Korean J Audiol Search

CLOSE


Others
Korean Journal of Audiology 2010;14(3):198-201.
Clinical Analysis of Zoster Sine Herpete Diagnosed with Bell's Palsy
Young Tae Yoo1, Jae Chul Ahn1, Min Hyun Park1, Jun Ho Lee2, Seung-Ha Oh2, Sun O Chang2, Ja-Won Koo3, Young Ho Kim1
1Department of Otorhinolaryngology, Seoul Metropolitan Government Seoul National University Boramae Medical Center, Seoul
2Department of Otorhinolaryngology, Seoul National University Hospital, Seoul
3Department of Otorhinolar
벨마비로 진단된 무포진성 대상포진 바이러스 감염의 임상적 분석
유영태1, 안재철1, 박민현1, 이준호2, 오승하2, 장선오2, 구자원3, 김영호1
1서울대학교 의과대학 보라매병원 이비인후과학교실
2서울대학교 의과대학 서울대학병원 이비인후과학교실
3서울대학교 의과대학 분당서울대학병원 이비인후과학교실
Abstract

Background and Objectives
Zoster sine herpete (ZSH) on the face caused by reactivation of varicella zoster virus (VZV) presents with facial nerve palsy and neuralgia without skin lesions. It is usually diagnosed with a positive VZV IgM titer using enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) or polymerase chain reaction (PCR). However, it is not easy to differentiate from Bell's palsy if there is no result of VZV tests. This study was performed to investigate the clinical characteristics of patients, symptoms, diagnostic tools and findings, treatment methods and results, and prognosis of ZSH.


Subjects and Methods
Medical records of 377 patients who presented with acute facial nerve palsy to Seoul National University Boramae Medical Center, Seoul National University Hospital, and Seoul National University Bundang Hospital from July 2004 to July 2009 were reviewed retrospectively.


Results
ELISA was carried out using blood samples from 198 patients and among them, 170 patients were diagnosed with Bell's palsy. Eight (4.7%) and 5 (2.9%) patients were positive and equivocal for VZV IgM, respectively. All patients were treated with prednisolone with or without acyclovir within 4 days after onset of facial nerve palsy. Of the 8 patients with positive VZV IgM, 1 was not followed up and 7 showed complete recovery of facial nerve palsy with no recurrence.


Conclusions
Because ZSH causes no vesicular lesions, it can be misdiagnosed as Bell's palsy. Although ZSH shows a favorable prognosis, appropriate diagnostic tools such as ELISA or PCR should be used to make an exact diagnosis. 

Keywords: Zoster sine herpete;Bell's palsy.

Address for correspondence : Young Ho Kim, MD, Department of Otorhinolaryngology, Seoul Metropolitan Government, Seoul National University Boramae Medical Center, 41 Boramae-gil, Dongjak-gu, Seoul 156-707, Korea
Tel : +82-2-870-2442, Fax : +82-2-870-3863, E-mail : yhkiment@gmail.com

서     론


말초성 안면마비가 주 증상인 환자들의 이학적 검사에서 포진이 없을 경우 일반적으로 벨마비(Bell's palsy)로 진단된다. 반면, 외이, 고막 또는 구강 내 수포를 동반하는 말초성 안면마비의 경우 Ramsay Hunt 증후군으로 진단되고 이 질환은 슬신경절에 잠복해 있던 대상포진 바이러스(varicella zoster virus: VZV)의 재활성화에 의해 발생한다고 알려져 있다. 벨마비와 비교할 때 Ramsay Hunt 증후군은 안면마비의 정도가 더 심하고 회복기간이 더 길고 예후도 더 불량한 경향이 있다.1) VZV는 수포의 형성 없이도 안면신경마비를 일으킬 수 있는데 이와 같은 경우를 무포진성 대상포진 바이러스 감염(zoster sine herpete: ZSH)이라 하며 Ramsay Hunt 증후군의 변형으로 생각된다.2) 이 경우는 VSV의 재활성화 소견은 보이나 수포를 형성하지 않는 환자군으로 정의할 수 있으며 벨마비와 임상증상이 유사하여 VZV의 확인이 되기 전까지는 확진이 불가능하다. 현재 시행되고 있는 VZV의 확인방법으로는 혈청 VZV 항체 검사 혹은 혈청 VZV polymerase chain reaction(PCR) 검사 방법이 있고 대개 5일 이상이 지나야 그 결과를 알 수 있어 대부분의 ZHS는 벨마비에 준하는 치료를 받을 것으로 예상된다. Furuta 등3)의 보고에 의하면 86명의 벨마비 환자 중 18%에 해당하는 16명은 바이러스 혈청검사를 통해 ZSH로 진단되었다. 다른 연구에서는 수포 없이 안면마비만 호소한 환자 중 7.8%(13/165)가 ZSH로 진단되었고 이 환자들의 예후는 벨마비 환자들과 유의미한 차이를 보이지는 않았다.4)
본 연구는 벨마비로 진단되고 치료된 환자들에서 확인된 ZSH의 빈도를 조사하고 임상 증상이나 주요 검사결과, 치료방법 및 예후와의 관련성을 문헌상에 보고된 결과와 비교하고자 하였다.

