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서
론
소뇌교각 및 내이도에 생긴 청신경 종양의 수술적 접근방법은 종양의 크기나 위치, 그리고 환자의 청력, 나이 등 여러 가지 요소에 의하여 크게 중두개와 접근법, 경미로 접근법, 후에스자정맥동 접근법으로 나눈다(Fig. 1). 이러한 수술적 접근법은 복잡한 소뇌교각의 신경 및 혈관, 내이의 구조들로 인하여 매우 세심한 주의가 요구되며 성공적인 수술을 위해서는 이 부위의 수술해부학적 이해가 절대적이다. 저자는 소뇌교각의 수술해부에 관한 국내의 연구와 함께 국내외의 문헌고찰을 통하여 소뇌교각과 내이도의 수술적 접근방법을 위한 수술해부의 전반적인 이해를 하며 실제 임상에서 적용될 수 있는 수술적 지표들을 알아보고자 하였다.
소뇌교각 및 내이도의 신경 및 동맥
제 8 뇌신경과 제 7 뇌신경
1986년에 Silverstein1)은 제 8 뇌신경이 내이로부터 뇌간으로 들어가면서 90도 회전이 일어남을 보고하였다. 즉 좌측의 경우 외측에서 내측으로 보았을 때 내이도의 외측에서는 상하전정신경은 후방에, 와우신경은 전하방에 존재하다 내이로부터 뇌간으로 가면서 시계반대 방향으로 회전을 하여 내이도를 벗어날 무렵이면 전정신경과 와우신경이 안면신경의 후방에 존재하게 되고 뇌간에서는 안면신경의 후상방에 존재한다(Fig. 2). 이러한 결과로 제 8 뇌신경의 전정신경과 와우신경의 분할면은 내이도의 외측에서는 상하의 방향으로 존재하다가 뇌간에 있어서는 전후의 방향으로 존재하게 된다. 이러한 회전은 내이도 내에서 대부분 일어나게 되고 소뇌교각에서는 회전이 적게 일어난다. 소뇌교각에서 이러한 제 8뇌신경의 분할면은 75%에서만 관찰된다고 보고하였고 한국인을 대상으로 한 연구2)에서는 72%에서 관찰되었다(Table 1).
안면신경은 내이도의 외측에서는 항상 전상방에 존재하며 뇌간으로 오면서 점차 아래쪽으로 내려와 뇌간에서는 제 8 뇌신경의 전하방에 놓이게 된다. 한국인에 있어서 내이도의 내측 입구에서 안면신경의 위치는 제 8 뇌신경에 대하여 전하방에 존재하는 경우가 가장 많고(54%) 하방에 존재하는 경우 36%, 전방에 존재하는 경우는 10%이었다.2)
이러한 안면신경의 해부학은 청신경 종양이 생겼을 때 안면신경을 찾는 과정에서 중요하다. 즉, 청신경 종양이 내이도의 외측에서 생긴 경우 안면신경은 항상 내이도의 전상방에서 발견할 수 있게 되나 종양의 내이도의 중간부분에 있는 경우 종양의 발생부위에 따라서 전방 또는 상방에 놓이게 된다. 대개 상전정신경 기원의 종양은 안면신경을 앞쪽으로 밀게 되지만 하전정신경 기원의 종양은 안면신경을 내이도의 상방으로 밀게 되므로 청력보존을 위한 술식인 중두개와 접근법을 시행할 경우 안면신경의 손상을 입지 않도록 세심한 주의가 요구된다. 종양의 소뇌교각에 존재하는 경우는 안면신경의 위치가 더욱 다양해진다. 대부분의 경우 안면신경은 종양의 바로 앞에 존재하게 되는데 그 외에도 전상방, 전하방, 후상방에서도 발견될 수 있으므로 주의가 요망된다.3)
전하소뇌동맥(Anterior inferior cerebellar artery, AICA)
전하소뇌동맥(Fig. 3)은 내이공을 기준으로 내이공에 도달하기 전(내이공전분절, premeatal segment)과 내이공 부근(내이공분절, meatal segment) 및 내이공을 지난 후(내이공후분절, postmeatal segment)의 세 개의 분절로 나눈다.
소뇌교각을 지나면서 AICA는 대략 다음과 같은 4개의 분지를 내게 된다. 내이동맥(internal auditory artery, labyrinthine artery)은 내이공으로 진입하여 내이에 이르며 반회천공동맥(recurrent perforating artery)은 기시 부위에서 내측으로 주행하며 뇌간에 혈류를 공급한다. 궁상하동맥(subarcuate artery)은 궁상하와(subarcuate fossa)를 통하여 궁상하관(subarcuate canal)에 이르며 소뇌궁상하동맥(cerebello-subarcuate artery)는 궁상하관과 소뇌에 각각 분지를 내면서 종지하게 된다.
