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Implanted Medical Devices
Korean Journal of Audiology 1997;1(1):22-32.
Cochlear Implant in Adult
Sang Heun Lee, Tae Hwan Cho
Department of Otolaryngology-Head Neck Surgery, Dong-A University College of Medicine, Kyungpuk, Korea
성인에서의 인공와우이식술
이상흔, 조태환
경북대학교 의과대학 이비인후과학교실
서론 인공내이(인공와우)란 내이를 포함한 감음계의 장해로 인한 고도의 감각 신경성 난청 및 전농환자에서 내이를 대신하거나 또는 우회하여 소리에너지를 전기 에너지로 변환시켜 청신경을 직접 자극하는 전자보조장치이다. 현재 이들 환자를 위한 가장 효과적인 치료방법으로 각광 받고 있으며 시간이 경과함에 따라 더욱 급속한 발전을 거듭해 오고 있다. 인공내이의 초기의 개발과 발전 인공내이에 관한 기초적 이론은 1800년 Volta 1)에 의해 처음으로 전기자극으로 귀에 음을 감지할 수 있다는 사실을 발견하였으며 이후 1900년도 중반에서야 실제 청신경에 전기 자극을 가한 여러 연구로 진행되었다. 인체에서의 인공내이의 시술은 1957년 프랑스의 Djourno와 Eyries2), 1961 미국의 House, 이후 Simmons(1965)3)등에 의해 시도되었으나 언어 인식면에 있어서는 지극히 불충분한 초기 단계로서 정확하게 와우신경절 세포의 자극이 불가능하였다4). 1970년도에 들어서는 더욱 활발한 기초 연구 및 임상적용이 미국의 House와 호주의 Clark등을 중심으로 행하여졌고 그외 몇 센터에서도 뒤따랐다5-7). 최근의 인공내이의 동향과 종류 1984년 FDA가 3M/House 단채널을 공인함으로써 고도난청의 치료법으로서의 위치를 확립하였고 이후 여러 형태의 인공내이가 개발되었다. 그 종류를 보면 단채널과 다채널 형식, 전극의 와우표면 혹은 와우내부 배열, 신호의 아날로그 방식 혹은 디지탈 방식, 자극방법의 단극전극 또는 양극전극 등으로 나눌 수 있다. 상품화된 대표적인 인공내이들은 3M/ Vienna(오스트리아), Implex/ Hortman 16(독일), Symbion/ Ineraid(미국), UCSF/ Storz 4(미국), Digisonic 16(프랑스), Laura 16(벨기에), Nucleus 22(호주), Clarion 16(미국) 등이다. 이중 현재 Nucleus 22가 전체 인공내이 시장의 85% 정도를 차지하고 있다. 최근 구미에서는 Med-EL 8(오스트리아)와 Clarion 16(미국)도 활발하게 이용되고 있어 앞으로 귀추가 주목되는 바이다. 성인에서의 인공내이의 주요 개발에 관한 시기를 보면 Table 1과 같다. Nucleus device 현황 지금까지 시술된 Nucleus 22의 사례수는 전세계적으로 1997년 6월 현재까지 총 15,650례이며, 이중 성인이 8,730례이며 시간이 지날수록 소아 시술례가 급속히 증가되는 추세에 있다. 이 중 미국은 8,200례, 유럽이 4,600례, 호주 870례, 일본이 700례이고 국내에서는 1988년 1월 김 등 8)에 의해 처음으로 시도된 이후 1997년 5월 말 현재 총 183례가 시행되었으며 성인이 128명, 소아가 55명이었다. 