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교신저자：김보형, 380-062 충북 충주시 교현동 620-5
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서
론
진주종성 중이염의 합병증은 염증이 점골막(mucoperiostium)을 침범하여 골미란을 일으킴으로써 생기는 여러 가지 증상을 종합하여
일컫는다.1) 항생제가 널리 사용되기 전에 약 2.3%의 발생빈도를 보이던 이성 두개내 합병증은 최근 항생제의
사용으로 말미암아 그 빈도는 0.02~0.15%로 감소하였지만, 발생시 그 사망률은 항생제가 출현하기전에 비해 감소하지 않았다.1)2)
S상 정맥동염은 경막하농양, 경막외농양, 뇌농양등과 같이 최근의 항생제의 사용으로 인한 임상소견의 은폐와 질병자체의 증상이 뚜렸하지 않아
임상의가 관심을 가지고 관찰하지 않으면 진단이 힘들며, 치료방법은 광범위한 항생제의 사용과 수술적 처치가 원칙이나 최근에는 방사선학의 발달로
혈관조영술시 혈전용해제를 사용하는 방법 등이 등장하고 있다.
저자들은 45세 남자환자에서 만성 진주종성 중이염의 합병증으로 인해 수술중 우연히 발견된 거대정맥동혈전증 1예를 경험하였기에 문헌고찰과
함께 보고하는 바이다.
증 례
45세 남자환자가 내원 6일전부터 발생한 우측의 이통, 농성 이루, 이명감, 청력장애와 두통, 고열, 어지러움등을 호소하며 본원 외래로
방문하였다. 과거력상 어려서부터 간간히 우측 이루가 있었으나 별다른 치료 없이 증세 소실되었다고 했다. 이학적 검사상 우측고막의 함몰,
상고실 파괴, 소량의 이루가 관찰되었으며, Weber 검사상 우측편이를 나타내었으며, Rinne 검사상 양측 양성 소견을 나타내었다.
순음 청력검사상 우측 15/45 dB, 좌측 20/30 dB로 측정되었으며 우측 이루의 균 배양 검사 상에서
Staphylococcus
aureus가 배양되었으며, 안진 검사와 누공검사상 특이소견은 관찰되지 않았다.
신경학적 검사상 유두부종, 뇌신경마비는 관찰되지 않았으며, 경부강직, Kernig증후, Brudzinski증후 등의 뇌막자극증상은 관찰되지
않았다.
체온은 38°C의 미열이 측정되었으며, 백혈구수치가
12600/mm3으로 증가되었으며, 입원시 검사한 흉부단순방사선사진에서 우측폐 하부에
혼탁 상이 보였으나, 이는 항생제 사용과 함께 점차 개선되었으며, 체온도 정상으로 회복되었다.
측두골 전산화단순촬영에서 우측 유양부, 유양동구, 유양돌기의 혼탁화가 관찰되었으며, 봉소는 서로 융합되어 하나의 공동구를 형성하였다. 중이강은
이소골의 소실이 관찰되고 불규칙한 연부조직 음영으로 채워져 있었고, 경판의 미란은 의심되었으나 고실개, 안면신경관, 외측반규관과 정맥동주위의
골파괴소견은 관찰되지 않았다(Fig. 1 and 2).
입원당일부터 전신적인 항생제 투여후 입원 4일째 전신마취하에 후이개절개술후 개방형 유양동삭개술을 시행하였다. 진주종은 상고실에서 기시하여
유양동구룰 확장시킨후 유양동에 걸쳐 관찰되었으며, S상정맥동 부위에서 골 결손과 괴사조직이 관찰되어 혈전염을 의심하여 시행한 21gauge
주사 흡입에서 장액이 검출되어 이후 횡정맥동 혈전에 대한 크기와 범위에 대한 검사후 치료를 계획하고 진주종과 중이강내의 병적인 점막을 제거후
수술 종료하였다(Fig. 3).
술후 활력증후는 안정적이였으며 수술부위의 특이소견은 관찰되지 않았다.
주사흡입액에 대한 균 배양검사에서는 균은 자라지 않았으며 조직생검상 괴사조직이 관찰되었다.