AICA의 기원은 뇌저동맥(basilar artery)이며 김 등2)의 보고에 의하면 척추동맥(vertebral artery)에서 기시한 경우도 있었다. 대부분 단일지로 기시하나 중복지, 삼중지로 기시하는 경우도 있다. AICA의 내이공분절은 외측으로 휘어진 동맥고리(loop)로 이루어져 있다. 한국인의 경우 동맥고리가 내이공 내측에 위치했던 경우는 52%였고 내이공에 인접하거나 함입되었던 경우가 48%였다.2) 외국의 경우 내이공분절이 내이공에 인접하거나 함입된 경우는
Mazzoni4)는 67%, Martin 등5)은 56%라고 보고하였다(Table 2).
AICA의 소뇌교각에서 제 7, 8 뇌신경과의 관계는 내이공분절이 제 7, 8 뇌신경의 사이를 통과하는 경우가 가장 많지만(Table 3)2) 연구자에 따라 두 신경의 하방에 위치한다는 보고도 있다.6) 제 7, 8 뇌신경과 AICA의 관계는 청신경 종양이 생겼을 때 AICA의 위치를 찾는데 중요하다. 즉, AICA가 신경들의 하부로 지나갈 때는 종양이 AICA를 하방으로 밀게 되고, 신경들의 사이를 지나게 될 때는 종양이 AICA를 전방으로 밀게 되며, 신경들의 상부를 지나가게 되면 종양이 AICA를 상방으로 밀게 되므로 수술시에 이에 대한 해부학적 이해가 필요하다.
에스자정맥동 및 경정맥구
에스자정맥동의 해부학적인 위치는 다양하므로 종양을 제거하기 위한 술식의 선택에 따라 수술시 고려해야할 점이 있다. 에스자정맥동이 앞쪽으로 위치한 경우, 경미로접근법에서는 에스자정맥동의 뒤쪽에 있는 뼈를 충분히 제거하여 정맥동을 뒤쪽으로 움직여야만 종양을 용이하게 제거할 수 있지만 후에스자정맥동 접근법을 시행할 경우는 오히려 장점으로 작용되어 소뇌의 견인을 최소화하면서도 종양에 쉽게 접근할 수 있다. 반면에 에스자정맥동이 뒤쪽에 위치한 경우 특히 횡정맥동이 낮게 위치한 경우는 후에스자정맥동 접근법에 많은 장애를 준다. 경정맥구의 위치에 따라서도 수술에 영향을 줄 수 있는데 고경정맥구인 경우는 후에스자정맥동 접근법에는 큰 영향을 주지 않지만 경미로 접근법에서는 소뇌교각의 아래쪽을 노출시킬 시 장애를 줄 수 있다(Table 4).
청신경종양에 대한 접근방법에 따른 수술해부
중두개와 접근법
중두개와 접근법에서 내이도를 찾는 방법은 다음과 같은 네가지 방법이 있다.
첫번째 방법은 안면열공과 대추체신경(greater superficial petrosal nerve, GSPN)을 찾은 후 GSPN을 따라 역으로 해부를 하면 내슬(geniculate ganglion)을 발견할 수 있고 더 진행하게 되면 안면신경의 미로부를 거쳐 궁극적으로 내이도에 이르게 된다. GSPN이 나오는 안면열공은 두개골의 내측면에서 약 1.7
cm(1.3~2.3 cm)의 거리에 있다. 내슬의 상부에 뼈가 존재하지 않는 경우가 15% 가량되므로 이곳을 박리할 때 안면신경의 손상을 받지 않도록 주의가 요망된다. 뼈가 덮혀 있더라도 안면열창에서 내슬까지의 거리가 2.5 mm 이하인 경우가 절반 이상이 되므로 GSPN을 따라갈 때 안면신경의 내슬이 손상받지 않도록 유의한다.7)
Lang8)에 의하면 안면신경 미로분절의 길이는 2.81
mm(1.5~5.2 mm), 그 두께는 1.47
mm(0.8~2.4 mm)이며 고실분절과 이루는 각도는 69.1도(45~97.5도)이다. 한국인에 있어서 내이도로부터 와우까지의 거리는 0.57
mm(0.30~1.25 mm), 타원낭(utricle)까지의 거리는 0.50
mm(0.30~0.90 mm)이므로 이 부분의 해부를 시행할 경우 앞쪽으로는 와우, 뒤쪽으로는 전정기관이 손상 받지 않도록 세심한 주의가 요구된다(Fig. 4).9)
두번째 방법은 궁상융기를 발견한 뒤 조심스럽게 드릴하면 상반규관의
"blue line"이 나타나게 된다. 내이도는 상반규관의 전내측에 존재하는데 상반규관의 장축과 내이도의 장축을 따라 선을 긋게 되면 외측으로 서로 60도의 각을 이루게 된다.