또한 Nucleus 24의 시술도 전세계적으로 이미 334례나 되고 있고 국내도 2례로 시작단계에 있다. 인공내이의 구성과 원리 구성 현재 가장 널리 사용되는 Nucleus CI 22는 크게 체외부분과 체내부분으로 나누어져 있다. 와우 속으로 삽입하는 전극을 가진 체내부는 수신용 안테나와 자극기를 가지고 있고 그 끝은 길이 17mm의 22 platinum 전극으로 이어져 있다. 체외부는 음성정보를 전기신호로 바꾸어 체내부로 전달하는 장치로서 수신용 마이크, 신호처리장치, 송신용 안테나 등으로 되어있다9)(Fig. 1). 원리 자극모드 CI 22에서는 전극이 다전극이고 배열이 양극모드로서 자극방법은 활성전극과 인접기준전극의 위치에 따라 BP+1, BP+2, BP+3 등으로 선택하여 국한된 부위 안에서 자극 범위를 넓힐 수 있다. 또한 common ground(CG) 모드도 가능한데 각 전극이 활성전극으로 지정되면 나머지는 전부 하나의 공통접지전극으로 되어 양극모드보다 훨씬 넓은 부위를 자극하게 된다. 그 외 단극 모드도 CI 24에서 이용가능하다(Fig. 2). 신호처리방법 CI 22의 체외부 중 speech processor는 가장 핵심적인 부문으로 필터를 통하여 음성의 기본 주파수(F0)와 모음을 식별하는데 불가결한 제 1 포르만트(F1), 제 2 포르만트(F2)를 추출해 낸다(feature extraction). 이것을 디지탈 회로에 보내어 2.5MHz의 pulse 변조로 부호화시켜 체내의 수신 코일로 보내는데 F1, F2의 정보로 부터 자극전극의 위치가, F0로 부터 자극빈도를, 진폭으로 부터 자극의 크기가 결정되는데 이 부호화방법(coding)은 음성의 변별을 향상시키기 위해 지속적으로 개선되어 오고 있다9-10). 처음은 F0/F2 WSPⅡ에서 F1을 추가한 F0/F1/F2 WSPⅢ 방법으로 개선되었고 이어서 여기에다 세가지의 높은 주파수대의 에너지를 제공하는 Multipeak- MSP 전략이 소개되었고, 또한 새로운 Spectra Speech Processor에 의한 20필터 bank를 통해 높은 에너지를 가진 Spectra maxima가 6내지 10개 선택되는 Speak-Spectra로 발전되어 잡음에서의 영향이 상당히 감소되었다(Fig. 3). Mapping 전극 자극의 프로그램을 실행시키기 위해서는 먼저 어느 범위의 와우신경을 자극해야 할지 전극의 자극모드를 결정하고, 최소가청역치(T)와 최대 쾌적 level(C)을 측정하여 이로 인한 청각심리정보에 의하여 자극 전류의 진폭치와 pulse 폭을 결정한다. Nucleus CI 24(Fig. 4) 최근 새로운 형태의 진보된 인공내이가 소개되어 임상에 적용되고 있는데 Nucleus 22와의 차이점과 장점을 보면 먼저 전극에서 22개의 와우내 삽입전극 외에 2개의 와우외 전극이 있어 단극 자극이 가능하고 수용자극기의 두께가 얇아 기존보다 1/3정도 bed를 드릴하면 되므로 유소아에서 편리하다. 또한 귀걸이 형태의 speech processor(ESPrit)도 사용할 수 있고 자기공명영상을 위해 수용자극기의 자석을 빼낼 수 있으며 수술시 원격측정으로 기능검사가 가능한 것 등 종래의 많은 문제점들이 해결되었다. 