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서
론
돌발성 난청은 24~48시간 내에 발생하는 부분적 청력 손실이나 완전 농을 보이는 경우,1) 혹은 3일 이내에 30 dB 이상의 감각신경성
난청이 연속적인 3개 이상의 주파수대역에서 유발될때2)로 정의되는 내이의 질환이다. 대표적인 발생 원인으로 바이러스 감염에 의한 내이 염증이
알려져 있으며 이에 대한 치료는 내이의 염증 반응을 감소시킬 목적으로 전신적 스테로이드를 단독 투여하거나 다른 치료법과 병행하여 사용하는 것이
가장 보편적인 방법으로 알려져 있다. 전신적 스테로이드 투여는 합병증의 발생 가능성과 내이의 혈액-미로 방어벽(blood-labyrinthine
barrier)의 존재로 인한 외림프내로의 전달이 미흡할 수 있다는 점이 문제가 될 수 있어,3) 근래 외림프내 스테로이드 농도를 더 높일 수
있는 방법으로 소개되는 스테로이드의 국소 투여 즉, 고실 경로을 통한 주입법이 대두되고 있다.4) 특히 돌발성 난청 환자 중 전신적 스테로이드
투여에 반응을 보이지 않거나 전신적 투여를 할수 없는 경우 고실내 스테로이드 주입술을 시도한 보고들이 있지만,5)6)7)8)이 질환의 초기에 현재까지
가장 널리 알려져 있는 전신적 스테로이드 투여를 포함한 복합요법과 고실내 스테로이드 주입술을 병행한 경우의 치료 반응에 대한 연구는 아직까지
없었다. 이에 저자들은 돌발성 난청으로 전신적 스테로이드 투여를 포함한 복합 요법으로 치료 받는 환자를 대상으로 질환의 초기에 고실내 스테로이드
주입술을 병행하여 시행한 후 그 치료 반응 및 부작용이나 합병증 등을 관찰해 보고 그 결과를 통해 향후 치료 효과 분석을 위한 대조군 연구의
필요성을 찾는 기초 자료로 활용하고자 본 연구를 전향적으로 계획하였다.
대상 및 방법
대 상
강남성모병원 이비인후과에서 2004년 1월에서 2004년 12월까지 돌발성 난청으로 진단되어 7~10일간 입원하여 치료한 환자 중 복합약물요법과
함께 고실내 스테로이드 주입술에 동의한 환자 21명을 대상으로 하였다. 모든 환자는 입원 기간 중 안정을 취하게 하였고, 고단백 저염 식이,
Carbogen 치료, 스테로이드는 prednisolone(Solondo®) 60 mg을 5일, 이후 5일간은 하루 10 mg씩 감량하여 총
10일간 투여하고, 저분자 dextran(Rheomacrodex®)을 하루 1L씩 5일간 정주하였으며, 그 외 ATP, Gink와 같은 혈류
개선제를 투여하는 복합 약물 치료를 받았다.
방 법
고실내 스테로이드 주사법
대상 환자들의 난청이 있는 귀를 국소 마취하에서 현미경을 보면서 Paparella type I 환기관을 고막의 전상방에 유치시킨 후 앙와위를
취하게 하고 정원창이 약물에 잘 접촉되도록 고개를 건측으로 45도 돌린 상태에서 환기관 내로 23-gauge 척추 바늘을 이용해 3~4일
간격으로 4회 고실내 스테로이드(Methylprednisolone, 125 mg/2 ml)를 주사하였고, 30분간 자세를 변화시키지 않고 가능한
한 침을 삼키지 않도록 지시하였다. 4회 주사가 끝난 1주일 후 환기관을 제거하고 고막팻치술을 시행하였으며 1주 간격으로 외래에서 추적관찰
하였다.
치료 반응 분석 및 통계
치료 반응의 분석을 위해 고실내 스테로이드주사를 시행하기 전과 매번 재시행 직전, 4회 주사가 끝난 후 2주 간격으로 순음청력검사, 어음청력도를
시행하였고 순음청력도상 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 Hz에서 기도청력 평균과 어음청력도상의 어음청취역치 및
어음명료도를 관찰하여 치료 반응 여부를 관찰하였다. 통계적 분석은 치료 시기별 청력의 변화를 보기위해 ANOVA test를 시행하였고, 치료
전후 이통, 이명 등의 변화를 보기 위해 paired t-test를 시행하였으며, p값이 0.05 이하인 경우 통계적으로 의미 있다고
판정하였다.
결 과
대상 환자의 분포 및 특성
대상 환자의 평균 연령은 42.8±15.9세, 남, 녀 성비는 10：11이었다. 초기 난청의 정도와 유형은 다양하게 분포하였으며, 난청 발생에서
치료 시작 시점까지의 시기는 3.8±3.8일(1~15일)의 분포를 보이고 있었다(Table 1).
