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교신저자：김형종, 431-791 경기도 안양시 동안구 평촌동 896
교신저자：전화) (031) 380-3849, 전송) (031)386-3860, E-mail：hjk1000@hallym.ac.kr
서
론
삼출성 중이염은 소아에서 가장 흔하게 볼 수 있는 질환 중 하나로 2세 이전의 소아 중 약 80%가 1회 이상 삼출성 중이염에 이환될 정도로 높은 유병율을 보이고 있고 그 중 70% 정도에서 자연 치유되는 것으로 알려져 있다.1)2)5)6)
삼출성 중이염은 유소아에게 있어 이관의 미성숙 및 기능장애로 인해 초래되는 생리적 현상 중 하나로서 알려져 있지만2)3)4)10) 유소아에게 있어 지속적이고 재발이 잦은 삼출성 중이염의 경우 청력이나 인지-행동 발달에 있어 심각한 장애 요인이 될 수 있음을 여러 저자들이 보고한 바 있다.1)
중이 환기관 삽입술은 지속적이거나 재발이 많은 삼출성 중이염의 중요한 치료수단으로서 널리 받아들여지고 있다. 그러나 환기관 삽입술 후, 다양한 부작용이 보고되어 왔고 술후 예후에 관하여 논란이 있어 왔다. 환기관 삽입술 후의 예후 인자로 이미 알려진 것으로 성, 인종, 선천성 안면기형, 모유수유, 간접흡연 및 계절간 차이가 여러 저자들에 의해 제시되었으나,1)6)7)8)9)11) 연구 방법이나 연구 집단의 차이로 인하여 각 연구 마다 상이한 결과 및 결론을 도출하고 있는 실정이다. 한편 삼출성 중이염에 관한 예후 인자들은 많이 제시되고 있지만, 중이 환기관을 삽입한 후의 예후인자와 관련된 연구들은 많지 않다.
이에 저자들은 중이 환기관 삽입술을 시행한 후 2년 이상 추적 관찰이 가능하였던 소아들을 대상으로 이미 알려져 있는 예후인자들을 다시 확인해 보는 동시에 새로운 위험 인자들을 제시하고 분석함으로써 임상에서 실제 진료할때 유용한 정보를 제공하고자 본 연구를 계획하였다.
대상 및 방법
1999년 1월부터 2004년 12월 까지 5년간 한림대학교 성심병원 이비인후과에서 삼출성 중이염으로 진단받고, 12세 이하에 중이 환기관 삽입술을 시행 받은 후 2년 이상 추적 관찰이 가능하였던 총 259명을 조사하여 1) 관찰 기간내에 다른 이과적 수술이 행해졌거나 2) 고막의 유착이 심하거나 중이 삼출액이 흡입되지 않아 삼출액 분석이 불가능하였던 경우 그리고 3)
전화설문 조사가 이루어지지 않았던 경우를 제외한 총 154명을 대상으로 하였다.
환자측 인자로서 혈액형, 출생시 체중, 발병시 체중, 발병시 계절, 나이, 환기관 삽입기간및 삼출액의 성상에 대해 조사하였고, 각 인자에 관련된 환기관 삽입후의 재발률, 완치율및 부작용 발생률을 조사하여 통계학적으로 검증 하였다. 본 연구에서 재발률은 환기관이 빠진 이후 관찰기간 중 다시 삼출성 중이염에 이환된 경우로 계산 했으며, 완치율은 동 기간 내에 특이적인 재발증상이 없었던 경우로 계산했고, 부작용 발생률은 삽입술 시행 후 관찰 기간내에 이루, 고막경화증, 천공및 진주종성 중이염에 이환되는 경우로 각각 계산 하였다. 통계학적 검정은 윈도용 SPSS를 이용하여 Pearson chi-square test와 correlation에 의해 판정하였다(p<0.05).
결 과
환자별 분포
총 154명의 환기관 삽입술 환자의 평균 나이는 4.7세이며, 남자가 84명, 여자가 70명이었다. 환기관 삽입술과 동시에 편도선이나 아데노이드 적출술이 시행된 환자는 101명이었으며 환기관 삽입술만 시행한 경우는 53명이었다(Table 1). 혈액형별 분석에서 A형이 72명(47%), B형이 34명(21%), AB형이 13명(9%) 및 O형이 35명(23%)이었고, 이는 우리나라의 혈액형별 인구분포와 비교 했을 때 유의하게 A형의 비율이 높음을 알 수 있었다(p<0.01). 발병 당시의 계절은 봄이 77명(50%), 겨울이 35명(23%), 여름이 23명(15%) 및 가을이 19명(12%)으로 봄에 삼출성 중이염의 발생률이 다른 계절에 비해 높음을 알 수 있었다(p<0.05)(Table 2).
