 등이 발생할 수 있는 것으로 알려져 있다. 하지만 만성 중이염 수술 이후 돌발성 난청이 발생했다는 문헌은 국내외 학외지에도 보고된 바가 없을 정도로 보기 드문 경우이다. 본 저자들은 만성중이염으로 고실성형술 및 유양돌기 절제술을 받은 환자에서 수술 후 돌발성 난청이 발생했던 경험을 하여 이에 대해 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
62세 여자 환자가 수년간 반복되는 우측의 화농성 이루 및 이충만감, 청력저하를 주소로 본원 외래에 내원하였다. 이학적 소견상 우측 고막의 중심성 천공 및 고막 비후 소견이 관찰되었고, 순음청력검사상 0.5, 1, 2, 4 kHz의 청력역치 평균이 우측 기도 65 dBHL, 골도 30 dBHL, 기도-골도차 35 dBHL의 혼합성 난청 소견을 보였고, 좌측은 기도, 골도 모두 17.5 dBHL로 측정되었다(Fig. 1). 전산화단층촬영상 이소골의 단절이나 중이강내의 병변, 외반규관의 누공 등은 관찰되지 않았다(Fig. 2). 환자는 우측 만성중이염 진단하에 고실성형술 및 단순 유양돌기 절제술을 시행하였다. 수술은 전신마취하에 진행되었고, 이개 후부 절개를 통해 단순 유양돌기 절제술 및 제 1형 고실성형술을 시행하였고, 고막이식 방법으로는 측두근막의 내면이식법을 사용하였다. 수술 중 사용한 드릴은 전기드릴(Stryker Co. USA)로써 최대 지름 6 mm까지의 절단 버어와 다이아몬드 버어였다. 수술장 소견으로 이소골 연쇄의 단절이나 침식 등은 보이지 않았고, 수술 중 이소골의 손상이나 외림프 누공 등의 합병증은 없었다. 환자는 수술 후 2일째부터 수술 부위의 귀로 거의 소리가 들리지 않는다고 호소하였고, 어지러움은 없었으나 수술 전부터 간헐적으로 있었던 이명이 지속된다고 하였다. 환자가 지속적으로 난청을 호소하여 수술 4일째 순음청력검사를 시행하였다. 당시 외이도에 거즈가 들어있는 상태여서 순음청력검사상 우측은 골도만 측정하였다. 검사 결과 0.25 kHz에서만 45 dBHL로 측정되었고 나머지 주파수에서는 반응이 없었으며, 좌측은 0.5, 1, 2, 4 kHz의 청력역치 평균이 기도, 골도 모두 17.5 dBHL로 수술 전과 변화가 없었다(Fig. 3).
저자들은 우측의 돌발성 난청 진단하에 당일부터 prednisolone 30 mg, dextran 500 mL를 하루 2회씩 5일간 투여 후 prednisolone은 5일에 걸쳐 감량하였다. 수술 32일째 외래에서 외이도 거즈를 모두 제거하였고, 이식된 고막은 염증 소견 없이 잘 유지되고 있었으나 청력의 변화는 없었다. 환자는 수술 후 3개월째까지 순음청력검사상 호전 없는 상태로 현재 외래 경과 관찰 중에 있다(Fig. 4).
고 찰
중이 수술 후 발생하는 감각신경성 난청은 대개 수술 중 발생할 수 있는 다양한 내이 손상에 의하며 Palva 등2)은 4.5%, Smyth3)는 2.5%, Tos 등4)은 1.2%로 보고하였다. 이러한 감각신경성 난청을 일으키는 원인으로는 수술 중의 흡인관류나 드릴에 의한 소음, 진주종 등의 제거에 의한 외림프 누공, 이소골 연쇄에 대한 손상, 세척액(irrigation fluid)에 의한 열손상, 등골족판 조작, 수술 전후 투여한 항생제 등의 약물에 의한 이독성 등이 알려져 있다.2,3,4,5)
귀 수술 시 발생하는 드릴 소음은 Schunknecht과 Tondorf가
50~60 dB SPL이지만 내이에 손상은 주지 않을 것이라고 하였으나,6) Holmquist 등,7)
Kylén과 Arlinger8)는 동측에서 각각 100 dB SPL, 116 dB SPL의 소음이 발생하여 감각 신경성난청을 유발할 수 있다고 하였다. 또 다른 저자들은 수술 후 나타나는 감각신경성 난청은 대부분 드릴 소음에 의한 원인보다는 수술 중 이소골연쇄를 직접 자극하거나 과도한 기구 조작이 원인이 될 수 있다고 하였다.2,3,5)
Smyth 등3)은 만성 중이염 수술을 받은 3,000개의 귀를 분석한 결과 고실성형술을 받은 환자 중 이소골이 정상이었던 귀 386개에서 수술 후 감각 신경성 난청이 1.3%에서 발생했다고 하였으며, 발생 원인으로 각화된 편평상피(keratinizing epithelium)의 제거 과정 또는 내면 이식법으로 고막을 이식하던 과정에서 과도한 이소골 조작으로 인해 이소골 연쇄의 움직임이 심했다고 하였다. 하지만 본 증례에서 수술 도중 이소골 연쇄에 영향을 줄 만한 조작은 없었으며 중이강내도 비교적 깨끗한 편이었다.