신호처리방법도 SPrint speech processor를 통하여 새로운 결합코드화 방식(ACE)으로 처리되는데 이것은 기존의 CI-22의 Speak와 CIS(continuous interleaved sampler)의 두가지 기능을 가지고 있어 여러 청취환경하에서 다양하게 선택할 수 있게 되었다. 대상자의 선정 인공내이 수술 후의 언어이해 능력은 말로 청신경과 중추 청각신경계의 손상정도, 발병원인, 발병연령, 난청기간, 시술당시의 연령, 청각의 필요성에 대한 동기 등에 따라 많은 차이가 있고, 아직까지 확실하게 좋은 결과를 위한 대상자 선정방법은 없다고 하겠다11-12). 인공내이 수술의 초기에 있어서는 주로 18세 이상의 성인과 언어습득 후의 실청자가 기본 대상이었으나 현재는 대상범위가 더욱 확대되고 있다(Table 2). 나이 상기한 바와 같이, 언어습득 후의 실청 성인에 있어서는 특별한 제한이 없으나 언어습득전 실청된 성인에 있어서는 선택적으로 대상적응이 될 수 있으나 보다 많은 문제점을 안고 있고 언어습득과 구음에서 장기간의 재활 노력하에서도 개선의 한계가 있어 매우 신중을 기해야 한다. 소아의 경우는 최근 더욱 시술이 확산되고 있으며, 연령이 18개월 이상이면 수술이 가능하므로 오히려 조기 수술로 재활의 기간 단축과 언어습득의 효과면에서 많은 장점이 있다. 청력장애 보청기를 사용해도 어음 판별이 30%미만으로 불량한 양측의 고도 감각신경성 난청이 주 대상이 된다. 농인 경우는 이의 원인이 주로 내이에 있음을 압각전기 자극 검사로서 확인해야 한다. 일반적으로 평균청력이 100dB 이상되는 고도의 난청자는 대개 적용이 되나, 고도 난청자용 보청기를 착용하고 독화를 병용하면 어음판별이 도움을 받는 경우도 있고 평균 청력이 80∼90dB를 유지하는데도 어음판별이 불량하여 인공내이의 적응이 되기도 한다. 어느 경우든 최소 술전 2∼3개월간 보청기 훈련기간을 필요로 한다. 청각기관의 상태 인공내이 수술전에 중이염나 다른 병변이 있으면 일차 수술이나 치료를 함으로서 감염으로 부터 해방되어야 한다. 내이는 전극을 삽입할 수 있도록 정상이거나 적당하게 발육되어 있어야 한다. 이를 위해 컴퓨터 단층촬영이나 자기 공명영상 등이 요구된다. 전기반응검사 청신경의 생존여부는 인공내이 수술결과에 절대적인 영향을 미치기 때문에 성인에 있어서는 술전 반드시 압각자극검사를 시행하여 전기자극에 따른 자각적 음의 인지여부를 판단하여야 한다. 압각검사 반응에 음성으로 나타나거나 부정확하더라도 수술을 시행하는 곳이 있기도 하나, 일반적으로 전기반응검사상 반응이 좋으면 수술 후 언어이해능력이 좋고 또한 어느쪽의 귀를 수술할 지 결정하는데도 많은 도움이 된다. 그러나 5세미만의 소아나 지능이 장해된 경우는 시행이 곤란하고 부정확하므로 자극적인 압각검사보다는 전기유발 청성 유발반응검사 등이 사용되기도 한다. 정신 신경학적 상태 정신적인 장해나 지능이 저하된 경우는 술후 재활에서 충분한 협조가 되지 않아 언어 이해가 곤란하므로 현재에도 대상자 선정에서 중요한 지표가 된다. 또한 청각의 필요성을 절실하게 느껴서 술후 재활에서의 여러 어려움을 견지어 낼 수 있게 동기부여가 확실하게 되어 있어야 한다. 사춘기나 여성인 경우 인공내이가 외부에 노출되는 부분에 대하여 대단히 민감하므로 사전에 충분한 상담과 본인의 이해가 선행될 필요성이 있다. 