혈액형에 따른 완치율/재발율 비교
A형 혈액형은 72명의 환자 중 38명(51%)에서 완치판정을 받았고, 34명의 B형 혈액형 환자 중에서는 15명(45%)이 완치율을 보였으며, 35명의 O형 혈액형 환자 중 24명이(70%) 완치되었고 13명의 AB형 혈액형 환자들 중에 11명이(87%) 완치되어 AB형과 O형의 완치율이 높게 보였으나 이는 통계적으로 유의 하지 않았다(p>0.05)(Fig. 1).
출생시 체중에 따른 완치율/재발율의 비교
출생시 몸무게가 3.0 kg 미만의 소아 24명 중에 7명의(30%) 소아가 완치소견을 보였으나 3.0 kg 이상의 출생시 몸무게를 나타낸 130명의 소아중 80명의(61%) 소아가 완치된 소견을 보여 통계적으로 유의하게 3.0 kg 이상의 군에서 완치율이 높았다. 이와 함께 출생시 몸무게가 증가함에 따라 완치율도 유의하게 높아짐을 알 수 있었다(r=0.331, p<0.05)(Fig. 2).
발병시 체중에 따른 완치율/재발율의 비교
발병시 체중이 15 kg 미만의 환자군에서 13%의 완치율을 보인 반면에 15 kg 이상의 환자군에서 68%의 완치율을 보여 통계적으로 유의하게 15 kg 이상의 환자군에서 완치율이 높았다(r=0.442, p<0.05). 연령에 따른 변수의 영향을 배제하기 위해 각 연령별로 한국의 평균 몸무게를 기준으로 설정 하여 두 군으로 나누어 조사한 재발율의 비교에서 3세 이하군에서, 평균 몸무게 이상의 환자군에서 평균 몸무게 미만의 환자군에 비해 유의하게 재발율이 낮음을 알 수 있었다(p<0.05)(Table 3, Fig. 3).
동반된 수술에 따른 완치율/재발율의 비교
동반된 수술 여부와 환기관 삽입술의 예후와의 연관성을 비교한 결과 동반된 수술 여부에 따른 완치율 및 재발율과는 상관이 없음을 알 수 있었다(Fig. 4).
삼출액의 성상과 환기관 삽입기간 에 따른 부작용 발생율의 비교
삼출액의 성상이 점액성과 화농성의 경우, 장액성과 비교 하였을때 부작용 발생율이 유의하게 높았고 환기관이
12~15개월 까지 유지된 소아의 경우 그 미만의 유지기간을 가진 소아들에 비해 유의하게 부작용이 낮음을 확인할 수 있었고, 특히 15개월 이상 유지된 소아들의 경우 유지기간에 비례하여 부작용 발생율이 증가함을 알 수 있었다(p<0.05)(Figs. 5 and 6).
고 찰
최근 중이 환기관 삽입술에 대한 이해와 항생제의 발달로 인하여 삼출성 중이염으로 인한 심각한 부작용의 발생은 많이 감소했다.7) 그러나 중이 환기관 삽입술을 시행한 환자들의 장기적인 예후에 관하여는 아직 저자들마다 논란이 있다. 이미 여러 저자들에 의해 중이 환기관 삽입술 후의 예후인자로서 나이, 성, 동반된 수술여부, 계절, 두경부 기형, 간접흡연 및 알레르기 유무 등이 제시되어 왔으나,1)6)7)8)9)11) 이 외에도 알려지지 않은 여러 예후 인자가 있을 것으로 짐작 된다.
여러 감염성 질환에 있어서 혈액형에 따른 감수성의 차이가 있다는 연구 결과는 매우 흥미로운 사실이다. 특히 A형이, 다른 혈액형에 비하여 감염성 질환에 대해 감수성이 높음이 알려진 바 있는데, Berger 등13)은 A형에 특이하게 높은 농도로 존재하는 N-acetylgalactosamine라는 물질을 발견하고 이 물질이 세균이나 바이러스가 생체 내에 들어와 염증반응을 일으키기 쉽게 도와 준다는 것을 밝혀냄으로써 이 가설을 지지한 바 있다. 또한 Kostas 등12)이 그리스 지역의 4,501명의 학동기 아이들을 대상으로 한 연구에서 A형과 B형이 O형과 AB형에 비해 삼출성 중이염의 유병율이 높았음을 보고하였고, 삼출성 중이염의 예후인자로 혈액형을 제시하였다. 이 가설에 근거하여 본 연구에서는 혈액형을 새로운 예후인자로 제시하고, 이를 분석한 결과, 삼출성 중이염을 진단받고 환기관 삽입술을 시행한 소아들 중 A형의 비율이 국내 인구의 혈액형별 분포와 비교하여 유의하게 높음을 확인할 수 있었고, 이는 Kostas의 연구와 일치한다고 할 수 있겠다. 그러나 환기관 삽입술 후의 예후와는 관련이 없는 것으로 분석되었다(Fig. 1).
