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Address for correspondence : Byung Don Lee, MD Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Soonchunhyang University Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, 22 Daesagwan-gil, Yongsan-gu, Seoul 140-743, Korea
Tel : +82-2-709-9363, 9360, Fax : +82-2-794-9628, E-mail : bdlee12@hosp.sch.ac.kr
서 론
만성 중이염의 치료는 수술적 치료와 약물요법으로 크게 나누어 지며, 수술치료에 앞서 이루가 심한 경우에는 적절한 항생제 투여가 필요하다. 급만성 염증의 치료에 세균검사가 가장 중요하지만 화학 합성 물질의 발달로 인하여 임상의들은 수많은 항생제의 홍수에 밀려 가능하면 빠른 시간 내에 효과적이고 새로운 항생제를 사용하게 되고, 이는 또 다른 내성균을 양산하고, 변종이 되었거나 내성을 지닌 세균을 잡기 위한 항생제 개발이 필요하게 되는 심각한 현상이 되풀이 되고 있다.
최근 국가에서 단순 감기와 같은 질환의 치료에는 항생제 처방을 금지하고 있는 것은, 보건복지 측면에서 항생제 내성 감소를 통한 국민건강증진을 위함이며 경제적인 측면에서 의료비용의 약가 인하 및 의료비 지출을 감소시키기 위함이다. 만성 중이염뿐 아니라 모든 염증성 질환에서의 세균학적 검사는 결코 간과해서는 안되는 기초적 조사이다. 특히 수년 전부터 methicillin resistant Staphylococcus aureus(MRSA), vancomycin resistant Enterococcus (VRE), vancomycin resistant Staphylococcus aureus (VRSA) 및 quinolone resistant Pseudomonas 등 내성균주의 출현으로인해 항생제에 반응하지 않고, 재발하거나 합병증을 유발할 수 있어 만성 화농성 중이염의 치료가 더욱 어려워지고 있다.
이에 저자들은 만성 화농성 중이염의 세균학적 연구를 시행하여 병원균주와 항생제 감수성을 알아보고, 본 병원의 치료 지침으로 삼고자 하였다.
대상 및 방법
2004년 8월부터 2009년 8월까지 본원 이비인후과 외래를 방문한 만성 화농성 중이염 환자 중 배양과 감수성 검사를 시행하였던 환자 중에서 최초 7일 이내에 경구용 항생제와 항생제가 함유된 이점적액을 사용하지 않았던 167명을 대상으로 연구를 진행하였다. 이루의 채취는 외이도를 깨끗이 청소한 후 소독된 이경으로 외이도와의 접촉을 방지하면서 멸균된 면봉으로 분비물을 채취하여 Stuart transport media에 담아 미생물 검사실로 옮긴 후 혈액한천배지, MacConkey 한천배지 및 thioglycollate 액체배지에 접종하여 24시간 동안 섭씨 35도에서 배양한 다음, 그람 염색 및 생화학검사들을 통하여 균을 동정하였다. Thioglycollate 액체배지의 속에서만 자란 경우 혐기성 세균으로 분류하였고, 표면에서 자라거나 혈액한천배지에서 진균이 자란 경우에는 Sabouraud 배지에서 배양하여 진균을 동정하였다. MRSA는 배양 후에 군락의 형태, 용혈현상 및 Catalase test 등을 관찰하여 Staphylococcus를 분류한 후 동정된 포도상구균에 대해 Mannitol salt 분해능 검사를 시행하였고, Coagulase test와 DNase test에 응집반응에 양성을 보인 것을 Staphylococcus aureus로 정의하였으며, Minimal inhibitory concentration 법을 이용하여 oxacillin disc(1.0
μg) 주위에 생긴 군락의 직경이 10.0 mm 이하인 것을 MRSA로 판정하였다.
항생제감수성 검사는 NCCLS(National Committee for Clinical Laboratory Standards)의 지침을 적용하였고, 사용된 항생제는 cephalothin, cefuroxime, ceftriaxone, penicillin, ampicillin, carbenicilin, tobramycin, amikacin, methicillin, gentamicin, tetracycline, erythromycin, clindamycin, vancomycin, ciprofloxacin, aztreonam, trimethoprim-sulfamethoxazole(bactrim) 등이었으며, 항생제의 감수성 정도를 sensitivie(S), intermediate(I), resistant(R)로 구분하였다.
Staphylococcus aureus의 항생제별 감수성을 SPSS v 12.0을 사용하여 일원변량분석, 카이제곱 검정을 시행하였고, 유의수준은 0.05 이하로 하였다.
