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Address for correspondence : Yong-Soo Park, MD Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Incheon St. Mary's Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 665-8 Bupyeong 6-dong,
Bupyeong-gu, Incheon 403-720, Korea
Tel : +82-32-510-5526, Fax : +82-32-510-5674, E-mail : parkent@dreamwiz.com
서 론
골막하농양은 과거에는 흔한 이비인후과 응급 질환 중의 하나였으나 항생제의 도입 이후 최근 발병률이 크게 감소하였다. 그러나 최근에 항생제에 대한 저항성, 부적절한 항생제 사용 등으로 그 빈도가 더이상 감소하지 않고 있으며 오히려 약간 증가한다는 보고도 있다.1) 이러한 골막하 농양은 대부분 급성 유양돌기염을 가진 어린이에서 볼 수 있으며, 어른에 있어서 만성 중이염의 합병증으로 발생되는 경우는 드물다. 골막하농양의 치료는 나이에 관계없이 전통적으로 유양돌기절제술을 시행해 왔으나 최근 절개 및 배농, 환기관 삽입 등의 보존적 치료로 완치되는 보고들이 있다.2,3) 하지만 성인에서 진주종성 만성 중이염과 합병된 골막하농양은 반드시 진주종에 대한 근치적인 수술이 이루어 져야 재발 등의 합병증을 피할 수 있다. 최근 저자들은 10여년 전 진주종성 중이염으로 우측 후벽 보존 유양동절제술을 시행한 환자에게서 재발한 진주종성 중이염으로 인한 골막하 농양 1예를 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증
례
환자는 30세 여자 환자로, 10여년 전 진주종성 중이염으로 타병원에서 후벽 보존 유양동절제술을 시행받은 후 우측 청력저하 외에 특별한 증상 없이 지내던 중 내원 2개월 전부터 간헐적인 이루와 이통을 호소하여 내원하였다. 과거 병력상 8년 전 결핵으로 1년간 약물치료 후 완치 판정을 받은 상태였고, 가족력상 특이 소견은 없었다. 이학적 검사상 우측 외이도 입구를 폐쇄시키는 종괴가 관찰되어(Fig. 1) 이 종괴의 일부를 생검하여 조직검사를 시행하였다. 조직검사 결과 진주종으로 진단되어 측두골 컴퓨터단층촬영 및 청력검사 등을 하고 수술을 하기로 계획하였다. 측두골 컴퓨터단층촬영 결과 유양동절제술이 시행되어 있는 상태로 유양동 및 상고실에 연조직 음영으로 가득찬 소견을 보였다(Fig. 2). 이 후 이루의 색깔이 탁해지면서 양이 증가하는 양상을 보였으며 후이개부의 발적과 부종이 발생하였다. 진주종성 중이염과 합병된 골막하농양 의심하에 즉시 절개 및 배농을 시행하였고, 절개시 배액된 농에서 균배양 및 항생제 감수성 검사를 시행하였다. 이후 배액관을 절개부위에 삽입하고 항생제 치료를 위하여 입원하였다(Fig. 3). 당시 열은 없는 상태였으며, 우측 외이도 입구를 폐쇄하고 있는 종괴로 인하여 고막의 관찰은 어려운 상태였다. 일반혈액검사상 백혈구 수치는
6,300/mm3로 증가된 소견은 없었으며 다른 혈액검사상에도 특이사항은 없었다. 균배양 검사 결과 coa-gulase-negative staphylococcus가 동정되었고, 항생제 감수성검사 결과 페니실린을 제외한 모든 항생제에 감수성이 있는 것으로 나타났다. 정맥 항생제 요법 이후 3일만에 부종이 감소하여 수술을 시행하였다. 수술은 후이개 접근법을 이용하여 괴사된 연부조직을 제거하고 세척한 후 유양동절제술을 위해 골막하 피판을 거상하자 거대한 진주종이 이전에 유양동절제술 시행으로 피질골이 소실된 부분을 통하여 돌출되어 있었다(Fig. 4). 진주종 기질을 일부 제거 후에 남아있는 피질골과 유양봉소를 모두 제거하고 개방
동 유양동절제술을 시행하여 남아있는 진주종을 모두 제거하였다. 이후 이주연골을 이용하여 고실성형술을 시행한 후 수술을 마쳤다. 제거된 진주종은 약 4×1 cm 정도의 크기를 보였으며, 조직검사상 각화 편평상피세포로 이루어진 진주종이 확진되었다(Fig. 5). 환자는 수술 후 3개월째 특별한 재발 소견 없이 외래 경과관찰 중이다.