대상 및 방법

2004년 7월부터 2009년 7월까지 서울대학교 보라매병원, 서울대학교병원, 분당서울대병원에서 급성 안면신경마비로 내원하여 치료받은 377명의 환자들 중 VZV의 IgM, IgG 검사를 시행한 198명의 환자들(서울대병원 63명, 분당서울대병원 115명, 보라매병원 20명)에 대한 후향적 의무기록 분석을 시행하였다. 급성 말초성 안면신경마비 환자 중 외이 주변이나 구강 내에 특징적인 포진이 발견된 경우 Ramsay Hunt 증후군으로 진단되었고 그렇지 않은 경우는 벨마비로 진단되었다. 외상이나 수술 후 발생한 안면신경마비, Ramsay Hunt 증후군으로 진단된 환자를 제외한 170명의 벨마비 환자 중 혈청 VZV IgM 항체 양성인 경우는 ZSH로 진단하였다. VZV의 IgM 항체 역가는 환자의 정맥혈에서 얻은 검체로 효소 결합 면역 흡수법(Enzyme-linked immu-nosobent assay: ELISA)을 이용하여 측정하였다. 검사 참고치에 따라 수치가 9.0 이하인 경우에는 negative, 9.0
~11.0 사이는 equivocal, 11.0 이상인 경우에는 positive로 판정하였다.
또한, 환자들의 의무기록 분석을 통해 환자의 연령, 성별, 증상, 이학적 검진, 청력검사, 안면신경마비 등급(House-Brackmann grade), 다른 뇌신경 증상, 내이도 자기공명영상(internal auditory canal magnetic resonance image: IAC MRI), 치료시기, 치료 후 최종 안면신경마비 정도, 재발여부 등을 조사하여 결과를 분석하였다. 최종 안면신경의 회복 및 재발 여부는 마지막 추적관찰 시점을 기준으로 하였고 추적관찰 기간은 4
~70개월(평균 26.7개월)이었다. 

결     과

환자들의 성별, 연령, 동반 증상, 치료 전 안면마비 정도, 다른 뇌신경 증상, 내이도 자기공명영상 소견 등은 Table 1에 요약되어 있다. VZV 항체에 대한 ELISA 검사를 시행했고 벨마비로 진단된 170명의 환자들 중 VZV IgM 양성 결과가 나온 환자는 8명(4.7%)이었고 equivocal한 수치를 보이는 환자는 5명(2.9%)이었다. VZV IgM 양성인 환자군은 남성 6명, 여성 2명으로 구성되었고 연령은 16
~72세(mean: 42.1, median: 40.5)이었으며 추적관찰 기간은 4~70개월(평균 26.7개월)이었다. 안면신경마비 증상 이외의 증상으로는 어지럼(1명), 이통(2명) 등이 있었다. 어지럼을 동반한 환자의 비디오 안진검사(Video nystagmography)에서는 자발 안진이 관찰되었다. 이과적 신체 검진에서는 모두 정상 고막 소견을 보였다. 순음청력검사 결과 7명은 정상적인 청력을 보이고 있었으며 1명은 수년 전부터 지속된 감각신경성난청을 가지고 있었다. 그러나 안면신경마비 발생 이후 청력저하의 진행이 있었던 경우나 다른 뇌신경 증상을 나타내고 있는 환자는 없었다. 내이도 자기공명영상검사는 6명에서 시행되었으며 그 중 5명에서 환측 안면신경분절의 신호강도 증가가 나타났다(Table 1). 초기 안면신경마비 정도는 House-Brackmann(H-B) grade III 2명, grade IV 5명, grade V 1명이었다(Table 1). 6명의 환자는 발병 3일 내에 치료를 시행하였으며 2명은 발병 4일 후에 치료가 개시되었고 추적 관찰이 되지 않은 1명의 환자를 제외한 5명의 환자는 치료 후 H-B grade I으로 안면신경기능의 완전회복이 관찰되었다(Table 2). 경과 관찰이 가능했던 7명의 환자에서 재발은 관찰되지 않았다. 