세번째 방법은 위의 두 방법을 병합한 것으로서 뒤로는 궁상융기를 찾고 앞으로는 안면열공을 찾아 이 두 구조를 따라 가상선을 그었을 때에 생기는 각도(120도)를 반으로 나누는 선을 그었을 때 이 선은 내이도의 장축 위를 지나간다. 이 등9)의 연구에 의하면 한국인에서 상반규관의 연장선과 GSPN의 연장선이 이루는 각도는 97.2도였고 상반규관의 연장선과 내이도의 후연이 이루는 각도는 36.9도이었다(Fig. 5).
네번째 방법은 외이도와 추골두와 내이도가 같은 선상에 있는 점을 이용하여 협골궁의 후경계연에 있는 측두골 인편부의 피질에서 추골두가 있는 위치까지의 거리 17.5
mm(15~21 mm)를 측정한 뒤 중두개와를 약 5 mm 정도 개방하면 아래쪽에 추골두가 보이게 되는데 추골두의 중심부위에서 전방으로 22.7도(19~27도)의 각도로, 6.5
mm(6.0~7.2 mm)의 거리에 내슬의 중심이 위치하며 추골두의 중심에서 내측으로 7.8
mm(6.5~10.2 mm)되는 위치에 내이도의 수직능(vertical crest,
Bill's bar)의 가장 내측 부위가 존재한다(Fig. 6).10)
경미로 접근법
경미로 접근법에서 유양동삭개술과 미로절제술을 시행하는 목적은 내이도 내에 있는 종양과 밀착되어 있는 신경들을 확인하고 소뇌교각과 접해 있는 측두골의 후두개와 부분의 경막을 노출시키는 데 있다. 유양동의 피질을 제거하고 유양동삭개술을 시행하여 앞으로는 내이 미로 및 안면신경, 위로는 중두개와 바닥, 뒤로는 에스상정맥동이 위치하는 후두개와 경막을 볼 수 있다. 수평반규관(lateral semicircular canal)으로부터 시작하여 경미로 접근을 할 때 안면신경의 손상이 없도록 주의해야 하는데 특히 수평반규관 바로 아래, 후반규관의 팽배부(ampulla of posterior semicircular canal) 앞, 타원낭(utricle)의 상외측에 안면신경이 인접해 있으므로 주의를 요한다. 상전정신경 및 하전정신경을 찾은 뒤
Bill's bar를 보게 되면 곧 내이도 내에 있는 안면신경을 노출시킬 수 있다. 이 등11)에 의하면 경미로 접근법에서 본 안면신경의 고실분절과 미로분절이 이루는 각도는 26±5도이므로 안면신경의 고실분절을 확인한 후 미로분절의 주행 방향을 예측하는 것이 중요하다. 경미로 접근술을 시행할 때 경정맥구가 후반규관의 뒤나 내이도까지 올라와 있는 경우도 있으므로 주의를 요하며 내이도와 경정맥구 사이의 뼈를 제거할 때는 전정도수관(vestibular aqueduct)과 내림프낭이 노출된다. 전정도수관 보다 더 깊은 곳에 와우소관(cochlear canaliculus)이 있는데 와우소관의 아래쪽 끝은 제 9뇌신경이 경정맥공의 내측으로 들어가는 부위의 바로 윗쪽에 존재한다. 궁상하동맥(subarcuate artery)은 AICA로부터 가늘게 나와서 대개 내이도 상후부의 경막을 통하여 궁상하와(subarcuate fossa)로 들어간다.
후에스자정맥동 접근법
내이도로의 후에스자정맥동 접근법은 에스자정맥동의 바로 뒤의 두개골을 개방하여 측두골의 후면과 소뇌의 전면 사이로 접근하는 방법으로 청각을 보존할 수 있는 유용한 술식이다. 내이도의 후벽을 제거하는 과정에서 궁상하동맥을 희생해야 하는 경우가 있는데 AICA로부터 충분히 긴 줄기를 갖고 있으므로 AICA의 손상에 대한 특별한 위험없이 궁상하동맥을 소작할 수 있다. 청력의 보존을 위하여 주의해야 할 구조가 있는데 이는 내이도 후벽의 바로 외측에 존재하는 후반규관과 공통각(common crus), 내이도 입구의 하외측에 존재하는 전정도수관 및 내림프낭이다. 이러한 구조들의 손상은 청력의 소실을 초래할 수 있으므로 주의한다. 이 등12)의 연구에 의하면 내이도로부터 후반규관까지의 거리는 15.5
mm(12.3~18.7 mm), 공통각까지의 거리는 12.2
mm(8.6~14.9 mm)이다(Fig. 7). 와우소관은 내이도로부터 훨씬 앞쪽에 존재하므로 이의 손상 가능성은 적다. 내이도의 후벽에는 유양동 함기세포가 발달해 있는 경우가 많으므로 술후에 뇌척수액 누루를 막기 위하여 골랍으로 이 곳을 잘 막아 주어야 한다.
결 론
소뇌교각 및 내이도에 생긴 청신경 종양의 성공적인 수술적 치료를 위해서는 이 부위의 복잡하고 미세한 신경 및 혈관, 내이의 구조들에 대한 수술해부학적 이해가 절대적으로 요구된다.
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