술후 2일에 검사한 뇌 자기공명영상 촬영에서 T1강조영상과 T2강조영상에서 우측 두개저부위의 내경정맥으로부터 횡정맥동까지 혈류가 단절된
고신호강도가 나타났으며 자기공명혈관조영술에서는 상기부위의 혈관이 보이지 않았다(Figs. 4, 5 and 6).
술후 5일에 항응고요법을 시작하였으며, 술후 10일에 혈관조영술을 이용한 혈전용해술을 시행하였으나 혈관이 파열되며 실패하였다(Fig. 7
and 8).
환자는 술후 14일에 퇴원하여 특이 소견 없이 외래추적관찰중이다.
고 찰
진주종성 중이염으로 인한 합병증은 보통 측두골내와 두개내 합병증으로 구분되며, 두개내 합병증은 뇌막염, 횡정맥동혈전증, 두개내농양, 이성
수두증등이 있다. 이중 횡정맥동혈전증은 뇌막염 다음의 발생빈도를 보이며 항생제 사용이후에는 발생율이 0.06%로 크게 감소하였지만,3)
치사율은 항생제 발달이후에도 18~36%로 크게 변화가 없었다.4)
횡정맥동혈전염에서는 횡정맥동을 둘러싸고 있는 골벽의 미란을 통한 염증의 직접전파나 도출정맥(emissary vein)을 통한 염증의 전파로
인해 생긴 횡정맥동의 국소적인 정맥염이 혈전을 형성하여, 내강을 막고 그 아래와 위쪽으로 커지게 되며, 감염된 혈전은 괴사된 후 유리되어
패혈증을 일으킨다.5)6) 패혈성 열(septic fever)을 동반한 급성
중이염이 있는 환자 또는 미열과 함께 만성적인 이루가 동반된 환자에게서는 혈전증을 의심해야 한다.4)
임상적인 증세는 감염 단계에 따라 다양하게 나타나는데, 정맥동 주위에 농양이 생긴 경우는 두통과 권태감이 유일한 증상으로 나타나며, 패혈증이
발생시 오한을 동반한 이장성 고열(picket-fence type fever)이 나타나게 된다.7)
중요한
증상은 발열과 경부통이며 특히 Wolfowitz는 경부통과 강직을 발열보다 더 중요한 증후로 간주했다.8)
이통, 빈혈, 백혈구 증다증, 적혈구침강속도의 상승이 관찰되기도 하며 혈전이 점점 커져 정맥동을 막으면 뇌압이 증가하여 두통, 유두부종의
소견을 보일 수 있으며 이차적으로 유양돌기의 도출정맥으로 염증이 파급되어 이개 후부에 압통과 발적이 생기는데 이를 Griesinger 증후라
하며,9) 내경정맥에 혈전이 생기면 주위의 9번, 10번, 11번 뇌신경을 압박하여 마비증상을 나타나는데
이를 jugular foramen syndrome이라고 한다. 과거에는 손가락으로 내경정맥을 누르며 요추천자를 통한 뇌척수액압의 변화를
측정하는 Toby-Ayer-Queckenstadt 검사를 시행하였지만 신뢰도가 떨어지고 위험하여 현재는 잘 시행하지 않는다.10)
이런 전형적인 증상이나 증후들은 현재 항생제의 사용으로 인해 이장성 고열이나 패혈증 없이 미열과 두통등의 비특이적인 증세를 보이는 경우가
많다.10)11) 또한 30~50%에서는 다른 두개내 합병증을 보이므로
타질환의 확인은 반드시 필요하다.20) 본환자의 경우는 이통과 발열 외의 특이 소견은 관찰되지 않았으며
발열은 항생제의 사용과 함께 우측 폐 하부의 혼탁이 감소하며 소실되었다.
진단은 전산화단층촬영 및 혈관조영술로 확진을 하게되는데, 전산화단층촬영의 경우 경막동혈전증을 진단하기 힘들고12)
혈관조영술의 경우 혈전을 유리시켜 색전화의 위험이 있으므로 주의가 필요하다. 최근에는 혈관조영제를 정주후 전후의 영상을 비교하는 디지탈감산혈관조영술(digital
substraction angiography)이 개발되어 색전의 위험을 줄일 수 있으며,2) 자기공명영상(MRI)에서는
T1강조영상과 T2강조영상에서 고신호강도로 나타나 진단에 많이 이용되고 있다.12)13)
본 예에서도 MRI상 T1강조영상과 T2강조영상에서 우측 두개저부위의 내경정맥부터 횡정맥동까지 혈류가 단절된 고신호강도가 나타났으며 함께
검사한 자기공명혈관조영상에서 동일부위의 혈관이 보이지 않았다. 디지탈감산혈관조영술상에서도 역시 우측 두개저부위의 내경정맥부터 횡정맥동까지
혈관은 관찰되지 않았다.