이관 기능장애와 세균이나 바이러스에 의한 침투시, 면역학적 결여에 의해 중이염이 이환된다는 병리학적인 관점에서 본다면, 출생시 체중이나 발병시 체중 같은 출생당시의 특징들이 삼출성 중이염의 예후와 관련이 있다는 주장이 널리 받아들여지고 있으며, Ballow 등14)은 저 체중아와 미숙아의 경우에 IgM과 IgG등의 면역글로불린을 상대적으로 적게 가지고 태어나며 또한 정상 출생아나 정상 체중아에 비해 정상적인 면역 형성과정이 늦어짐으로 인하여 감염에 감수성이 높다고 보고하였다. 본 연구에서도 중이 환기관 삽입술 후의 예후에 있어 출생시 체중이 술후 완치 여부와 관련이 있음을 알 수 있었고, 나이에 따른 이관의 발달정도를 고려하여 각 나이의 국내 평균 몸무게를 인용하여 이를 기준으로 두 그룹으로 나누어 비교한 조사에서도 3세 이하의 군에서 평균 몸무게 이상의 소아들이 평균 이하의 소아들과 비교하여 유의하게 부작용 발생률이 낮음을 확인할 수 있었고, 이는 출생시 몸무게 뿐만 아니라 발병당시의 몸무게까지도 중요한 예후인자가 될 수 있음을 시사하는 소견이다(Table 3). 그러나 4세이상의 군에서는 유의한 차이가 관찰되지 않아 현재까지는 발생시 체중에 대한 결론은 유보해야 할것으로 생각한다.
환기관 삽입을 시행받은 소아들의 20~50%가 환기관이 탈출된 후에 재발한다는 사실은15) 환기관 삽입술 시 아데노이드 적출술 같은 추가적인 수술의 필요성이 있다는 사실을 의미하지만, Coyte 등15)은 삼출성 중이염의 첫 치료방법으로써 환기관 삽입술과 함께 아데노이드 적출술 등의 동반 수술여부는 술후 예후와는 관련이 없다라고 주장하였으며, 본 연구에서도 동반된 수술여부가 환자의 예후와는 큰 관련이 없는 것으로 조사 되었다. 그러나 2004년 American Academy of Pediatrics와 American Academy of Family Physicians가 제시한 삼출성 중이염의 치료지침에서는 환기관 삽입술 환자에서 환기관 탈출 후 다시 수술이 필요한 경우 부가적인 아데노이드 적출술이 필요하며, 아데노이드 적출술은 추가적인 수술의 가능성을 50% 감소 시킬 수 있다고 하였다.
삼출성 중이염으로 중이 환기관 삽입술을 시행한 222 명의 소아들을 대상으로 전향적인 연구를 시행한 Maw 등15)는 2년 정도의 관찰 기간 동안 삼출액의 성상과 환기관 삽입술을 시행한 환아들의 완치 정도와는 연관이 없음을 보고하였고, 225명의 소아를 분석한 Mills 등10)의 연구에서도 수술시 배액된 중이내 삼출액이 술후 예후와는 상관이 없음을 보고하였다. 그러나 본 연구에서는 장액성에 비하여 점액성이나 화농성의 중이 삼출액의 경우 통계적으로 유의할 만한 정도의 완치율의 차이를 보여 이와 상이한 연구 결과를 도출하였다. 이는 장액성에 비해 점액성이나 화농성의 경우 고막절개술 후 환기관을 삽입하기 이전에 중이내 삼출액을 완전히 배액하지 못하여 생기는 결과이거나 술 후 환자의 약물복용이나 이점이액의 사용 여부 같은 다양한 변수의 영향 때문이라고 추측되고 앞으로 추가 연구가 필요한 부분이다(Fig. 6).
환기관의 삽입기간과 관련하여 지속적인 고막천공이나, 이루및 진주종 같은 합병증들이 발생될 수 있음이 보고된 바 있는데, 환기관이 자연적으로 배출될 경우 발생되는 고막천공의 위험성은 약
0.5~3.2%로 보고되었지만, 인위적인 조작이 가해져서 환기관을 제거할 경우에는 고막천공의 가능성이
10.3~6%까지 증가 하는 것으로 보고 된 바 있다.17) 따라서 환기관이 예정된 시간 이상 탈출 되지 않은 상태로 남아 있다면 이를 제거 할 것인지가 아직은 논쟁으로 남아 있다. 36개월까지 환기관이 남아 있다면 제거를 고려해야한다는 주장이 있는 반면 환기관이 기능을 하는 한 8세까지는 인위적인 제거보다는 경과 관찰을 해야 한다는 보고들도 있다.18) 본 연구에서는 환기관 삽입기간에 따른 이루나 천공및 진주종 같은 부작용의 발생비율이 환기관이
12~15개월 정도 유지된 소아들의 그룹에서 유의하게 낮음을 확인할 수 있었다. 그러나 이 결과는 빨리 빠질수록 혹은 늦게 빠질수록 부작용이나 재발의 가능성이 높았다는 사실을 알 수 있을 뿐이고(Fig. 5), 이 사실을 근거로 환기관의 제거 시점을 주장하기에는 아직은 그 근거가 미약할 것으로 사료되며, 보다 체계적인 전향적 연구설계를 통해 결과의 보완이 요구된다.
