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Auditory and vestibular disorders
Korean Journal of Audiology 2008;12(3):184-188.
The Analysis of Treatment Results According to the Different Methods of Intratympanic Steroid Injection in Sudden Sensorineural Hearing Loss
Hyung Seob Kim, Jun Ho Lee, Ho Hoon Joung, Chan Hum Park, Seok Min Hong
Department of Otorhinolaryngology-Head Neck Surgery, College of Medicine, Hallym University, Chuncheon, Korea
돌발성 난청 환자에 대한 스테로이드 고실내 주입 방법에 따른 치료 효과 비교
김형섭, 이준호, 정호훈, 박찬흠, 홍석민
한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
Abstract

Background and Objectives
To find profer intratympanic (IT) steroid injection methods for sudden sensorineural hearing loss (SSHL). So we compared the efficacy with two groups. one group was IT steroid injection repeated 6 times daily and the other group was IT steroid injection was repeated 2 times per week during 3 weeks. 



Materials and Methods
We conducted prospective and retrospective studies of 196 patients with sudden sensorineural hearing loss presenting to our hospital. 196 patients were divided into a study (51 patients, using systemic steroids and IT steroid injection) and a control (145 patients, using only systemic steroids) groups. 24 of 51 patients (Group A) were injected steroid to intratympanium 6 times daily, and 27 of 51 patients (Group B) 2 times per week during 3 weeks. Follow up hearing level at 4 weeks after therapy. Hearing improvement was defined as more than 10 dB in pure tone average. 



Results
Hearing improvement of group A was observed in 13 (54%), group B was in 16 (59%). There were no significant hearing improvement between groups. 9 patients of group A had a side effect of tympanic perforation due to ventilation tube insertion but group B only one patient. 



Conclusions
IT steroid injection in the patients with SSHL might be considered as a good treatment. But IT daily injection method was not recommended for SSHL patients when compared with IT 2 times per week injection method. Because both of two method had no different hearing improvement but the one had more complication than the other.

Keywords: Sudden hearing loss;Steroid;Injection.

Address for correspondence : Jun Ho Lee, MD Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Hallym University, 153 Gyo-dong, Chuncheon 200-704, Korea
Tel : +82-33-240-5181, Fax : +82-33-241-2909, E-mail : zoonox@nate.com


서     론

돌발성 난청은 수 시간 내지 수일 만에 갑자기 청력소실을 초래하는, 임상적으로는 드물지 않게 볼 수 있는 질환이다. 24
~48시간 내에 발생하는 부분적 청력 손실이나 완전 농을 보이는 경우, 연속된 3개 이상의 주파수 대역에서 30 dB 이상의 감각신경성 청력 손실이 3일 이내에 발생한 경우로 정의하며 치료가 지연될 경우 영구적인 청력소실을 남길 수 있어 이과적 응급질환에 속한다.1,2) 
정확한 병리 기전과 원인이 밝혀지지 않은 질환으로 치료법 또한 명확히 정립되어 있지 않다. 다만 고식적 치료 방법으로 스테로이드제, 혈액순환 개선제, 혈관 확장제, 항바이러스제, 이뇨제 등 여러 약제의 투여와 Carbogen 흡입요법, 고실내 스테로이드 주입술, 성상신경절 차단술등이 선택적으로 시행되고 있다.3) 이 중 가장 보편적인 방법은 높은 항염증 효과로 전신 스테로이드 투여가 많이 사용되지만 돌발성 난청 환자 중 고혈압, 당뇨질환이 5.7
~17.2%에 이르고, 임신한 여성도 2.8%에서 보이고 있어 스테로이드 사용이 제한적이다.4) 또한 위장관 궤양, 부신억제 등의 전신 부작용이 있을 뿐 아니라 내이의 혈액-미로 방어벽의 존재로 인한 외림프내로의 전달이 미흡할 수 있다는 단점이 제기 되었다. 이에 비해 고실내 스테로이드 주입술은 전신 부작용이 거의 없고, 내이의 스테로이드 농도를 높인다는 장점이 있어 근래에 시행되고 있으며 그에 대한 연구도 이루어지고 있다. 그러나 고실내 스테로이드 주입술 연구는 각 문헌마다 시술요법에 차이가 있으며 시술요법에 대한 연구가 미비하고 각 문헌들마다 시술의 차이가 있었다. 이에 저자들은 돌발성 난청으로 고실내 스테로이드 주입술을 시행받는 환자들을 대상으로 매일 6회 주입술을 시행받는 환자군과 일주일에 2회, 3주에 걸쳐 6회 시행받은 환자군으로 나누고 그 치료반응 및 부작용이나 합병증 등을 관찰 해 향후 고실내 스테로이드 주입 시술 요법의 기준을 삼는데 기초 자료로 활용하고자 본 연구를 계획하였다.