수술 전 후로 투여된 약물 중 항생제와 비스테로이드성 항염제로 세팔로스포린계열의 항생제인 FLUMARIN(flomoxef sodium 0.5 g)과 진통소염제로 투여한 RHEO-MA (piroxicam potassium 22.3 mg, lidocaine 10 mg)가 있었지만, 이는 특별히 난청을 일으킨다고 보고된 바가 없는 약물들이었다. 또한 감별질환으로 외림프 누공을 생각해볼 수 있다. 대게 외림프 누공은 청각과 전정 증상이 동반되지만 본 환자에서는 난청만 있었고, 어지럼 등의 전정 증상이 없었으며, 수술 도중 외반규관의 골미란이나 손상 또는 이소골, 특히 등골족판의 조작 등은 전혀 없었으므로 가능성이 낮다고 판단하여 이에 관한 추가 검사는 시행하지 않았다.
만성 중이염 수술 후 감각신경성 난청을 일으킬 수 있는 원인은 위와 같이 여러 가지가 있지만 본 저자들이 생각했을 때 수술 도중 특별히 이소골 연쇄에 손상을 주지 않았고 드릴 소음의 영향으로 보기에는 난청의 정도가 심하였으며, 투여된 약물들과의 인과 관계를 찾기도 힘들었다. 또한 수술 직후에는 환자의 증상이 없다가 이틀째부터 발생했다는 점 등을 미루어 볼 때 저자들은 돌발성 난청으로 판단하고 스테로이드 치료를 시행하였다.
만성 중이염의 치료로 고실성형술 및 유양돌기 절제술은 많은 이비인후과 의사들이 시행하는 수술 방법이며, 수술 후 거즈와 붕대 등으로 외이도가 막혀 있어 환자들이 호소하는 난청에 대해 쉽게 지나칠 수 있다. 본 저자들도 처음에는 환자의 난청에 대해 수술 후 발생하는 일반적인 증상으로 생각하고 지켜보다 이틀 후 청력 검사를 시행하였다. 하지만 본 증례와 같이 만성 중이염 수술 이후 돌발성 난청이 발생할 수도 있기에 수술 직후 환자들이 호소하는 청력에 대하여 가볍게 넘기지 말고 좀더 자세한 문진과 필요시 순음청력검사로 골도 청력만이라도 측정을 하여 확인 후 적절한 대응을 하는 자세가 필요할 것으로 보인다.
REFERENCES
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Schwartze
HH, Eysell CG. Ueber die kunstliche eroffung des warzenfortsatzes. Arch Ohrenh 1873;7:157.
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Palva T,
Kärjä J,
Pälva A. High-tone sensorineural losses following chronic ear surgery. Acta Otolaryngol 1973;98:176-8.
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Smyth GD. Sensorineural hearing loss in chronic ear surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol 1977;86:3-8.
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Tos M, Lau T, Plate S. Sensorineural hearing loss following chronic ear surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol 1984;93:403-9.
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Tos M, Trojaborg N, Thomsen J.
The contralateral ear after translabyrinthine removal of acoustic neuromas: is there a drill-noise generated hearing loss? J Laryngol Otol 1989;103:845-9.
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Schunknecht HF, Tonndorf J. Acoustic trauma of the coch ea from ear surgery. Laryngoscope 1960;70:479-505.
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Holmquist J, Olenander R, Hallen O. Perioperative drill-generated noise level in ear surgery. Acta Otolaryngol 1988;87:458-60.
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Kylen P, Arlinger S.
Drill-generated noise levels in ear surgery. Acta Otolaryngol 1976;82:402-9.
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