측정맥동혈전증의 치료의 원칙은 항생제의 투여와 수술적 처치를 통한 감염의 조절이다. 수술적 처치의 경우 유양동 삭개술을 통해 경막을 노출시킨
후 정맥동 주위의 과도한 육아조직을 제거하여 정맥동을 확인하며, 패혈증의 증상이 심하지 않고 동벽이 잘 눌리고, 색이 정상이면 수술을 중지하며,14)
단단한 경우 22 gauge 주사침으로 천자하여 피가 나오면 더 이상의 수술은 필요치 않지만, 피가 나오지 않는 경우 18 gauge 주사침으로
한번 더 천자후 피가 나오지 않거나 농이 나오면 정맥동을 열어 혈전을 제거한다. 그러나 무균성 혈전의 경우 혈전성 정맥염을 방어하는 기전이
있어 제거하지 않는 것이 좋은 것으로 알려져 있으며,15)16)
섬유화가
되어 있는 비농양성 혈전의 경우에도 혈전제거는 필요치 않다.17)
내경정맥 결찰에 대해서는 아직 논란이 있지만 Lymen은 첫째 유양동 수술시 증상을 동반하지 않는 횡정맥동 혈전의 예가 많으며, 둘째 안면
정맥 상부에서의 결찰은 측부 혈행정맥을 패쇄 못하므로 내경정맥 결찰후 종종 패혈성 합병증을 유발시키며, 세째 측부 혈행이 있을 경우에는
결찰술은 후방 진행성 혈전의 원인이 되며, 두부로 부터 정맥혈의 순환을 차단하여 두개내 감염을 유발시키며, 넷째 내경정맥 결찰술은 미주신경,
부신경 및 설하신경의 손상을 일으킬 수 있으며, 공기색전이 위험이 있다하여 시술자체에 대해 부정적인 면을 강조하였다.4)
그러나 Teichgraeber등은 내경정맥 결찰은 수술이나 술후 항생제치료에도 불구하고 패혈색전증의 증후를 보이는 환자에서는 시행되어야
한다고 보고하였다.4) 항응고제의 사용은 혈전 유리의 위험성과 실질적인 효과의 모호함으로 인해 논의의 대상이나
저자에 따라 혈전의 파급을 막기 위해 혈전이 내경정맥의 근위부나, 후방으로 진행하여 두개내 정맥동의 원위부까지 침범하는 경우에 사용하며,16)18)
이성수두증와 연관된 경우 사용한다고 한다.17)
본 예에서는 혈전이 횡정맥동까지 침범하여 항응고제를 사용하였다.
최근에는 방사선학의 발달로 인해 혈관조영술중 혈전용해제를 사용한 혈전의 제거와 협착이 있는 경우 재발의 저하를 위해 풍선확장술을 시행하는
방법이 시행되고 있다.19) 본예에서는 혈전의 크기가 넓은 범위에 퍼져 있어 수술적 방법대신 혈관조영술을
통해 혈전을 제거하려 하였으나 혈관이 파열되어 실패하였다.
횡정맥동혈전염은 항생제 출현이후 발생율은 감소하였으나 치사율은 전에 비해 감소하지 않았다. 특히 증상이나 증후가 전형적이지 않고 항생제
사용으로 더욱 더 진단이 힘들어 질수 있어 지속적인 관찰이 필요할 것으로 사료된다. 저자들은 만성 진주종성 중이염에 합병된 무증상성 횡정맥동
혈전증으로 인해 반대편 측부순환이 자생적으로 발달되어 치사율에는 크게 영향을 주지 않은 거대 횡정맥동 혈전증을 치험하였기에 문헌고찰과 함께
보고하는 바이다.
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