| Two Cases of Middle Ear Foreign Body；Earmold for Hearing Aid |
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Sun O Chang, Chong Sun Kim, Seung Ha Oh, Beom Seung Kang |
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Department of Otolaryngology, College of Medicine, Seoul National University, Seoul, Korea |
| 중이내 이물；보청기 이응형기(Earmold) |
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장선오, 김종선, 오승하, 강범승 |
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서울대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| Abstract |
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Hearing aids are sometimes recommended in the ears with tympanic membrane perforation. Recently, the in-the-canal type hearing aid are widely preferred and need more deep located ear mold than ever. The ear molding for chronic ear patient should be performed with great caution in order to avoid an inadvertent placement of the mold. We report two cases of middle ear foreign body during molding for hearing aid. The mold in the middle ear cleft aggravated the symptoms of chronic ear disease resulting in otalgia, otorrhea, and vertigo. The earmold could be removed via a tympanomastoidectomy with canal down approach under general anesthesia. The temporal bone CT seemed to be very useful for informing the location and the extent of the foreign body. Immediate diagnosis and management are mandatory for preventing potentially hazardous complication from occurring.
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| Keywords:
Hearing aid;Ear mold;Complication. |
서론
보청기는 난청환자의 청력재활에 매우 중요한 방법의 하나로 널리 이용되고 있다. 보청기는 최근 보다 증폭이 강력해지고 점점 소형화 되고 있어 과거보다 많은 환자들이 찾고 있는 실정이며 앞으로도 그 적응 범위가 계속 넓어지리라 예상되고 있다. 보청기는 고막의 상태가 정상인 감각신경성 난청 이외에도 고막에 천공을 가지고 있는 만성중이염 환자에서 수술을 할 수 없는 경우 선택적으로 권유되고 있다.
보청기 관련 합병증으로는 과도한 증폭에 의한 내이청신경세포의 손상 및 이응형기에 대한 피부과민반응의 결과 생기는 외이도염 등이 잘 알려져 있지만1) 이응형기의 제작중 중이내 이물이 들어가 수술을 하여 제거가 가능 하였던 합병증도 드물게 보고되고 있다.2)3) 특히 최근 보청기에 대한 수요가 점차 증가하고 특히 귓속형 보청기를 원하는 사람이 많아지면서 이응형기의 위치가 기존의 보청기보다 외이도 깊이 들어가야 하므로 세심한 주의를 필요로 하는 경우가 늘고 있다.
본 저자들은 최근 고막에 천공을 가지고 있는 만성중이염 환자에서 귓속형 보청기용 이응형기를 제작할 때 발생한 중이내 이물 합병증을 2례 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례
증례 1：
67세된 여자 환자가 1992년 양측 만성중이염으로 진단받고 중등도의 난청으로 보청기를 권유받아 4년전부터 보청기를 착용하고 있었다. 1996년 9월 16일 우측 귓속형 보청기를 새로 맞추기 위해 보청기상에서 이응형(ear molding) 중 외이도 내의 응형이 끊어져 가까운 개업 이비인후과를 방문하였다. 여기서 외이도 이물을 제거하려 하였으나 성공하지 못하고 1996년 9월 23일 본원에 입원하였다. 입원 당시 환자는 우측귀에 이통과 이명 및 농성 이루를 호소하였고 이학적 검사상 우측외이도의 부종이 관찰되었으며 외이도에는 이응형기로 생각되는 이물이 보였다. 기도청력은 원래 이응형을 하기 전에 54dB 이었으나 이물이 들어간 후 78dB로 감소하였다.
1996년 9월 24일 국소마취하에 외이도의 이응형물을 제거하려 하였으나 응형물질이 중이강 내부까지 들어가 있어 이소골 손상이 의심되므로 더 이상 진행하지 못하였다. 다음날 측두골 전산화단층촬영을 시행한 결과 예상대로 중이강 내에서 이소골을 둘러싸고 있는 이물을 확인하고(Fig. 1A) 전신마취하의 이물제거를 계획하였다. 첫번째 국소마취 수술 후 환자는 안면신경 마비를 보였으며 House Brackmann Grade 4정도 였고 ENoG 검사결과 56%가 나와 즉시 outer packing을 제거하고 부신피질호르몬제를 사용하기 시작하였다. 1996년 10월 1일 전신마취하에 우측 유양동삭개술 및 고실성형술을 시행하였다. 수술소견상 중이강을 가득 채우고 있는 이응형물을 볼 수 있었고 조금씩 떼면서(piecemeal) 조심스럽게 제거하였다. 이응형물은 이소골 특히 침등골관절(incudostapedial joint)을 완전히 둘러싸고 있었으며 침골을 분리한 후 비로서 제거할 수 있었다(Fig. 1B). 중이강 점막은 심한 염증에 의하여 비후되어 있었으나 안면신경관의 노출은 없었다. 술 후 2주째 ENoG는 94%였고 약 2개월 후 안면신경은 완전히 회복 되었다. 환자는 일시적인 이명의 악화를 호소하였으나 시간이 지나면서 점차 감소하였고 술후 청력의 변화는 없었다.