고     찰

임상적으로 Ramsay Hunt 증후군과 벨마비를 구분하는 기준은 수포의 발생 여부이다. 하지만 수포의 발생시기는 다양하기 때문에 발병 초기에 이들 질환에 대한 확실한 진단을 내리기가 어려운 경우가 많다. Ramsay Hunt 증후군 환자에 대한 전향적 연구의 결과에 의하면 14%의 환자는 안면신경 마비 후에 수포가 발생하였다.1) 또한, Furuta 등5)의 발표에 의하면 25명의 Ramsay Hunt 증후군 환자 중 12명은 안면신경마비 발생과 동시에 수포가 생겼으나 7명은 안면신경마비 전에, 6명은 안면신경마비 후에 수포가 발생하였다. Furuta 등6)이 보고한 다른 연구에서는 첫 내원 시 벨마비로 진단된 129명의 환자들과 Ramsay Hunt 증후군으로 진단된 13명의 환자들의 임상양상의 변화를 관찰하였는데 증상의 변화로 인해 벨마비로 진단되었던 8명이 Ramsay Hunt 증후군으로 확진되었다.
ZSH의 발생률은 보고자 마다 차이를 보이고 있다. Hato 등7)은 수포 없이 발생한 1,705명의 안면신경마비 환자들을 조사한 결과 42명(4.2%)에서 ZSH로 진단되었다고 보고한 반면 Ogita 등8)이나 Furuta 등9)의 연구에 의하면 각각 28%와 18%에서 ZSH로 진단되었다. 본 연구에서는 170명의 벨마비 환자들 중 8명(4.7%)이 혈청 VZV Ab 검사법으로 ZSH로 진단되었고 각 연구마다 사용한 검사법이 다른 점도 발생률에 영향을 주었을 것으로 생각된다.
ZSH는 외이나 구강 내에서 특징적인 수포를 동반하지 않지만 VSV 항체 증가 소견이 보이거나 DNA 존재가 증명되는 말초성 안면마비질환을 의미한다. 따라서 안면신경마비 환자들 중 일부는 ZSH가 있을 수 있음을 고려하고 적절한 검사를 시행하여 VZV의 항체나 DNA를 확인해야 한다. 급성 말초성 안면마비 환자들 중 VZV의 재활성화율은 8%에서 25%로 알려져 있다.9) 본 연구에서는 벨마비로 진단된 환자들 중 VZV IgM 양성인 경우는 4.7%이었으나 equivocal 한 결과를 고려하면 7.7%이므로 이전의 결과와 유사할 수 있다. VZV의 재활성화를 확인하기 위한 다양한 검사법들이 있다. 본 연구에서는 이용되지 않았으나 PCR 검사법이 정확하고 유용하며 주로 혈청을 이용하나 수포의 분비물이나 뇌척수액, 타액 등에서 DNA를 검출하기도 한다.9) PCR 검사법의 장점은 혈청 내 항체 역가가 낮아 ELISA 검사법에서 놓칠 수 있는 기간에도 VZV의 존재를 확인할 수 있고 ELISA 검사법보다 빠른 시간 내에 결과를 얻을 수 있다는 것이다. 
Ramsay Hunt 증후군은 VZV의 재활성화에 의해 발생하는 것으로 알려져 고용량 스테로이드 요법 및 항바이러스제 치료가 근간을 이룬다. 