소아인 경우는 부모나 가족이 너무 성급한 기대를 갖지 않도록 교육시켜야 한다. 기타 전신마취하는데 문제가 없는지 내과적인 여러 검사를 시행하여 확인해야 한다. 수술전 평가 청각검사와 언어 및 음성검사가 수술 전후 평가를 위하여 중요하며 그외는 수술 적합 여부에 관한 검사들이다. 청각검사 듣기능력을 우선적으로 평가하는데 가장 효과적인 보청기를 사용 후 warble tone으로 0.5, 1.2, 4KHz에서의 순음 역치를 조사하고 Table 3과 같은 여러검사를 시행하는데 보기가 없는 open-set와 보기를 주어진 closed-set로 나누고 각 검사는 세가지 상황 즉 청각만으로, 청각과 독화, 독화만의 조건으로 행해진다. 중요한 것은 순음의 역치 정도 보다는 보청기 사용 후 얼마나 효과적인 대화가 가능하고 인공내이를 통하여 얼마나 더 향상될 수 있는가에 있다. 이를 위해서는 보청기 사용 후 open-set 에 의한 PB 단어와 CID 일상 문장으로 확인하는 것이 보다 효과적이다. 언어 및 음성검사 언어 습득후의 성인 난청자에서는 언어 및 음성검사가 별로 중요하지 않지만, 언어습득전 난청자에서는 수술 전후에 언어 및 음성 평가가 이루어져야 한다. 검사는 어휘력검사, 조음검사, 음향학적 분석 등으로 구성되어 있으며 그림어휘력 검사(PPVT), 그림조음, 음향분석기 등을 사용하여 평가한다. 음성평가는 음성분석기를 통하여 본인의 음성을 객관적으로 분석할 수 있어 인공내이 시술전, 후에 음성을 비교검사한다. 어휘력 검사는 6개월∼1년 간격으로 검사하며, 조음과 음성검사는 3개월에 한번씩 실시한다. 신경이과학적 검사 청성뇌간유발 반응과 전정기능검사 등이 이용된다. 압각전기 자극 검사 시술대상 귀 선정과 중추신경계의 활성도를 관찰한다. 와우의 영상 진단 중추 청각기관의 병변과 와우의 발육상태를 검사하고 수술여부를 결정하는데 도움이 된다. 심리, 지능검사, 행동면의 검사 관찰 술전 사회성숙도 검사와 지능검사를 실시하여 병행된 다른 장애 유무나 주의집중 등을 평가하므로 시술 후의 적응효과를 예상할 수 있다. 일반의 전신검사 전신마취를 위한 검사이다. 수술 인공내이의 수술은 보통의 귀수술에 비해 크게 어려운 것은 아니고 정상적인 예에 있어서는 3∼4시간정도 소요된다. 그러나 종종 수술 곤란한 예를 경험하게 되고 이에 따른 여러 합병증도 생길 가능성이 있으며 인공내이 자체가 현재까지는 고가이기 때문에 술전 환자에게 충분한 설명과 세심한 수술 및 신중한 술후 관리가 요구된다13-15). 환자에게 설명 대부분의 경우 환자나 가족이 수술에 대한 불안감과 함께 성급한 기대감을 갖기 쉬우므로 충분한 사전 대화가 필요하고 다른 귀수술보다 수술시야가 크므로 특히 여성에서 머리를 넓게 깎아야 하고 술후 일시적인 어지럼과 출혈 및 감염의 가능성을 주의시켜야 한다. 또한 안면신경마비에 관한 사항과 수술 후 3∼4주 뒤에 처음으로 소리를 넣어주고 mapping을 통하여 어느정도 안정되기 까지는 2∼3개월이 필요로 한다는 것을 이해시켜야 한다. 수술 수기 피부절개 및 피판형성 감염방지를 위해 귀 뒤를 약 10∼15cm정도로 넓게 삭발한 후 먼저 수용자극기(receiver/stimulator)의 모형(dummy)을 이개 후두상부로 위치하게 하여 디자인된 피판의 변연이 수용자극기로부터 모든 방향에서 1.5∼2cm정도 되도록 표시를 한 후 피부절개를 가한다. 