증례 2：
44세된 남자 환자로 어릴때부터 지속되는 양측 난청과 이루로 특별한 치료없이 지내다가 10년전 부터 난청이 심화되어 좌측에 귀걸이형 보청기를 사용하였다. 2년전 부터 귓속형 보청기로 바꾸어 사용하다가 1996년 여름, 보청기를 분실하여 1996년 8월 귓속형 보청기를 다시 만들기 위해 이응형을 하던 중 외이도의 이응형물이 끊어졌다고 하였다. 환자는 개업 이비인후과를 방문하여 이물제거를 시도하였으나 완전히 제거하지 못하였다고 하였으며 환자가 원하여 그냥 지내고 있었다. 이후 환자의 청력과 이명, 이루는 점점 악화되었고 어지러움증이 간헐적으로 발생하였다. 1997년 1월 10일경부터 2시간정도의 회전성 현훈이 시작되었다. 증상은 약물투약으로 잠시 안정되었다가 1997년 2월 5일 일 회전성 현훈 및 이명이 악화되어 본원 응급실을 경유하여 입원하였다. 응급실 내원당시 3급 정도의 안구진탕이 우측으로 관찰되었다. 평형기능검사(vestibular function test) 상 좌측은 전정기능의 소실(dead labyrinth)이 관찰되었으며 누공검사(fistula test) 상 좌측에서 안구진탕이 관측되었다. 측두골 단층촬영검사상 중이내에 이물질로 추측되는 음영이 나타나 있었으며 이물질이 접해있는 외측 반규관(lateral semicircular cana)에 누공이 관측되었다(Fig. 2A). 청력검사에서 좌측의 골도청력은 35dB, 기도청력은 70dB였고 고막소견상 중심성 천공이 있었으며 융종모양의 중이강 점막이 관찰되었지만 이물은 보이지 않았다. 1997년 2월 14일 좌측 유양동삭개술 및 고실성형술을 시행하였으며 유스타키오관 입구에서부터 상고실을 지나 유양동입구까지에 이르는 이응형물을 발견할 수 있었다(Fig. 2B) 외측반규관 위치에서 이물 제거 후 육아조직 아래로 누공을 발견하였으며 누공은 bone pate와 fibroplast를 이용하여 재건하였다. 술후 환자는 특별한 합병증이 없이 퇴원하였다. 술후 3개월째 시행한 청력검사에서 환측의 골도청력과 기도청력의 변화는 없었으며 현재 환자는 반대측에 보청기를 사용하고 있다.
고찰
보청기에 의한 합병증은 주로 보청기로 인한 환기 미흡과 이물질에 대한 피부과민반응으로 발생하는 외이도염, 과도한 증폭에 의한 acoustic trauma 등이 있다.1) 하지만 아주 드물게 만성 중이염을 가진 환자의 경우 이와는 다른 합병증이 발생할 수 있다. 즉 보청기의 이응형(earmold) 제작 도중 원하지 않게 이응형물이 중이내로 밀려들어가 합병증을 유발하는 경우가 있는데 이러한 경우 중이강 내의 이응형물은 염증반응을 일으켜 이루, 이통, 현훈 등과 같은 만성중이염의 증상악화를 가져올 수 있다.2)3)
저자들이 경험한 2례 모두 처음에는 간단한 외이도의 이물로 생각하고 일차적으로 이비인후과 외래에서 제거를 시도하였다. 결과적으로 제거를 못하였으며 무리하게 제거하려다가 더욱 중이강에 손상을 초래하게 되었다. 증례 1의 경우에는 본원에서도 처음에는 이물질이 외이도에만 있을 것으로 추정하여 별 검사를 하지 않고 국소마취하에 제거를 시도하였다가 실패하게 되었다. 따라서 환자가 중이염 병력이 있고 원래 고막의 천공이 있었으면 이응형물이 중이강 내로 들어갔을 확률이 높다고 생각하고 이소골도 관련되었을 가능성을 고려하여야 한다. 그러므로 수술전 반드시 측두골 전산화단층촬영을 하여 중이내 이물의 존재와 범위를 확인 하는 것이 필수적이라 생각된다. 또한 국소마취로 transaural approach를 하여 제거를 시도하기 보다는 전신마취하에 유양동삭개술을 하여야만 유양동 입구(aditus ad antrum)를 확인하고 필요시 posterior tympanotomy를 하거나 canal down을 하여 이소골 주위, 안면신경와(facial recess) 등을 빠짐없이 관찰하고 남아있는 이물이 없는지 확인 할 수 있다고 생각된다. 