결 론
본 연구에서는 환기관 삽입술 후의 예후인자로서 출생시 체중, 발병 당시의 체중, 삼출액의 성상및 환기관의 유지기간이 관련이 있는 것으로 밝혀졌고 동반된 수술여부와 발병 당시의 계절, 혈액형은 예후와 관련이 없는 것으로 밝혀졌다. 그러나 혈액형과 관련하여 중이 환기관 삽입술을 시행한 소아들 중 A형의 혈액형 비율이 다른 형에 비하여 유의하게 높은 것으로 관찰되어서 이 부분에 대한 추가 연구가 필요할 것으로 생각된다.
REFERENCES
-
Joost AM, Engel MS, Gerhard AZ. Birth characteristics and recurrent otitis media with effusion in young children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005;69:533-5.
-
Alan TL, Nancy M. Young middle ear effusion in children. Indian J Pediatr Otorhinolaryngol 1997;64:755-61.
-
Medical reserch council multicenter otitis media study group. Surgery for persistent media with effusion generaliability of results from the UK trial (TARGET). Clin. Otolaryngol Allied Sci 2001;26:417-24.
-
Olavo ME, Joao F, Marcus MA, Elder YO, Aroldo MI. The role of rhinitis in chronic otitis media. Otolaryngol Head and Neck Surg 2003;128:27-31.
-
Kathleen AD, Lisa LH, Scott G. Chronic otitis media with effusion. Pediatr Rev 1999;20:85-93.
-
Kathleen AD, Lisa LH, Bruce RL, Robert M. Chronic otitis media with effusion sequelae in chilren treated with tubes. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg 2003;129:517-22.
-
Joost E, Lucein A, Alexander V, Jacques H. Preverance rates of otitis media with effusion from 0 to 2 years of age: healthy- born versus high risk born infants. Int J of Pediatr Otorhinolaryngol 1999;47:243-51.
-
Engel J. Anteunis L, Volvics A, Hendriks J, Marres E. Risk factor of otitis media with effusion during infancy. Int J of Pediatr Otorhinolaryngol 1999;48:239-49.
-
Rovers MM, Hofstad EA, FrankenVD, Straatman H, Zielhuis GA. Prognosis factors for otitis media with effusion in infants. Clin Otolaryngol 1998;23:543-6.
-
Mills RP, Tay HL. Finding at initial surgery for childhood otitis media with effusion and subsquent outcome. Clin Otolaryngol 1995;20:461-4.
-
Lee FJ, Jacob FB, Alison MG, Kim SP, Ruth CF, Barbara W, et al. Microbiologic findings and risk factors for antimicrobial resistance at myringotomy for tympanostomy tube placement-A prospective study 601 children in Toronto. Int J of pediatr 0torhinolaryngol 2002;66:227-42.
-
Apostolopoulos K, Labropoulou E, Konstantinos B, Rhageed S, Ferekid E. Blood Group in Otitis media with effusion. ORL J Otolaryngol 2002;64:433-5.
-
Berger SA, Young NA, Edberg SC. Relationship between infectious diseases and human blood type. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1989;8:681-9.
-
Ballow M, Cates KL, Rowe JC, Goets C. Development of the immune system in very low birth weight premature infants.: Concentration of plasma immunoglobulins and pattern of infection. Pediatr Res 1986;20:899-904.
-
Coyte PC, Croxford R, McIsaac W, feldman W, Friedberg J. The role of adjuvant adenoidectomy and tonsillectomy in the outcome of insertion of tympanostomy tube. Eng J Med 2001;344:1188-95.
-
Maw AR, Bawden R, Okeefe L, Gurr P. Does the type of middle ear aspirate have any prognostic significance in otitis media with effusion in children? Clin Otolaryngol Allied Sci 1993;18(5):396-9.
-
Adkins AP, Ellen MF. Surgical indications and outcomes of tympanostomy tube removal. Int J of Ped Otorhinolaryngol 2005;69:1047-51.
-
Iwaki E, Saito T, Tsuda G, Sugimoto C, Kimura T, Takahashi N, et al. Timing for removal of tympanic ventilation tube in children. Auris Nasus Larynx 1998;28: 361-8.
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