절개 방법은 Fig. 5, 6에서와 같이 역 U형, C형 Extended endaural, 역 J형 등이 있다. 피판주위로는 천측두동맥, 후이개동맥, 후두동맥이 분포되어 있으므로 피판을 만들 때 가능하면 이들로 부터 혈액공급이 잘 되는 절개방법을 선택하는데 특히 C형은 여러 분지들의 절단 가능성이 많고 정원창으로 접근하는데 앞쪽으로 연장이 필요로 하여 일반적으로 잘 이용되지 않는다. CI 24M형은 CI 22보다 수용자극기가 더 얇으나 크기가 더 크므로 절개의 연장이 필요한 역 J형이나 Extended endaural 방법이 선호되고 있다. 피부와 피하조직의 바깥쪽 피판을 만든 후에 심부근막과 골막에 절개를 가해 안쪽으로 전기저피판(anteriorly based flap)을 만든다. 이때 절개는 협골근부에서 시작하여 supramastoid crest를 따르는데 바깥쪽 피판과 중첩이 되지 않게 약 1cm 정도 안쪽으로 가한다. 절개의 하연이 낮으면 후두동맥과 mastoid emissary vein의 손상으로 과다한 출혈이 생길 수 있으므로 주의를 요한다. Extended endaural 방법에서는 피판이 하나로 피부와 피하조직 근막을 한꺼번에 절개하여 하기저피판(inferiorly base flap)을 만든다. CI 24M형을 위한 역 J 절개시에는 귀뒤에 귀걸이형 언어합성기(ESPrit)나 몸체형(SPrint)의 microphone을 위해 충분한 공간이 있도록 하기 위해 외이도에서부터 수용자극기에 antenna coil의 앞부분까지 약 4.5∼5cm의 arc를 이루게 한다(Fig. 6). 피판의 두께는 수용자극기의 자석과 외부 set이 잘 붙을 수 있게 6mm 이상 되지 않도록 한다. 성인에서는 봉합의 자석에 해당되는 부위를 전기저 피판에서 근막과 조직을 절제하는 것이 좋다. 유양동 삭개술 제한된 유양동 삭개술(limited mastoidectomy)을 실시하여 유양동에 도달하면 주위를 넓혀 상부로는 외측반규관과 침골의 단돌기가 하부로는 악이복근릉(digastric ridge)이 잘 보이도록 함기 세포를 제거한다. 뒤쪽 S자 정맥동의 전상부의 부분은 많이 남겨두어 수용자극기가 앞으로 미끄러지지 않게 한다. 후고실개방술 일반적인 폐쇄 공동에 의한 귀수술 방법과 같이 외이도 후벽을 최대로 얇게 만든 후 침골의 단돌기 후단에서 악이복근릉의 전연을 연결하는 원 모양의 가상의 선을 중심으로 드릴하여 안면신경의 전측과 외측의 골만 얇게 보존시키고 이것과 고삭신경사이의 안면신경와를 통하여 고실개방술을 시행한다(Fig. 7). 정원창을 충분히 보기 위해서는 후고실개방이 최소한 2 mm 이상 되어야하고 때로는 이것이 좁거나 안면신경이 전방으로 돌출된 경우는 고삭신경을 끊고 고막륜을 노출시켜야 할 때도 있으나 가능하면 고삭신경과 고막륜을 다치지 않도록 주의를 하여야 한다. 유양동 함기화가 지극히 불량한 예나 고막의 유착이 심한 경우는 외이도 후벽을 통하여 홈을 파고 고막륜을 박리한 후 고실로 들어간다(Fig. 8). 수용자극기의 bed 형성 삭개술된 측두골 후반부에 recess template를 이용하여 bed 위치를 정한 후 먼저 2 mm cutting burr로 가장자리를 표시하고 더 큰 cutting burr와 milling burr로 넓히고 매끄럽게 만든다. 