| Preoperative Middle Ear Endoscopy for Chronic Otitis Media |
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Chulho Jang, Junghun Lee |
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Department of Otolaryngology, Wonkwang Medical School, Iksan, Korea |
| 만성중이염 수술전 내시경을 사용한 중이강의 관찰 |
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장철호, 이정헌 |
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원광대학교 의과대학 이비인후과교실 |
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| Abstract |
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Exploration of the middle ear can now be accomplished in some patients with the use of endocopic techniques. Endoscopes with small diameters and wide fields of view provide extraordinary visulaization of the middle ear, which was previously accessible only by surgical means. In the present study, endoscopy of the middle ear was used as an preoperative evaluation of the middle ear in chronic otitis media. One hundred adult patients who was planned to have tympanomastoidectomy were selected for participation in the study. All patients did not need local anesthesia. The Karl Storz rigid endoscpe 2.7 mm and 4 mm with video recordings were made. Endoscope was effective to evaluate the attic perforations with cholesteatoma which could not be detected by simple otoscope or surgical microscope. The 2.7 mm 30 degree endoscope was passed through small central perforation and 4 mm 30 degree endoscope was passed through total or subtotal perforation. The ossicles, eustachian tube, facial recess, tympanic sinus, round window, aditus ad antrum and dehiscence of facial canal were evaluated well. Endoscoes were useful before surgery in chronic otitis media. Exploration of middle ear before surgery was helpful to avoid unnecessary mastoidectomy. The use of the rigid endoscope has added an other dimension to the standard otoscopic view used in otology.
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| Keywords:
Chronic otitis media;Preoperative middle ear endoscopy. |
서론
만성중이염시 고막 천공을 통하여 중이 점막 상태를 파악하며 대다수 고막에 paper patch test를 시행하여 이소골의 상태를 파악하고 있다. 또한 수술전 측두골단순촬영의 도움으로 이소골과 이관 입구 상태와 하고실등을 미리 파악하는데는 많은 정보를 얻을 수 있지만 보다 더 직접 고실을 확인 하고자 하는 노력들이 시도되고 있다. 수술전 수술현미경을 통하여 중이강을 관찰하지만 시야가 고정되있어 중이강의 전후방을 확인하기는 힘들다. 최근들어 내시경의 발달과 영상 기자재의 발달로 중이수술전 고막의 상태와 고실의 상태를 파악할 수 있게 되었다.1-3) 본 연구는 만성 중이염 수술 전 중이강 상태를 내시경을 사용하였을 때의 장점을 알아보고자 하였다.
재료 및 방법
1997년 3월부터 1998년 7월까지 본원에서 수술을 시행하였던 만성중이염 환자들 중 30세 이상의 성인 환자중 중심성 고막 천공(central perforation)을 동반했던 80례와 상고실 천공을 동반한 진주종성 중이염 20례를 대상으로 하였다. 남녀비는 3：1이었으며 이루가 있는 경우 이루가 멈출때까지 약물치료 2∼3주 시행하였으며 청력검사와 함께 이내시경을 실시하여 환자 및 보호자에게 설명하면서 고막 천공 상태, 중이강의 상태를 기록하였다. 사용했던 내시경은 30도 2.7 mm, 4 mm, 0도, 70도 4 mm직경의 내시경들(Storz)과 광원은 hallogen(Storz)를 사용하였다. 먼저 외이도를 국소 청소하고 0도 4 mm를 사용하여 고막의 천공상태를 확인하고 나서 고막의 천공의 크기가 전천공(total perforation) 또는 아전천공(subtotal perforation)인 경우는 30도 4 mm 또는 70도 4 mm를 사용하여 중이강의 상태를 확인하였으며, 천공의 크기가 일반적인 중심 천공(central perforation)일때는 30도 2.7 mm를 사용하였다. 이때 가능하면 내시경에 비디오카메라를 연결하여 모니터를 통해 관찰하고 동시에 녹화를 시행하였다. 모든 내시경은 사용 전 antifog용액을 렌즈에 묻혀 선명한 상을 얻었다.
결과
이내시경을 시행하는 동안 환자들은 마취가 필요하지 않았다. 이경(otoscopy)과 0도에서는 잘 관찰되지 않았던 20례 상고실천공은 30도, 70도에서 잘 관찰되었다. 또한 상고실 진주종의 debri들을 효과적으로 제거하며 항생제 연고를 5cc 주사기에 넣어 끝이 60도 정도 구부려진 suction tip을 사용하여 도포할 수 있었다.
외이도가 큰 경우 4 mm가 2.7 mm에 비해 선명한 상을 얻을 수 있었으며 중심성 천공에서는 크기가 큰 전 천공 40례 또는 아전천공 15례에서는 4 mm 30도, 70도를 사용하여 중이강을 확인할 수 있었으며 특히 이소골과 유양동구, 고실동의 상태를 쉽게 확인 할 수 있었다(Fig. 1A and B).
2.7 mm 30도는 천공 크기가 작은 중심성 천공 25례에서 시행하였으며 이소골, 유양동구, 이관등을 확인할 수 있었다. 외이도 협소증이 있었던 7례에서는 2.7 mm 30도 만이 유효하였다. 고실개(scutum)가 흡수되고 이소골이 파괴된 13례에서는 난원창과 그 중 8례에서 난원창부근의 안면신경관의 결손도 관찰할 수 있었으며 와우각상돌기(cochleariform process)도 잘 관찰할 수 있었다.