청력의 변화
환자들의 초기 순음평균청력 역치는 평균 82.9 dBHL 에서 2주, 4주째 각각 56.0 dBHL, 48.7 dBHL로 시간이 경과하면서 각
시기별로 통계적으로 유의하게 호전되는 양상을 보였다(ANOVA, p<0.01, F=9.9, Fig. 1). 어음명료도 역시 초기, 2주, 4주째
평균값이 각각 19.1%, 38.7%, 53.1%로 통계적으로 유의하게 호전되었다(ANOVA, p=0.03, F=3.9, Fig. 2).
Siegel의 분류1)에 따른 난청의 회복도를 관찰한 결과 전체 대상 환자의 전체적인 회복률은 90% 이상으로 기존의 보고에 비해 매우 높음을
알 수 있었다(Table 2).
고실내 스테로이드 주사의 용량 및 부작용
고실내 스테로이드 주사는 2~4회로 평균 3.7회였으며, 주사된 총량의 평균과 1회 평균 투여량은 각각 1.2 ml, 0.3 ml였다.
환자들에게 매회 주사 후 이통의 정도를 0점(전혀 아프지 않다.)~3점(너무 아파 참을 수 없다)로 표기하게 하였을 때 평균 이통 점수가 초기
1.9점에서 마지막 0.7점으로 감소하는 양상을 보였다(Table 3). 어지럼을 호소하는 경우는 없었으며, 2명의 환자에서 8주째까지 고막이
완전 치유되지 못하여 지속적인 관찰 중이며 그 외 모든 환자의 평균 고막의 치유기간은 2.3주였다.
이명의 변화
환자들의 내원 초기와 치료 후 4주째 Visual analog scale을 이용하여 주관적 이명의 차이를 비교하였다. 모든 환자들에서 초기에
이명을 동반하고 있었으며, 이명 설문지를 통한 이명의 자각 정도를 비교한 결과 이명의 크기, 이명으로 인한 괴로움, 이명을 느끼는 시간,
이명으로 인한 생활의 불편함 점수 모두에서 치료 전 값에 비해 치료 후 4주째 값이 통계적으로 유의하게 감소한 양상을 보였다(Fig. 3).
고
찰
돌발성 난청은 바이러스 감염, 내이 순환장애, 내이막 파열을 포함해 외림프누공, 자가면역질환, 종양 등의 다양한 원인이 제안되고 있으나 대부분
원인을 밝히기 어려운 이과적 응급 질환으로, 치료를 위해 내이의 염증을 최소화하여 유모세포의 손상을 막고자 하는 항염증 치료와 혈류개선을 위한
약물 치료 및 기타 복합 요법이 알려져 있다.2)9)10) 대표적인 치료법으로 돌발성 난청의 치료에 가장 널리 사용되는 약물인 스테로이드는
내이에서의 항염증 작용과 cyclic AMP의 지방분해작용을 촉진시킴으로써 부종 및 섬유소 침착의 방지, 대식세포의 이동 및 활성을 억제하고
교원조직의 생성을 억제하는 기전으로 내이 손상을 방지하여 청력회복을 촉진시키는 것으로 추정된다.11)12)
스테로이드를 내이로 전달하기 위해 기존의 경구 혹은 정맥내 투여와 같은 전신적 투여 방법은 약물 유발성 간기능 장애, 부신 억제나 대퇴 골두의
무혈성괴사 등과 같은 부작용이나 합병증을 일으킬 수 있는 단점이 있으나 가장 보편적이고 널리 인정되는 돌발성 난청의 치료법이며,13)14)
내이로의 스테로이드 유입 농도를 보다 높이는 방법으로 근래에는 여러 동물 실험 결과를 토대로 한 고실내 스테로이드 주입술이 새로운 약물
투여법으로 대두되고 있다.6)8) 특히 Parnes 등6)은 기니픽을 대상으로 경구, 정맥 및 고실내로의 스테로이드 투여를 실시하고 내이
외림프액에서의 농도를 측정한 결과 고실내투여의 방법에서 가장 높은 농도를 관찰하였으며, hydrocortisone,
methylprednisolone, dexamethasone을 비교하였을 때 methylprednisolone이 가장 높은 흡수율을 보인다고
하였다.
고실내 스테로이드 주입만으로 돌발성 난청을 치료한 경우 전신적 투여를 포함한 복합적 약물 요법의 치료군에 비해 청력 호전율이 큰 차이가 없음을
보고한 기존의 연구가 있었으나,15) 본 연구에서 저자들은 돌발성 난청 발생 초기에 교과서적으로 인정되고 있는 전신적 스테로이드 투여를 포함한
복합 요법에 병행하여 고실내 스테로이드 주입술을 시행할 경우 청력 호전에 대한 상승 효과가 있을 것을 기대하면서 일차적으로 본 치료법의 결과와
합병증을 살펴보고자 하였다.