결 과
연령 및 성별 분포
연령별로는 50대가 40예(24.0%)로 가장 많았고, 40대가 30예(18.0%), 60대가 27예(16.2%) 순으로 장년층이 많았다. 성별분포는 남자가 83예, 여자가 84예로 거의 같았다(Table 1).
이환기간
4년 이내의 이환기간이 104예(62.3%)로 가장 많았으며,
5~9년이 2예(14.97%),
10~14년이 18예(10.78%)순이었다(Table 2).
이환부위
167명 중 일측성이 151예(90.4%), 양측성은 16예(9.6%)이었으며, 일측성 중 우측은 77예(46.1%), 좌측은 74예(44.3%)로 비슷하였다.
균검출률 및 감염상태
167명 중 세균감염이 138예(82.6%), 진균감염이 7예(4.2%), 균이 검출되지 않은 경우가 22예(13.2%)로 나타났으며, 이 중 단일 감염이 128예(76.6%), 중복감염이 10예(6.0%)였다(Table 3).
비진주종성 중이염에서의 세균
167예 중 139예(83.2%)가 비진주종성 중이염이었으며, 이 중 113예가 세균감염, 6예가 진균감염, 20예에서는 균이 검출되지 않았다. 세균감염인 113예에서 총 118균주가 동정되었고, 5예가 혼합 감염이었으며 가장 흔한 균주는 Staphylococcus aureus로써 42주(35.6%)였고 그 다음은 Pseudomonas aeruginosa 30주(25.4%), Staphylococcus epidermidis 16주(13.6%) 순이었다(Table 3, 4).
진주종성 중이염에서의 세균
167예 중 28예(20.3%)가 진주종성 중이염으로, 25예가 세균감염, 1예가 진균감염, 2예에서는 균이 검출되지 않았다. 세균감염인 25예에서 총 30균주가 동정되었고 5예가 혼합 감염이었으며 가장 흔한 균주는 Staphylococcus aureus로서 11주(36.7%)였고 그 다음은 Enterobacter species 4주(13.3%), Acinetobacter species 3주(10.0%) 순이었다(Table 3, 4).
세균의 종류 및 빈도
138예의 세균감염에서 148주의 균이 검출되었으며 Staphylococcus aureus가 53주(35.8%)로 가장 많았고, Pseudomonas aeruginosa가 32주(21.6%), Staphylococcus epidermidis가 17주(11.5%)의 순이었다. 혼합 감염은 Staphylococcus aureus와 Pseudomonas aeruginosa가 2예, Staphylococcus aureus와 Corynebacterium species, Staphylococcus aureus와 Acinebacter baumannii, Staphylococcus aureus와 Morganella morganii, Staphylococcus aureus와 Alcaligenes species, Klebsiella pneumoniae와 Enterobacter agglomerans, Klebsiella pneumoniae와 Proteus mirabilis, Proteus mirabilis와 Enterobacter aerogenes 그리고 Proteus vulgaris와 Enterobacter agglomerans가 각 1예였다(Table 5). 검출된 균주 중 혼합 감염이거나 검출 빈도가 낮은 균주 중에는 정상 상재균과 검체 채취시 오염된 균주가 포함되어 있을 것으로 사료된다.
항생제에 대한 감수성 검사
각 균종별로 항생제에 대한 감수성 검사 결과를 보면 Staphylococccus aureus는 vancomycin이 susceptibility 100%(S 100%)로 높은 감수성을 나타내었다. 또한 trimethoprim-sulfamethoxazole(S 91.7%)이 높은 감수성을 보였으며, cefuroxime(S 61.5%), clindamycin(S 60.8%), ciprofloxacin(S 60.4%) 순이었다. Penicillin은 resistance 91.5%(R 91.5%)으로 높은 내성을 나타내었고, ampicillin(R 89.4%)도 높은 내성을 나타내었다. methicillin resistant Staphylococcus aureus(MRSA)는 23예로 Staphylococcus aureus 중 46%를 차지하였으며, 이는 총 148균주의 15.6%를 차지하였다. 비진주종성 중이염에서의 MRSA는 전체 118균주 중 15주로 12.7%였고, 진주종성 중이염에서의 MRSA는 전체 30균주 중 8주, 28.6%로 진주종성 중이염에서 더 흔하였다(Table 6). Staphylococcus aureus에 대한 항생제 감수성은 clindamycin
(p=0.069), methicillin(p=0.572), cefuroxime(p=0.157)을 제외하고 모두 통계적으로 유의하였다.