또한, 많은 보고들에 의하면 Ramsay Hunt 증후군 환자들에서 prednisolone과 antiviral agent 병합요법이 좀 더 좋은 회복률을 보이는 것으로 알려져 있다.10,11) ZSH도 VZV의 재활성화에 의한 것으로 생각되므로 이에 대한 치료도 고용량의 스테로이드 및 항바이러스제 병합요법이 도움이 될 것이라고 생각된다. Furuta 등6)의 연구에 의하면 안면신경마비 환자들에서 얻은 타액으로 PCR을 시행하여 ZSH을 조기에 진단한 13명의 환자에게 고용량 스테로이드 치료 및 하루 750 mg의 acyclovir를 5일간 투여하였을 때 13명 모두 안면신경마비의 완전회복을 가져온 반면 스테로이드만으로 치료한 경우 및 위약 치료군의 경우 13명(65%)만이 완전회복을 보였다. Hato 등12)이 벨마비 환자를 대상으로 시행한 다기관 무작위 배정 위약 대조군 연구에서도 prednisolone과 valacyclovir 병합요법을 받은 114명 환자들의 회복률은 96.5%이었고 위약과 prednisolone을 병합한 107명의 환자들의 회복률은 89.7%로 prednisolone과 valacyclovir 병합군이 통계적으로 유의하게 회복률이 높았다. 말초성 안면신경마비의 발생 초기에 벨마비, Ramsay Hunt 증후군, ZSH의 정확한 진단이 어렵고 세 가지 질환 모두 항바이러스 제제가 도움이 될 수 있고 발병 초기에 사용이 효과적이라는 점 등을 고려할 때 말초성 안면신경마비 환자들에게 조기에 항바이러스제 치료를 추가하는 것이 환자들의 예후에 도움이 될 것으로 생각된다.10)
일반적으로 벨마비는 Ramsay Hunt 증후군에 비해 초기 안면신경마비의 정도가 약하고 보다 양호한 결과를 보인다.13,14) 본 연구에서는 ZSH도 Ramsay Hunt 증후군과 마찬가지로 VZV의 재활성화에 의해 발생하지만 벨마비와 비슷한 좋은 예후를 보였다. Sin 등4)의 보고에 의하면 벨마비 환자 152명과 ZSH 환자 13명에 대한 예후는 통계적으로 유의미한 차이를 보이지 않았다. 또한, Furuta 등6)은 13명의 ZSH 환자에 대해 스테로이드 및 항바이러스제 치료를 시행 후 모든 환자들에서 완전회복이 관찰되었다고 보고하였다. 본 연구에서도 8명의 ZSH 환자 중 경과관찰에 실패한 1명을 제외한 7명의 환자는 안면신경마비가 완전 회복되어 양호한 예후를 보였다. 
결론적으로 벨마비로 진단받은 환자의 일부는 ZSH일 가능성이 있고 여러 보고에 의하면 벨마비로 진단받은 환자의 4.2
~28%는 ZSH로 진단이 바뀌었다.7,8,9) 하지만 임상적으로 벨마비와 ZSH는 증상의 차이가 없어 초기 진단이 용이하지 않으므로 말초성 안면신경마비가 의심되는 환자에서는 초기에 VZV IgM 항체 혹은 VZV DNA 검사 등을 시행하여 ZSH를 감별진단해야 한다. 그러나 ZSH인 경우에는 예후는 양호한 것으로 보여 벨마비 치료에 준하는 정도로 충분할 것으로 생각되며 항바이러스 제제의 추가 투여가 도움이 될 수 있다.

결     론

내원 초기 벨마비로 진단된 환자들 중 일부는 검사상에서 ZSH으로 판명될 수 있으므로 적절한 검사의 시행과 결과의 확인이 중요하다. ZSH의 진단을 위한 일반적인 검사는 ELISA 기법을 이용하여 혈청 VZV IgM 항체를 확인하거나 PCR 기법으로 VZV DNA를 확인하는 방법 등이 있다. 본 연구결과 대부분의 경우에서 안면신경마비의 완전회복이 관찰되는 좋은 예후를 가지고 있어 ZSH의 치료법은 벨마비 치료에 준하는 정도로 충분할 것으로 생각되며 항바이러스 제제의 추가 투여가 도움이 될 수 있다. 