고
찰
유양돌기부의 골막하농양은 급성 중이염이나 급성 유양돌기염의 합병증으로 발생하는 것으로써 항생제의 도입 및 발전으로 인해 발생빈도가 급격하게 감소하였다. 그러나 최근 처방된 약을 제대로 복용하지 않거나, 내성균 등의 이유로 항생제 치료에도 불구하고 그 빈도가 감소하지 않고 있다는 보고가 있다.4,5)
유양돌기부의 골막하농양의 발생 과정을 살펴보면, 급성 중이염에서는 점막 부종, 만성 화농성 중이염에서는 진주종, 용종, 육아조직, 이전 수술에 의한 유착 등에 의해 감염된 유양동이 고립되어 환기와 배농이 되지 않아 농양이 형성되고 이것에 의해 직접적으로 파괴된 유양돌기 골피질이나 고실 유양돌기봉합(tympanomastoid suture), 작은 혈관 통로를 통해 후이개부에 농이 고이게 된다.3,6)
골막하농양을 일으키는 원인균으로는 급성 중이염이나 급성 유양돌기염에서 나타나는 균주와 크게 다르지 않으며,
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens, Pseudomonas 등이 있다.7,8,9,10) 그러나
Hemophilus influenza는 드물게 보고되는데 이는 뼈에는 잘 침범하지 않기 때문으로 알려져 있다.11)
또한 보고자들에 따라 차이가 있으나 약 30% 정도에서 세균배양검사상 음성으로 보고되고 있다. 이러한 배양검사는 외이도로 흘러 나오는 이루보다는 절개배농이나, 수술시 농을 얻고 무균조작을 통해 오염 없이 정확한 균동정을 해야한다.
골막하농양의 진단은 발열, 이루, 이통, 후이개부의 부종, 발적, 파동과 이개의 돌출되는 증상과 이에 대한 이학적 검사로 진단할 수 있다. 그러나 잠행성으로 진행되어 발현되는 경우 이와 같은 전형적인 증상이 나타나지 않을 수도 있어 임상적으로 의심이 되는 경우,12) 이학적 검사와 함께 컴퓨터단층촬영으로 유양돌기의 외측벽의 골파괴 및 농양의 유무를 보아 진단하게 된다.13) 특히 컴퓨터단층촬영이 급성 유양돌기염의 합병증을 진단하는 데 있어 97%의 민감도와 94%의 양성 예측치(positive predictive value)를 보이는 것으로 보고되고 있으며, 이는 진단과 치료 방법의 결정에 있어 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있다.13) 컴퓨터단층촬영시 조영증강을 하지 않을 경우 농양을 포함한 연부조직에 대한 평가가 어렵기 때문에 반드시 조영증강을 시행해야 한다.14) 그 외에 두개내 합병증이나 혈관내 염증의 파급이 의심될 때는 자기공명영상을 시행할 수 있다.
본 증례에서는 외래에서 즉각적인 절개 및 배농을 실시하였기 때문에 농양이 발생 후 컴퓨터단층촬영을 실시하지 않았으며, 임상증상에서 두개내 침범을 의심할 만한 소견이 없어 자기공명영상도 시행하지 않았다.
급성 유양돌기염 혹은 이의 합병증으로 발생한 골막하농양의 치료는 전통적으로 유양돌기절제술이 시행되어 왔으나, 근래에 들어 급성 유양돌기염이나 골막하농양의 경우 항생제의 정맥투여, 고막 절개 및 환기관 삽입, 절개 및 배농 등의 보존적인 치료로 완치된 보고들이 있다.2,3) 국내에서도 Chang 등은 급성 유양돌기염에 의한 골막하농양으로 진단받은 19예 중 6예에서 보존적 치료로 완치되었다고 보고하였다.14) 하지만 이러한 보존적 치료는 반드시 골막하농양과 급성 유양돌기염의 악화, 재발, 두개내 합병증 등의 경과를 면밀하게 주시하여야 하며, 질병의 진행이 의심될 경우 조기에 수술적 치료를 고려해야 한다. 또한 이러한 가역적인 병변이 아닌 진주종성 만성 중이염 같은 비가역적인 병변이 원인일 경우 원인에 대한 근본적인 치료를 같이 하여야 재발등의 합병증을 막을 수 있을 것으로 생각된다.
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