저자들의 연구 결과 대상 환자들의 청력은 2주, 4주째 초기 청력에 비해 현저히 호전되는 양상을 보였으며, 특히 2주째 청력의 호전 정도가
뚜렷이 높았다. 또한 전체 대상 환자 21명 중 전혀 호전을 보이지 않은 경우는 두 명에 불과하여 전체적인 회복률이 90% 이상이었다. 돌발성
난청 환자에서 전신적으로 스테로이드를 투여하거나 고실내 스테로이드 주입술을 단독으로 시행한 결과를 보고한 기존의 보고6)7)15)16)에서
청력의 회복률은 41%에서 83%정도로 알려져 있어 본 연구에서 시행한 스테로이드의 전신적 및 고실내 투여 병합 요법의 치료 효과가 더 우수함을
알 수 있다. 대상 환자 중 청력이 전혀 회복되지 않은 두 명의 환자는 난청 발생에서 치료 시작까지의 시점이 각각 10일, 15일로 본 연구대상
환자의 평균 치료 시작 시기에 비해 지연된 환자들이었다. 돌발성 난청의 예후 인자 중 치료 시작 시기가 포함됨을 고려할 때 향후 대상수를 늘려
평가할 필요가 있겠으나 가능한 한 빠른 치료가 청력 회복에 관여할 것임을 예측할 수 있다.
저자들이 사용한 Methylprednisolone 은 Dexamathasone에 비해 내이 외림프액으로의 흡수가 더 높은 것으로 알려져 있는
반면 이작열감 또는 이통이 문제가 될 수 있다. 그러나 보다 높은 치료 효과를 기대할 목적으로 본 연구에서 Methylprednisolone을
투여하였고 환자들이 느끼는 이통이나 기타 부작용 또는 합병증의 정도도 평가해 보고자 하였다. 그 결과 첫 번째 주사시 이통이 심하던 환자들도
주사가 반복되면서 그 정도가 약해지는 양상을 보였고, 초기에 비해 마지막 주사시 이통의 정도가 유의하게 감소하였으며, 이통으로 인해 주사를
거부하거나 참기 힘들어하는 환자는 없었다. 주사를 위해 삽입한 환기관은 최종 주사 후 제거하고 고막팻치술을 시행하였는데 21명의 환자 중 2명의
환자에서 8주간 추적 관찰한 결과 고막 천공이 완전히 치유되지 못하였다. 이들의 경우 주사 과정에서의 추가적 고막 손상 혹은 환기관 삽입
과정에서의 감염이나 염증 등으로 인한 천공 치유의 지연이 예상 되어 향후 무균 조작 및 고막 손상을 최소화하는 시술 등이 고려되어야 할 것으로
생각된다.
또한 이명의 변화를 관찰한 결과 이명의 크기, 이명으로 인한 괴로움, 이명을 느끼는 시간 및 이명으로 인한 생활에의 불편함 모두 돌발성 난청
초기에 비해 치료 4주째 통계적으로 유의하게 감소되는 양상을 관찰할 수 있었는데 이같은 결과는 일차적으로 청력의 호전에서 기인하였을 가능성이
있으나 고실내 스테로이드 주입술이 이명의 치료에 더 큰 상승 효과가 있는지의 여부는 향후 대조군 연구를 통해 관찰해 봄으로써 알 수 있을 것으로
추측한다.
결국 전신적 스테로이드 투여를 포함한 복합요법과 병행한 고실내 스테로이드 주입술은 돌발성 난청 환자의 청력 및 이명의 호전을 가져오는 좋은
치료법이 될 수 있다고 생각하며, 향후 대조군 연구를 통한 치료 효과의 보다 객관적인 검증과 함께 다른 스테로이드 제제의 고실내 주입술 효과와의
비교, 주입 빈도에 따른 치료 효과의 차이 등에 대한 연구가 추가적으로 이루어질 필요가 있다고 생각한다.
결 론
돌발성 난청으로 전신적 스테로이드 투여를 포함한 복합 요법으로 치료 받는 환자를 대상으로 질환의 초기에 고실내 스테로이드 주입술을 병행하여
시행한 연구 결과 청력 및 이명에 대한 높은 치료 반응을 관찰할 수 있었다. 심각한 부작용이나 합병증은 없었으나 10% 미만의 환자에서 8주간의
추적 관찰 과정 동안 고막 천공이 치유되지 않아 환기관 삽입술 및 고실내 스테로이드 주입술시 주의를 요할 것으로 생각된다. 본 치료법은 돌발성
난청 환자의 청력 회복률을 높이기 위한 치료법으로 고려할 수 있다고 생각하며, 보다 객관적인 치료 효과 검증을 위한 추가적인 대조군 연구가
필요할 것으로 여겨진다.
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