대상 및 방법

대  상
2003년 7월부터 2007년 4월까지 본원 이비인후-두경부외과에 청력 감소로 내원한 환자 중 돌발성 난청으로 진단되어 입원 및 외래 치료를 받은 196명을 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 이 중 145명은 대조군으로 전신적 스테로이드만 투여하였으며, 주사군 51명은 환자군을 A와 B로 무작위로 나누었다. 대조군 145명 중 남자는 71명, 여자는 74명이었으며 평균나이는 50세였다. 좌측 귀에 병발한 경우가 67귀, 우측 귀에 병발한 경우가 78귀였다. 주사군 중 환자 A군 24명 중 남자는 13명, 여자는 11명이었으며, 환자 B군은 27명 중 남자 17명, 여자 10명이었다. 환자 A군의 평균 나이는 52세였고, 좌측 귀에 병발한 경우가 10귀, 우측 귀에 병발한 경우가 14귀였다. 환자 B군의 평균 나이는 48세였고, 좌측에서 13귀가 우측에서 14귀가 병발하였다. 

방  법 
대상 환자들은 8일간의 입원 치료를 원칙으로 하였으며 입원시 저염식, 및 침상 안정을 취하도록 하였다. 고실내 스테로이드 주입술은 환자를 앙와위를 취하게 한 후 현미경하에서 치과용 주사기로 외이도의 후상방에 주입하여 국소마취를 하였다. 고막의 후하부에 환기관 삽입을 위한 고막 절개를 가한 후 고막 절개를 시행한 곳에 스테로이드 주입 시 중이의 공기 배출을 위한 환기관을 삽입하였다. 22
~25 gauge 척추용 침을 연결한 1 cc 주사기를 이용하여 고막의 전하부에 Dexamethasone®(Dexamethasone, 5 mg/mL 일성신약(주)) 0.2~0.3 cc를 주입하였다. 주입 후 약물이 정원창에 잘 흡수될 수 있도록 시술 귀의 반대쪽으로 45도 돌린 후 앙와위를 40분간 유지시켰다. 약물의 이관으로의 유출을 방지하기 위해 침을 삼키거나 움직이지 않도록 하였다. 스테로이드 주입술의 환자 A군은 6회를 매일 시행하였고, B군은 일주일에 2회, 총 6회를 3주간 시행하였다. 스테로이드 주입술 완료 후에는 삽입되었던 환기관을 제거 하였다. 환자 A, B군 모두 경구 스테로이드 제제 병합 요법을 시행하였는데 Prednisolone korus®(Prednisolone, 한국코러스제약(주))를 5일간 60 mg을, 40 mg 2일, 30 mg 2일, 20 mg 2일, 10 mg 2일을 경구 투여하는 방식으로 점진적으로 감량하였다. 혈류 개선제 Seromin®(Nicergoline, 일동제약(주))와 소화성궤양용제 Ranitidine®(Ranitidine 150 mg, 삼천당제약(주))을 병행하였다. 환자 중 어지럼을 호소하는 경우는 Depas®(Etizolam 0.5 mg, 종근당 제약(주))을 단기간 사용하였다. 
청력 개선 여부 평가는 입원 기간에는 주 3회 시행하였고, 퇴원 후 4주째에 시행하였다. 
치료 효과 판정은 순음청력검사상 500 Hz, 1,000 Hz, 2,000 Hz, 3,000 Hz의 평균 역치를 조사하여 Siegel's criteria의 분류에 따른 난청의 회복도를 관찰하였다. 통계적 분석은 각 군의 변수 비교에 Unpaired t-test를 군간의 변수 비교에 Paired t-test를 사용하였으며 p값이 0.05 이하인 경우에 의의가 있는 것으로 판정하였다. 