Pseudomonas aeruginosa는 ceftazidime(S 87.1%)과 amikacin(S 87.1%)에 높은 감수성을, ciprofloxacin(S 53.3%)과 gentamicin(S 43.8%)에는 비교적 낮은 감수성을 보였다.
고 찰
만성 중이염뿐 아니라 이비인후과 영역에서의 감염성 질환의 치료는 항생제에 대한 세균의 내성으로 인하여 새로운 도전에 직면하고 있다. 특히 치료를 받는 과정에서의 2차 감염은 치료 기간을 연장시킬뿐 아니라 합병증까지 일으켜서 환자에게 고통을 안겨줌과 동시에 임상의에게도 큰 부담이 된다.
이러한 측면에서 염증성 질환의 치료에 있어 대한 세균 배양에 의한 정확한 원인균 검출과 감수성 검사는 항생제의 오남용을 막고 치료기간을 단축시키며 합병증 발생을 예방할 수 있어 국민 보건복지 향상과 의료비 절감에 기여한다.
특히 만성 화농성 중이염의 경우 적절한 항생제를 투여한다면 3주에서 6주 사이에 대부분 이루의 조절이 가능하며,1) 그 동안 본 교실을 포함하여 많은 보고에서 만성 화농성 중이염에 대한 세균학적인 연구를 시행하였으며,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15) 그 결과들은 만성 화농성 중이염의 항생제 선택에 큰 지침이 되었다. 그러나 MRSA 등 내성균의 지속적인 출현과 동일 균주에서 항생제 감수성의 변화를 고려할 때 지속적이고 주기적인 세균학적 검사가 요구된다.8,15)
본 연구에서 총 167명 중, 138명(82.6%)에서 세균이 검출되었고, 7명(4.2%)은 진균이, 22명(13.2%)에서 균이 검출되지 않았다. 이러한 결과는 타 보고자의 보고와도 일치함을 보였다.3,4,5,6,7,8)
비진주종성 중이염과 진주종성 중이염에서의 주요 균주는 서로 다른 발병기전에도 불구하고 기존의 보고에서 두 군이 비슷한 양상을 보이는 것으로 알려져 있는데,2,8) 이번의 연구에서도 비진주종성 중이염에서 Staphylococcus aureus(35.6%), Pseudomonas aeruginosa(25.4%), Staphylococcus epidermidis(13.6%)순으로 검출되었으며, 진주종성 중이염의 경우 Staphylococcus aureus(36.7%), Enterobacter species(13.3%), Acinetobater species (10%), Pseudomonas aeruginosa(6.7%)순으로 균주별로는 차이를 보였지만, Staphylococcus종은 비진주종성 중이염과 진주종성 중이염 모두에서 높은 배양률을 보였다.
검출된 세균의 빈도를 보면 Staphylococcus aureus 35.8%로 가장 많았으며, Pseudomonas aeruginosa(21.6%), Staphylococcus epidermidis(11.5%)는 순이었으며, 이전의 연구와 유사한 순서를 보였지만 Staphylococcus의 비율은 낮아졌다.4,5,6,7,8) 혼합 감염의 빈도는 저자들의 경우 7.25%를 보였으나, 다른 저자들은 4.3%에서 29.9%까지 보고 하였다.5,6,9) 검출된 균주 중 혼합 감염이거나 검출 빈도가 낮은 균주 중에 정상 상재균과 검체 채취시 오염된 균주가 포함되어 있을 것으로 사료된다.
만성 화농성 중이염 환자에서 MRSA 동정률에 대한 국내 보고는
2.7~26.4%까지로 매우 다양하게 나타났다.3,5,6,7,8) 연도별 동정률을 살펴보면 2000년 이전에는 MRSA의 동정률이 해마다 증가하였으나, 2000년 이후에는 점차 감소하는 추세에 있다.1,2,3,7,8,10,11) 본원의 항생제 감수성 결과에서는 2000년의 57.6%에서 15.5%로 현저한 감소를 보였고, 타 보고와 유사한 결과를 나타냈다. 아직까지 MRSA의 감소 원인에 대하여는 정확히 알려져 있지 않지만, 항생제 내성 방지를 위한 정부차원의 노력과 개별 의료인의 심각성 인식, 병원 자체의 강력한 감염 관리 등이 복합적으로 작용하였다고 생각된다. 앞으로 전국적인 규모로 다 기관의 지속적인 연구와 추적을 통하여 MRSA 통제와 함께 모든 내성균의 변화 추이에 대한 확인이 필요하다.