REFERENCES

  1. Sweeney CJ, Gilden DH. Ramsay Hunt syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiastry 2001;71:149-54.

  2. Gilden DH, Wright RR, Schneck SA, Gwaltney JM Jr, Mahalingam R. Zoster sine herpete, a clinical variant. Ann Neurol 1994;35:530-3.

  3. Furuta Y, Ohtani F, Mesuda Y, Fukuda S, Inuyama Y. Early diagnosis of zoster sine herpete and antiviral therapy for the treatment of facial palsy. Neurology 2000;55:708-10.

  4. Sin HW, Choi YS, Moon SJ, Song JJ, Kim CH, Lee JH, et al. Viral serologic test in sudden sen-sorineural hearing loss and acute peripheral facial paralysis: Is it al-ways necessary? Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2008;51:1088-92.

  5. Furuta Y, Ohtani F, Sawa H, Fukuda S, Inuyama Y. itation of varicella-zoster virus DNA in patients with Ramsay Hunt syndrome and zoster sine herpete. J Clin Microbiol 2001;39:2856-9.

  6. Furuta Y, Ohtani F, Kawabata H, Fukuda S, Bergstrom T. High prevalence of varicella-zoster virus reactivation in herpes simplex virusseronegative patients with acute peripheral facial palsy. Clin Infect Dis 2000;30:529-33.

  7. Hato N, Kisaki H, Honda N, Gyo K, Murakami S, Yanagihara N. Ramsay Hunt syndrome in children. Ann Neurol 2000;48:254-6. 

  8. Ogita S, Terada K, Niizuma T, Kosaka Y, Kataoka N. Characteristics of facial nerve palsy during childhood in Japan: frequency of varicella-zoster virus association. Pediatr Int 2006;48:245-9. 

  9. Furuta Y, Fukuda S, Suzuki S, Takasu T, Inuyama Y, Nagashima K. Detection of Varicella-Zoster virus DNA in patients with acute peripheral facial palsy by the poly-merase chain reaction, and its use for early diagnosis of zoster sine herpete. J Med Virol 1997;52:316-9. 

  10. Murakami S, Hato N, Horiuchi J, Honda N, Gyo K, Yanagihara N. Treatment of Ramsay Hunt syndrome with acyclovir-prednisolone: significant of early diagnosis and treatment. Ann Neurol 1997;41:353-7. 

  11. Kinishi M, Amatsu M, Mohri M, Saito M, Hasegawa T, Hasegawa S. Acyclovir improves recovery rate of facial nerve palsy in Ramsay Hunt syndrome. Auris Nasus Larynx 2001;28:223-6. 

  12. Hato N, Yamada H, Kohno H, Matsumoto S, Honda N, Gyo K, et al. Valacyclovir and prednisolone treatment for Bell's palsy: a multicenter, randomized, placebo-controlled study. Otol Neurotol 2007;28:408-13. 

  13. Yeo SW, Lee DH, Jun BC, Chang KH, Park YS. Analysis of prognostic factors in Bell's palsy and Ramsay Hunt syndrome. Auris Nasus Larynx 2007; 34:159-64. 

  14. Uri N, Greenberg E, Kitzes-Cohen R, Doweck I. Acyclovir in the treatment of Ramsay Hunt syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:379-81.



ABOUT
ARTICLES

Browse all articles >

ISSUES
TOPICS

Browse all articles >

AUTHOR INFORMATION
Editorial Office
Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Seoul St. Mary’s Hospital
#505 Banpo-dong, Seocho-gu, Seoul 06591, Korea
Tel: +82-2-2258-6213    Fax: +82-2-595-1354    E-mail: khpent@catholic.ac.kr                

Copyright © 2019 by The Korean Audiological Society and Korean Otological Society. All rights reserved.

Developed in M2community

Close layer
prev next