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서
론
모반은 피부의 어느 부위에서나 발생할 수 있는 흔한 피부 병변으로 조직학적 양상에 따라 경계 모반(junctional nevus), 복합 모반(compound nevus), 진피내 모반(intradermal nevus)으로 나눌 수 있으며 이 중 외이도에 발생한 복합 모반은 매우 희귀한 질환으로 국내 보고에서는 1예 정도가 보고 된 실정이다.1) 복합 모반은 경계 모반과 복합 모반의 특징을 모두 가지고 있으며 특히 junctional activity를 가지기 때문에 악성 흑색종으로 진행할 가능성이 있어 발견시 수술적인 절제가 치료의 원칙으로 알려져 있다.8)9)10) 저자들은 희귀한 외이도 내의 복합 모반 2예에 대해 외과적인 절제 후에 외이도의 피부 결손 부위를 각각 측두근막과 이주 연골막으로 이식하여 외이도 협착이나 감염 등의 합병증 없이 비교적 빠른 상처 부위의 완전한 치료가 이루어짐을 관찰하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
증 례 1：
27세 여자 환자로 10년 전부터 발생한 좌측의 간헐적인 혈성 이루와 이통 및 소양감을 주소로 내원하였다. 과거력에서는 특이 소견 없었으며 이학적 검사에서 좌측 외이도 입구로부터 약 0.5 cm 내측에 외이도 후상부를 가득 메우는 유두상의 회갈색 종물이 위치하고 있었고 내측의 고막은 특이 소견 없었다(Fig. 1A). 순음 청력 검사에서 정상 청력이 확인되었고 측두골 전산화 단층 촬영에서 외이도 상부에 불규칙한 연부조직 음영을 보이고 있었으나 유양동과 중이내에는 특이한 소견은 관찰되지 않았다. 전신 마취하에서 후이개 절개술(postauricular approach)을 통한 절제를 계획하였고, 피부 절개 후에 동측의 심부 측두근막을 채취하고 수술 현미경하에서 내측으로는 고막륜에서 3 mm까지 근접하여 자란 종물을 2 mm 이상 정상 피부 조직을 포함하여 외이도 연골부와 골부로부터 박리하여 완전 절제하였다. 외이도의 피부 결손 부위는 채취해 둔 심부 측두근막으로 이식하고 외이도를 항생제 거즈로 패킹한 후 수술을 마쳤다. 종물은 1.8×1.5×0.8 cm 크기의 회갈색을 띄고 유두상의 표면으로 덮여 있었다(Fig. 2A). 조직 병리 소견상 멜라닌 색소를 함유한 모반 세포(nevus cell)가 진상피 연접부와 진피내 모두에서 확인되는 복합모반으로 판명되었다(Fig. 2B).
환자는 술 후 5일째 퇴원하였고 이 때 외이도를 패킹하고 있는 항생제 거즈를 제거하여 감염이 없음을 확인하였고 다시 항생제 거즈로 외이도 패킹을 한 후 항생제 점이액을 점적하게 지시하였으며, 술후 3주째 외이도 패킹 제거시 상피화가 이루어져 있음을 관찰할 수 있었다. 이후 2주 간격으로 외래 추적 관찰하면서 외이도 드레싱을 하였고 술 후 2개월째 근막이 완전히 생착되고 상피화됨을 확인할 수 있었으며(Fig. 1B), 현재 술 후 9개월째로 외이도 협착이나 재발 소견은 보이지 않고 있다.
증 례 2：
28세 여자 환자로 2~3개월 전부터 갑자기 발생한 좌측의 심한 이통으로 개인 의원에서 약물 및 정기적인 드레싱으로 치료하였으나 증상이 개선되지 않아 본원 외래 내원하였다. 이학적 검사에서 좌측 외이도 입구에서 0.5 cm 내측 하방에 약간 융기된 진회색의 피부 위에 모발을 함유한 병소가 관찰되었으며 면봉으로 눌렀을 때 심한 통증을 호소하였다(Fig. 3A). 미세 가위로 조직의 일부를 절제하여 조직 검사를 시행한 결과 junctional activity를 보이는 복합 모반으로 판명되었다. 환자는 국소 마취하에서 경이도적 접근(transmeatal approach)으로 정상 주위 피부를 2 mm 이상 포함하여 종물을 절제하였고 외이도 내의 피부 결손 부위는 동측의 이주 연골막을 이용하여 재건하였으며, 항생제 거즈로 외이도를 패킹하였고, 항생제 점이액을 점적하게 하였다. 종물의 크기는 1.5×1.0×0.4 cm으로 표면에는 모발을 함유하고 있었다. 술후 6주째 이식한 연골막 위로 완전한 상피화가 이루어졌고, 술 후 5개월까지의 추적 관찰에서 외이도의 협착이나 재발은 발생하지 않았으며 수술 전 호소하던 이통도 완전히 사라지게 되었다(Fig. 3B).