Staphyloccus aureus에서 항생제 감수성 결과는 vancomycin에 가장 높은 감수성(100%)를 나타냈으며, trimethoprim-sulfamethoxazole(91.7%), cefuroxime(61.5%), clindamycin(60.8%)과 ciprofloxacin(60.4%)에도 비교적 높은 감수성을, ampicillin이나 penicillin에 대한 감수성은 낮아진 것으로 나타나 이는 타 보고와도 일치하였다.11)
Pseudomonas는 전체적으로 21.6%로 두 번째로 많이 검출된 균주였으며, 비진주종성 중이염에서 25.4%, 진주종성 중이염에서 6.7%로 각각 두 번째, 네 번째로 많이 검출된 균주였다. Pseudomonas는 대부분 부적절한 항생제 처방으로 인하여 발생하는 균주로 알려져 있으며 화농성 중이염에서의 동정률은
15.3~23.8%까지 보고되고 있으며, 큰 변화없이 일정 수준을 유지하고 있다.4,8,12) Pseudomonas의 gentamicin에 대한 감수성은
64.5~75.86%로 보고되었으나,4,13,14) 1990년대 부터 지속적으로 gentamicin의 감수성이 낮아지고 있다.2,4,5,7,8) amikacin과 tobramycin의 경우의 감수성은 비교적 높으며,5,6,7) amikacin의 경우
61.5~ 100%까지1,5,6,9) 높은 감수성을 보고하였다. 또한 quinolone에7) 최근 점차적으로 낮아지는 추세를 보이고 있다. Ceftazidime은 높은 감수성(98.5%)이 보고되고 있다.8) 본 연구에서 ciprofloxacin(53.3%)의 감수성은 타 보고와 같이 낮아지는 추세였고, ceftazidime(87.1%)과 amikacin (87.1%)의 감수성 또한 타 보고와 유사하였지만,11,15) 기존의 보고보다는 점차 감수성이 낮아지는 경향을 나타내었다. 이러한 Pseudomonas에 대한 항생제 감수성의 변화, 즉 빠른 내성은 1차 의료기관에서 쉽게 접할 수 있는 주사용 항생제의 광범위한 사용에 기인하는 것으로 생각된다.
만성 화농성 중이염의 환자는 기존에 1, 2차 혹은 다른 3차 병원에서 항생제 치료 경험이 있는 환자와 없는 환자에 따라 발현 균주에 영향이 클 것으로 생각 되어지나, 본 연구에서는 본원 내원 이전에 다른 의료기관에서 어떤 항생제를 얼마나 사용하였는지는 알 수 없었다. 3차 의료기관뿐 아니라 1, 2차 의료기관을 포함한 연구를 시행하는 것이 앞으로의 과제라 생각한다.
결 론
세균배양검사상 Staphylococcus aureus가 가장 많이 검출되었으며 MRSA의 배양률은 2000년도 이후 감소하는 추세로 감소 원인에 대하여는 아직 정확히 알려져 있지 않다. 항생제 내성 균주의 심각성 인식, 격리 관리 및 균주 확산 방지 노력의 증가가 한 원인으로 작용하였으리라 생각되지만, 향후 더 큰 규모의 다 기관 연구와 지속적인 연구를 통하여 MRSA 검출률 변화 추이에 대한 확인이 필요하다.
Pseudomonas는 아직도 조절이 안되는 주요 균주로서 검출되었으며 종전의 연구와 비교 시 항생제 감수성에 뚜렷한 변화를 보였다. Quinolone에 대한 감수성이 지속적으로 감소하고 있으며, ceftazidime과 amikacin에 대한 감수성은 현재까지는 높은 상태이지만 감소하고 있는 추세로 만성 중이염에 대한 정확한 치료와 더불어 Pseudomonas에 대한 지속적인 관리가 필요하다.
만성 화농성 중이염의 주기적인 세균학적 연구는 일차 진료 및 초기 진료에서 항생제 사용의 참고 자료가 되며, 적절한 치료와 더불어 항생제 내성의 진행을 가늠해 볼 수 있게 한다. 세균 감수성 검사는 3차 의료기관뿐 아니라 전국적인 네트워크를 구성하여 체계적인 연구를 시행하는 것이 앞으로의 과제라 생각한다.
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