때로는 bed 내측에서 출혈이 되는 경우는 bone wax 등으로 지혈시킨다. CI 22에서는 수용자극기의 총 두께가 6.5 mm되는데 이중 4 mm 정도가 bed로 들어가 성인에서는 큰 문제가 없으나 소아에서는 수막을 노출시킬 정도로 드릴해야 할 때가 많고 CI 24M에서는 bed속으로는 타원형으로 약 1.7 mm 정도로 CI 22보다 얕게 들어가나 바깥쪽으로는 수용자극기가 CI 22 보다 2 mm이상 더 돌출되므로 bed와 antenna coil이 위치하는 부위를 좀 더 드릴하여 전체 수용자극기의 titanium can이 약간 안쪽으로 들어가게 하는 것이 좋다. bed 앞쪽으로는 유양동까지 홈을 파서 전극의 전단부가 놓이도록 하고 유양동 상하부의 피질은 남겨두어 수용자극기의 전극부분을 고정하기 위해 구멍을 뚫는다. 와우고실계 개창(Fig. 9) 고실계를 개방하기 위해서는 정원창 소견과 고실 압각의 기저회전 융기 상태에 따라 두가지 방법이 있는데 먼저 확실히 정원창와가 보이는 경우는 정원창의 전하방을 삭개하는 정원창 확대법과 잘 보이지 않을 때는 소위 와우 hook부위를 넘어서 기저회전 융기부에서 고실계로 직접 개창하는 방법이 있다. 직접 개창하는 경우는 정원창 확대법보다는 전극의 삽입각도가 더 직선에 가깝다. 개창시에는 드릴을 1 mm diamond burr로 방향은 와우각의 하부로 유지하여 기저막이 손상되지 않도록 하고 특히 정원창으로 폐색된 경우나 융기부에서 직접 개창하는 경우는 하고실 함기세포를 정원창으로 오인하지 않도록 주의를 요한다. 정원창을 확인하는 방법으로는 정원창와의 상연은 등골 저판으로 부터 약 2 mm 하방에 위치하고 정원창와에 생리식염수를 붓고 이소골을 움직여서 정원창막의 반응을 보는 정원창 reflex 검사등이 있다16). 전극삽입 고실계가 막혀있지 않음을 확인한 후 왼손에 수용자극기를 잡고 감자나 claw를 사용하여 전극을 부드럽게 삽입한다. 처음 8∼10mm정도는 쉽게 들어가고 저항이 느껴지면 약간 뒤쪽으로 뺀 뒤 와우회전의 방향, 즉 우측 귀에서는 시계반대 방향으로 좌측귀에서는 시계방향으로 돌리면서 천천히 claw로 재삽입한다(Fig. 10). 전극은 선단에서 17 mm까지는 0.75 mm간격으로 22개의 활성전극이 배열되어 있고 다음에 8 mm는 10개의 비활성전극으로 되어 있는데 어음식별에 중요한 주파수 500∼5000 Hz에 대응하는 나선신경절은 정원창 입구에서 10∼25 mm에 분포되어 있으므로 전극속은 약 20 mm정도 들어가면 충분하다. 물론 25 mm 즉 32전극이 모두 들어가면 어음인지에 더욱 유리하나 무리할 필요는 없다. 삽입방향도 중요한데, 가능한 정원창에 대해 예각이 되도록, 위에서 아래쪽으로 삽입하고 무리한 삽입은 기저막의 천공과 나선신경판의 손상을 가져올 수 있다. 삽입시 hyaluronic acid의 Healon 을 전극에 도포하면 고실계와의 저항을 줄이고 윤활작용으로 더 깊이 넣을 수 있다고 Donnelly등17)은 보고하고 있다. 이식물의 고정 Dacron 테이프로 남은 전극 묶음의 전단부를 느슨하게 결찰하여 삽입된 전극이 여유있도록 하고 전극사이에는 연조직으로 막아준 후 두번째 결찰로서 후단부 전극 loop 부위를 단단하게 조여 전극이 당겨나오지 않도록 한다. 후고실부위에도 연조직으로 막고 fibrin glue나 bone cement 등으로 전극을 고정하기도 한다. 