결     과

치료 전 시행한 순음평균청력 역치는 대조군에서는 70.8 dB이었으며 환자 A군에서는 72.9 dB이었으며 B군은 84.6 dB이었다. 시술 4주 후 시행한 순음평균청력 역치는 대조군에서 48.8 dB이었으며 환자 A군, B군 각각 55.3 dB, 69.6 dB로 측정되었다(Table 1). 대조군과 환자 A군, B군 모두 통계적으로 유의하게 호전되었으나(Paired t-test, p<0.05), 각 군간의 청력 회복도는 유의하게 차이가 없었다(Paired t-test, p>0.05)(Fig. 1). 청력개선 여부를 10 dB로 기준하였을 때 난청의 회복도를 관찰한 결과 대조군은 145명 중 78명(54%)이 회복되었으며 환자 A군 24명 중 13명(54%), 환자 B군 27명 중 16명(59%)으로 회복도에 차이가 없었으며, 각 군의 청력 회복도 차이 또한 통계적으로 유의하지 않았다(Unpaired t-test, p>0.05)(Fig. 2).
나이 15세 이하, 40세 이상, 치료 시작 2주 이상 지연된 경우, 치료 전 청력소실이 90 dB 이상인 경우, 발병시 초기 청력도의 모양이 수평형과 하강형인 경우, 발병시 현훈을 동반한 경우 등 5가지의 불량예후인자별로 청력 회복률을 관찰한 결과 치료시기가 지연된 경우 스테로이드 주입술을 1주간 6회 시행한 군이 3주간 주당 2회씩 시행한 군보다 높은 회복률을 보였으나 통계적으로 유의하지 않았으며 다른 불량예후인자군들에서는 1주간 6회 시행한 군이 3주간 2회씩 시행한 군보다 높은 회복률을 보였으나 이 또한 통계적으로 유의하지 않았다(Unpaired t-test, p>0.05) (Fig. 3).
시술 4주 후 관찰되는 부작용으로 이통, 어지럼증, 이명, 고막 천공 등이 있었으나 고막 천공을 제외하고는 환자 A, B군간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 환자 B군에서는 1명만이 고막 치유가 이루어지지 않았지만, 환자 A군은 9명에서 고막 치유가 되지 않았다. 또한 고막 천공률은 두 군간에 유의한 차이가 있었다(Paired t-test, p<0.05) (Table 2).