고찰
현재 이경에 비디오 카메라가 부착된 비디오 이경이 상품화되어 보급되고 있으나 각도가 없고 중이강 내에는 접근이 불가능하다. 저자들처럼 내시경을 직접 중이강 내로 접근 시키는 것이 중이강 내의 수술전 상태를 파악하는데 훨씬 효과적이다.
현재 이소골 연쇄의 건전을 간접적으로 확인하는데는 고막 paper patch를 대고 시행한 순음 청력검사가 가장 흔히 쓰이고 있다. 그러나 이내시경은 이소골을 직접 확인할 수 있는 장점이 있다. 또한 이소골 주변의 점막이 병적으로 비후되어 있을때에는 내시경을 통하여 이소골 주변에 직접 항생제 연고를 주입할 수 도 있다. 실제 중이강 후방을 보는데는 70도 내시경이 합리적이나 70도를 보면서 suction tip을 조작하는데는 30 도 보다는 어려움이 따른다. 따라서 환자를 관찰자쪽으로 tilting을 시키면 30도로 중이강 후방을 관찰하는데 무리가 없다. 따라서 안면신경와나 고실동을 쉽게 관찰할 수 있으며 고실동에 육아조직이나 진주종이 차있는 정도를 술전 확인함으로써 수술시 도움이 되며 환자나 보호자 또는 교육적인 목적으로 사용할 수 있다.4) 고막 천공의 크기가 작거나 외이도의 크기가 작은 경우는 2.7 mm 30도가 좋으나 고막 천공이 큰 경우 4 mm 30도가 훨씬 더 좋은 크기의 시야를 제공한다. Flexible 내시경을 사용하여 이관이나 와우까지 집어넣어 관찰한 경우도 있으나 flexible 내시경은 영상의 명확도가 rigid 내시경에 비해 현저히 떨어진다.5-6)
현재 내시경이 수술현미경에 비해 단점은 zoom의 기능이 없다. 이 문제만 해결된다면 내시경의 초점심도인 10∼80 mm내에서 얼마든지 중이강 내의 구조를 확인할 수 있다. Takahashi 등7)과 Honjo 등8)은 소아에서 1.7 mm 내시경을 사용하여 좋은 결과를 보고한 바 있고 Thomassin 등9)은 중이 수술에 확대하여 사용하고 있다. 저자들도 최근 중이염 수술시 고실동의 육아조직이나 진주종은 내시경을 사용하여 제거하고 있으며 경과가 아주 좋다. 이 경우에는 내시경을 고정시키는 설비가 필요하며 90도 mircrosuction tip이 필요하다. 이러한 내시경의 장점은 만성진주종성 중이염 수술에서 순차수술시 minimal invasive approach로써 내시경을 사용할 수 있다는 점이다. 본 연구에서는 우선적으로 수술전 중이강 내시경의 장점에 관해 살펴보았다.
결론
만성중이염에서 수술전 중이 내시경은 중이강의 이소골과 후방을 관찰하여 수술전 상태를 파악하는데 유효하였으며 영상보존을 통하여 환자에게 설명하거나 교육용으로 좋은 방법이라고 사료된다.
REFERENCES
1) Wigand ME. Instrumentarium. In Endoscopic surgery of the ps with the uaranasal sinuses and anterior skull base (ed. Wigand ME). Thime Medical Publishers, New York, 1990;66-70.
2) Nomura Y. Effective photography in otolaryngology-head and neck surgery: Endoscopic photography of the middle ear. Otolaryngol Head Neck Surg 1982;90:395-8.
3) Rosenberg SI, Silverstein H, Wilkox TO, Gordon MA. Endoscopy in otology and neurotology. Am J Otol 1994;15:168-72.
4) Shin SO, Choo MJ, Choi YS, Yang SD, Kang H. Endoscopic assesment of the tympanic sinus. Korean J Otolaryngol 1995;38:190-4
5) Mer SB, Derbyshire AJ. Brushenko A. et al. Fiberoptic endoscopes for examining the middle ear. Arch Otolaryngol 1967;85:387-93.
6) Balkany T, Fradis M. Flexible fiberoptic endoscopy of the cochlea: Human temporal bone studies. Am J Otol 1991;12:46-8.
6) McKennan KX. Endoscopic ‘second-look’ mastoidoscopy to rule out residual epitympanic-mastoid cholesteatoma. Laryngoscope 1993;103:810-4.
7) Takahashi H, Honjo I, Fujita A, et al. Transtympanic endoscopic findings in patients with otitis media with effusion. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116:1186-9.
8) Honjo I, Ushiro K, Mitoma T. Endoscopic observation of the eustachian tube in otitis media with effusion. In: Lim DJ, ed Recent advances In otitis media with effusion. Philadelphia, Pa: BC Decker Inc, 1984;238-40.
9) Thomassin JM, Korchia DK, Doris JMD. Endoscopic-guided otosurgery in the prevention of residual cholesteatoma. Laryngoscope 1993;103:939-43.
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