지혈시에는 일단 수용자극기가 수술시야에 노출되었을 때는 반드시 양극성의 전기소작기를 사용해야 하며 가능하면 전극이식전에 철저히 지혈하여 단극성의 전기소작에 따른 장치의 손상을 막아야 한다. 수용자극기는 비흡수 봉합사로 두개골막과 측두근 아래로 mattress suture하여 고정하는데 이때 봉합결절은 수용자극기의 가장자리로 오게 해야 한다. CI 24M에서는 봉합사가 자석이 위치한 안테나 부분을 지나지 않도록 해야 나중에 MRI 측정을 위해 자석을 제거할 때 용이하다. 또한 extracochlear ball 전극을 측두골 밑을 박리하여 삽입한다. 필요하면, 원격 측정에 의해 활성전압, 저항, EABR 등의 측정도 CI 24M에 서는 수술중 가능하다. 봉합 지혈을 확인하고 근막 피판으로 이식장치를 덮은 후에 같은 층끼리 서로 단속 봉합한다. 필요시 drain을 넣어 며칠 후 제거한다. 두부는 약 30。올리고 코를 풀지 않게 주의를 시키고 항생제를 감염방지하기 위해 일주간 사용한다. 합병증 인공내이 수술은 일반적인 전신마취에 따른 위험성 외에는 이식 디자인, 해부학적 구조와 병리, 수기등에 의해서도 여러 합병증을 일으킬 수 있다18-19). Hoffman과 Cohen에 의하면20) 전 인공내이 4,969 수술례중 전체 합병증은 12.2%에서 발생하였고 이중 피판문제가 4.5%로 다수를 차지하고 있고 이식기 결함이 성인에서 1.75%로 이를 제외하면 9.8%의 발생률이었다. 합병증은 크게 수술과 연관된 것과 이식장치와 관련된 것으로 나눌수 있는데 각각 중증과 경증을 포함하고 있다. 재수술을 필요로 할 정도의 중증 합병증으로는 피판괴사, 이식기의 결함 전극의 이동과 탈출등이다. 안면 마비도 중증으로 생각되어지나 지속되는 경우는 거의 없고 드물기는 하지만 술후 수막염도 중등에 속한다. 경증 합병증은 대개 수술을 필요로 하지 않고 해결될 수 있는데 가장 흔한 것은 불필요한 안면신경 자극인데 이는 mapping 프로그램을 바꿈으로 해결될 수 있으며 기타 현훈 및 봉합 근처의 혈종, 육아종등이 있다. 재수술시는 같은 귀에 전극의 재삽입이 가능하고 기능도 처음 수술 때 보다 떨어지지 않는다고 알려져 있다. 곤란례에서의 대처 와우 폐색 인공내이의 적응이 되는 고도의 신경성난청과 농 중에는 두부외상, 만성중이염, 수막염, 내이염 등으로 정원창과 와우기저부 골성폐색을 가끔 경험하게 되는데 특히 수막염으로 인한 것이 가장 많고 빈도는 구미에서는 약 30∼50%, 국내는 김등 21)의 보고에 따르면 부분폐색까지 합쳐 40명중 11명(27.5%)이었으며 본 교실에서는 16명중 3명(18%) 이었다. 광범위한 골화가 되어 있는 경우는 술전 전산화 단층촬영과 자기공명영상으로 판정이 가능하나 외상이나 중이염등으로 인한 정원창 주위에 국한된 골화는 사전에 진단하기 어렵다22). 광범위한 골화인 경우는 현재로서 인공내이의 적응이 되지 않고 부분 폐색인 경우는 수술에 큰 어려움이 없으나 주의를 요한다. 수술시는 정원창의 위치를 정확히 추정하고 이를 기준으로 천공시키는 위치를 잘 선정해야 한다. 기준은 앞에서 기술한 바와 같이 정원창은 등골저판에서 직하방으로 약 2 mm에 위치하고 있고 천공시 이보다 1 mm 하방 1.5 mm 외측전방부위에서 개창하면 된다. 