특히 증례 1에서와 같이 이소골연쇄가 정상적으로 존재하고 있는 경우는 이응형물이 이소골을 감싸고 있을 확률이 높으므로 더욱 조심하여 조금씩 제거하여야만 과도한 이소골 움직임에 의한 내이 손상을 피할 수 있다. 증례 2의 환자는 외이도를 관찰한 소견에 의하면 중심성 고막천공만 있을 뿐 그 내부의 중이강의 이물이 보이지는 않았지만, 측두골단층촬영과 수술소견에서 유스타기오관 입구로 부터 상고실을 지나 유양동 입구에 이르는 이물이 발견되었다. 그러므로 만일 외래에서 처음 환자를 보았을 때 만일 고막천공이 있다면, 이물을 완전히 제거하였다고 생각할지라도 측두골 전산화단층촬영은 꼭 시행하는 것이 혹시 남아 있을지 모르는 이응형물을 확인하는 가장 좋은 방법이라 생각된다.
이응형물이 중이강이나 유양동에 오래 방치할 경우 과도한 염증반응을 일으킬 수 있음을 본 증례를 통하여 알 수 있었다. 원래 이응형물은 여러 가지 물질의 복합체로써 aromatic alcohol, dialkyl phthalate 등을 포함하고 있어 외이도 피부에 과민성 반응을 일으킬 수 있다고 알려져 있다. 하지만 호흡기 점막의 일종인 중이강이나 유양동 점막에는 이러한 이응형 화합물이 어떠한 반응을 일으키는지에 대한 정확한 정보는 아직 없는 형편이다. 본 증례에서 보인 이루, 이통, 이명 등의 증상이 직접적인 이응형 화합물의 접촉에 의한 합병증인지 아니면 이물질에 의한 단순한 환기장애의 결과인지에 대하여는 향후 연구가 필요하다고 본다. 또한 증례 1에서 처럼 안면신경관의 노출이 없이 안면신경 마비가 일시적으로 발생한 이유 역시 염증이 악화되어 발생한 염증성 독성물질이 원인인지 아니면 이응형 화합물의 독성이 직접 작용하였는지 아직 알 수는 없다. 증례 2에서 보인 외측 반규관 누공 역시 염증이 악화되어 발생하는 사이토카인 등의 골파괴 물질에 의한 것인지, 이응형물에서 발생하는 독성물질이 골파괴를 직접 유발하는지, 이물질의 접촉에 의한 기계적인 자극이 원인인지, 혹은 이들 원인들의 복합적인 결과인지 아직 확실하게 설명할 수는 없다. 다만 이러한 합병증 들이 이물질 침입 후 바로 생긴 것이 아니고 어느 정도 시간이 지난 후 발생하였으므로 빨리 이물질을 의심하고 수술을 한다면 충분히 피할 수 있었으리라고 생각된다.
결론
만성중이염 환자에서 보청기 이응형물을 제작할 때는 특히 귓속형 보청기인 경우 이물이 중이강 내로 들어가지 않도록 주의하여야 한다. 만일 이물이 들어갔다고 의심이 될 때는 외래에서 무리하여 제거하지 말고 바로 입원하여 유양동 삭개술을 하여야 하며 수술 전에는 반드시 이물의 위치와 범위를 파악하고 이소골의 관련여부를 알기 위하여 측두골전산화단층촬영이 필요하다고 생각된다.
REFERENCES
1) Alvord LS, Doxey GP, Smith DM. Hearing aids worn with tympanic membrane perforation : complication and solution. Am J Otol 1989;10(4):277-80.
2) Kiskaddon RM, Sasaki CT. Middle ear foreign body. A hearing aid complication. Arch Otolaryngol 1983;109:778-9.
3) Schimanski G. Silicone foreign body in the middle ear caused by auditory canal impression in hearing aid fitting. HNO 1992;40(2):67-8.
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