     찰

Whitaker1)가 제시했던 3일 이내에 발생하는 연속된 세주파수에서 30 dB 이상의 청력감소를 보이는 감각신경성 난청이라는 정의가 보편적으로 받아들여지고 있는 돌발성 난청은 수 시간 내지 수일 동안에 갑자기 청력 소실을 특징으로 하는 이과적 응급질환이다.5,6) 또한 미국에서 10만 명당 5
~20명이 한국에서는 적어도 100만 명당 15명 이상에서 연간 발병하는 것으로 알려져 있다.3,10) 그럼에도 불구하고 그 뚜렷한 병인이나 치료법이 정설화되어 있지 않았다. 다만 바이러스 감염, 내이 순환장애, 내이막 파열, 자가면역질환, 종양 등이 그 원인으로 여겨지고 있으며, 현재까지 치료는 원인질환이 있는 경우 그 원인에 대해 치료하고, 원인 불명의 경우 비특이적인 치료법을 시행한다. 일반적으로 정신적, 신체적으로 충격이 크기 때문에 입원하여 안정을 취하게 하고 저염식과 금연을 권한다. 대표적 치료 약제로 스테로이드, 혈액순환 개선제, 혈관 확장제, 항바이러스제, 이뇨제 등이 사용되고 있다.3) 이 중 스테로이드는 내이에서의 항염증작용과 c-AMP의 지방분해작용을 촉진시키는 효과가 있어 부종을 억제하고 섬유소 형성과 대식세포 활성화를 억제하며 교원조직의 생성을 억제하여 바이러스 감염에 의하여 손상이 발생 해 청각을 담당하는 와우 영역에 영향을 미치는 것으로 추정된다.7) 
스테로이드의 효과는 여러 문헌에서 효과를 분석하였고 청력 개선율이 35
~89% 범위였다. Daisuke 등8)은 112명의 환자 중 87%에서 청력개선이 있었다고 하였고, Wilson 등은, 치료 받지 않은 대조군 58%에서 청력개선을 보인 반면에 스테로이드 치료를 받은 치료군은 73%에서 청력개선을 보였으며 특히 중등도 난청에 효과적이라고 하였다.8) 또한 Moskowitz 등9)도 44% 청력개선을 보인 대조군에 비해 스테로이드 치료 시행군이 89%에서 청력개선을 보였다고 하였다. 그러나 일부 문헌에서 스테로이드가 의미 있는 효과가 없음을 보이기도 하였고 자연 회복이 31~72%에 이른다고 하였다.8) 그러나 스테로이드 전신적 투여 방법은 위장관 궤양, 부신 억제, 백내장, 고혈당증 등의 부작용이 있어 내이의 국소 스테로이드 농도를 높이는 방법으로 고실내 스테로이드 주입술이 대두되고 있다. 주입술에 대한 기존 연구들에 의하면 44~83%의 환자들이 호전을 보였다고 하였으나,10) 주입술 시행에 있어서 매일 시행한 경우부터 2주에서 4주까지 다양한 시간 간격, 다양한 시술 횟수로 시행되었다. 본 연구는 정립되어 있지 않은 이러한 주입술에 착안하여 기존 연구에서 가장 많이 사용된 3주간 6회 시행한 주입술과 스테로이드의 내이에 대한 효과를 증진시키기 위해 1주간 6회 시행한 주입술을 비교 분석하였다.
저자들의 연구결과를 보면 1주 6회 주입술의 경우 72.9 dB에서 55.3 dB로, 3주 6회 주입술의 경우 84.6 dB에서 69.6 dB로 각각 통계적으로 의미 있는 청력 개선이 있었으나, 두 주입술 간의 청력 개선 효과는 통계적으로 의미 있는 청력 개선 정도의 차이가 없었다(p=0.359). 또한 두 시술법 모두 심각한 부작용이나 합병증은 없었으나 3주 6회 주입술의 경우 27명 중 단지 1명(3.7%)만이 고막 치유가 안 되었지만, 1주 6회 주입술을 시행한 경우는 24명 중 9명(37%)에서 고막 치유가 이루어지지 않았다. 이는 1주 6회 시술법은 고막의 지속적 손상으로 인해 회복 과정이 3주 6회 시술법보다 지연되었으리라 판단되지만 시술자에 따른 추가적 고막 손상 혹은 환기관 삽입 과정에서의 감염이나 염증 등으로 인한 원인도 배제할 수는 없다. 따라서 향후 환기관 삽입 과정에서, 주사 과정에서 무균 조작 및 고막 손상을 최소화하는 시술이 고려되어야 할 것으로 사료된다. 또한 저자들의 이전 보고11)와 비교했을때 두 가지 방법의 스테로이드 고실내 주입술을 전신적 스테로이드와 병용하는 경우 청력 개선율은 유의한 차이를 보이지 않았다(Fig. 2). 저자들의 이전 연구에서 불량 예후 인자에서 본 돌발성 난청 환자의 고실내 스테로이드 주입술의 효과 분석에서 일부 불량예후인자에서 효과적인 치료 방법으로 조사되었던 바, 이 시술은 불량예후인자를 가진 돌발성 난청 환자에서 효과적인 치료법일 뿐만 아니라, 특히 전신 스테로이드 치료에 어려움이 있는 환자, 즉 당뇨, 고혈압, 간부전, 임신, 결핵, 간염 환자에서 일차적으로 즉각 스테로이드를 사용할 수 있는 시술이라고 생각된다. 따라서 돌발성 난청 환자의 고실내 스테로이드 주입술에 대해 본 연구에서 얻어진 주입술 시간 간격에 따른 효과 분석 뿐만 아니라 주입 횟수, 스테로이드 약제의 농도와 종류, 흡수 촉진제의 병용 유무, 환자 기저질환 및 불량예후인자에 따른 효과 분석 등이 보다 많은 수의 환자를 대상으로 하는 연구가 추가적으로 이루어져야 한다고 생각된다.

결     론

돌발성 난청의 치료로 대표되고 있는 전신 스테로이드 치료와 함께 고실내 스테로이드 주입술로 치료 받을 경우 보다 좋은 청력개선 결과를 얻을 것으로 사료된다. 본 연구에 따르면 고실내 스테로이드 주입술 시행시 1주간 6회 시술법은 3주간 6회 시술법보다 고실내 스테로이드 농도를 높일 수는 있으나 청력개선에는 도움이 되지 않으며 오히려 고막 천공의 치유가 지연되는 부작용을 유발하는 것으로 보여 돌발성 난청 환자 치료에는 적합하지 않는다고 여겨진다. 이에 앞으로 보다 다양한 스테로이드 주입술 중에서 보다 효과적이면서 합병증을 줄일 수 있는 시술법을 찾는 연구가 필요할 것으로 생각된다.
 


REFERENCES

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  2. Mattox DE, Simmons FB. Natural history of sensorineural hearing loss. Ann Otol 1977;86:463-80.

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  10. Han DH, Kim HJ. Effect of etiology factors on prognosis of hearing recovery in sudden deafness. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2002;45:936-41.

  11. Joung HH, Lee JH, Park CH, Wang JH. The analysis of intratympanic steroid injection for sudden sensorineural hearing loss from a poor prognostic point of view. Korean J Audiol 2007;11:88-94.



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