폐색은 정원창으로부터 6 mm 정도까지는 와우의 삭개를 전내방으로 진행함으로 전극삽입이 가능하나 그 이상인 경우는 다른 방법을 선택한다. 중이염 중이염을 동반한 고도 난청 례에 있어서는 항상 인공내이 수술의 가능성을 염두에 두어야 하며 인공내이가 예정된 환자에서 중이간의 염증이 있고 특히 개방공동법으로 수술시는 2단계로 나누어 먼저 염증제거 후 골막과 근 피판을 사용하여 두터운 연조직으로 유양동을 보강후 이차로 인공내이 수술을 하여야 한다. 내이기형 내이가 형성되지 않은 Michel 형이나 내이도가 무형성된 경우는 인공내이의 적응이 되지 않으나 와우가 저형성된 Mondini 형의 선천기형은 인공내이가 성공된 여러 예가 보고되고 있다23-24). 이런 경우는 와우의 회전이 덜 발달되어 높이가 낮고 정원창의 결손과 위치의 이상이 많으므로 나선신경절이 손상되지 않도록 특히 주의하여야 한다. 또한 수술시 외임파액 역류(perilymph gush)를 경험하는 수가 종종 있는데 이는 와우도수관이 직접 수막하의 뇌척수액과 교통하거나 와우와 내이관이 통해 있기 때문이다. CI Programming 인공내이 수술후 3∼4주 후부터 mapping 이 시작되는데 컴퓨터로부터 DPI(dual processor interface)를 통하여 언어 합성기로 자극과 이에 따른 각 전극의 역치(T), 쾌적치(C) 등을 입력한다. 입력하는데 있어서 초기에서는 일반적으로 BP+1 모드를 기본으로 하고 전극의 수도 5개에서 6개정도로 제한하여 다양한 소리로 인한 어지러움과 불쾌감을 경감시키고 점차 적응됨에 따라 증가시킨다(Table 4). mapping은 수술 3개월 까지는 1주-2주에 한번씩 병원을 방문하여 조절하고 이후는 정기적으로 검사하여 역치의 변화를 관찰한다. 신호처리 전략도 입력된 전극상태에 따라 탄력성 있게 선택한다(Table 5). 인공내이의 이점과 한계점 성인에 있어서 인공내이 시술은 확실히 유용하게 청각 및 언어 이해능력을 개선시키는데 도움을 주지만 그 혜택은 개인에 따라 다양하게 나타나고 술전 술후의 여러 인자에 의해 영향을 받는다. 술후 기대되는 이점으로서는 1) 일상생활에서의 소리를 감지하고 구별한다. 2) 1대 1의 대화에서 많은 도움을 받는다. 특히 독화가 추가되면 휠씬 향상된다. 3) 독화의 도움 없이도 언어이해와 대화가 어느정도 가능하다. 4) 개인과 사회생활하는 태도에서 자신감과 많은 변화를 가져온다. 5) 한계점으로는 계속적인 device의 개발과 신호처리 방법의 개선에도 불구하고 정상인과 같이 청각만으로 소리를 구별하고 이해하는데 어려움이 많다. 특히 소음하에서의 대화, 전화통화, TV나 음악시청 등은 아직까지 더 개선되고 향상시켜야 하겠다. 결론 인공내이는 고도난청자나 농아자에 있어서 확실한 치료법으로서 자리를 잡고 대상도 더욱 넓어져 국내외적으로 많은 시술이 이루어지고 있으나 아직까지도 충분히 만족할 만한 장치는 아니다. 또한 시술비용도 본체가 고가여서 대부분 경제적으로 어려운 난청자들에게 큰 부담이 된다. 앞으로 꾸준한 기술개발로 인공내이의 여러 문제점이 해결되고 인공내이의 의료보험 적용등도 시행된다면 더 많은 난청자들에게 복음이 되고 재활의 기쁨을 함께 나눌수 있을 것으로 확신하는 바이다.
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