고 찰
복합 모반(compound nevus)은 진피 모반(intradermal nevus), 진상피 연접부 모반(junctional nevus)과 더불어 세 가지로 나누어지는 멜라닌 세포 모반의 조직학적 분류 중 한 종류이다. 멜라닌 세포 모반의 이 같은 분류는 피부 조직에서 모반 세포의 위치와 발달 단계에 따라 나뉘는데, 세포가 진피와 표피의 연접부에만 위치하는 모반의 초기 형태를 진상피 연접부 모반이라하며, 진상피 연접부와 진피내 동시에 존재하는 중간 발달 단계의 형태를 복합 모반, 모반세포가 진피에만 국한되어 나타나는 마지막 발달 단계를 진피 모반으로 구분한다.1)5) 또한 육안적으로 모반은 평면형(flat lesion), 융기형(slightly elevated lesion), 유두상형(papillomatous lesion), 반구상형(dome lesion), 유경성형(pedunculated lesion)으로 구분되며 대부분의 융기형과 몇몇 유두상형은 조직학적으로 복합 모반을 나타내게 되며 평면형은 주로 진상피 연접부 모반을, 그리고 거의 모든 반구상형과 유경성형은 피내 모반을 나타내게 된다.6) Junctional activity를 보이는 진상피 연접부 모반과 복합 모반은 악성 흑색종으로 이행될 수 있음이 보고되고 있어 진피 모반에 비해보다 적극적인 치료를 요한다. 특히 멜라닌 세포 모반의 갑작스런 크기 증가, 비대칭적 색깔의 변화, 표면 궤양이나 출혈, 염증 소견 등이 보일 때는 악성화를 의심하여야 한다고 알려져 있다.7)
외이도에 발생한 멜라닌세포 모반은 국내외에 극히 드물게 보고되어 있는데, 대부분 악성화의 가능성이 적은 진피 모반으로 전음성 난청과 외이도염 이 반복되는 증상을 호소하는 것으로 보고되어 있었다.5)8)9)10) 이에 반해 외이도에 발생한 Junctional activity를 보이는 복합 모반은 1예만이 보고되었다.1) 복합 모반의 치료는 악성화의 가능성을 염두에 두고 반드시 수술적 제거를 요하는데, 경이도적(transmeatal approach)혹은 이내 절개술(endoaural approach), 후이개절개술(postauricular approach) 등을 통해 종물을 완전 절제하고 결손 부위를 일차 치유시키거나 피부 이식을 시행함이 보고된 바 있다.1)5)10) 그러나 일차 치유를 위한 외래 드레싱을 하는 경우 육아종의 형성으로 외이도 협착이 발생할 수 있고, 대퇴부 전면의 피부를 이용한 중간층 피부 이식의 경우 수술 시야가 일치하지 않고 이식부위의 상처가 남을 수 있으며 이개 후방의 피부를 이용한 전층 피부 이식의 경우는 동일한 수술 시야 내에서 이식물을 얻을 수 있는 장점이 있지만 두꺼운 피부편 자체로 외이도 협착이 올 수 있는 단점을 지닌다.
저자들이 보고하는 두 증례의 복합 모반 중 첫 번째 증례는 외이도 이물감과 잦은 출혈을 보였지만 전음성 난청은 보이지 않은 비교적 큰 복합 모반으로 외이도를 대부분 채우는 크기를 지닌 종물이었기에 좋은 시야 확보와 정확한 절제 변연부 확보 및 재건을 위한 근막 채취를 감안하여 후이개접근법을 이용한 종물 제거술을 시행하였고, 외이도 정상 피부를 일부 거상하여 근막이 위치할 수 있는 자리를 확보한 후 충분한 크기의 측두근 근막을 이용하여 재건하였다. 술 후 3주째 외이도 피부 면적의 약 30%에 해당하는 결손 부위의 재건된 근막위로 완전한 상피화가 이루어졌으며, 9개월이 지난 현재까지 외이도가 잘 유지될 뿐만 아니라, 특별한 불편이나 재발의 흔적 없이 관찰 중이다. 두 번째 증례의 경우는 심한 이통을 호소하는 환자에서 모발에 의해 가려진 비교적 편평한 복합 모반을 진단 받지 못하고 약 3개월 이상 외이도염으로 오인되어 타병원에서 드레싱과 약물 치료만 받아온 경우로 본원 내원 후 현미경하에서 압통을 호소하는 부위의 정밀한 관찰로 편평형의 멜라닌세포모반을 발견하였고, 조직 검사상
복합 모반으로 확진되었던 경우이다. 따라서 이통을 호소하는 환자에게서 면밀한 이학적 검사가 반드시 필요함을 상기해야 할 증례이며, 이 환자의 경우 모반의 크기가 작아 경이도적 절제술과 이주연골막을 이용한 결손부 재건을 시행하였다. 외래 관찰시 4주 후 결손 외이도 피부에 재건한 이주 연골막위로 완전한 상피화를 관찰 할 수 있었고, 역시 외이도 협착을 포함한 특별한 부작용과 합병증없이 치유되어 술 후 7개월이 지난 현재까지 정기적으로 외래 추적 관찰 중이다.
복합 모반이 외이도에서 발생하는 경우는 매우 드물지만 본 증례와 같은 이물감, 이통 등을 동반한 외이도내 종물 혹은 모반의 형태가 관찰될 때 본 종물의 가능성을 염두에 두어야 할 것이며, 수술적 완전 절제 후 외이도의 결손부 재건을 위한 방법으로 이비인후과 의사에게 익숙하면서 채취가 용이한 측두근 근막이나 이개 연골막 등의 사용이 술 후 외이도 협착 방지에 충분히 좋은 결과를 보일 수 있다고 생각하기에 문헌 고찰과 함께 본 증례를 보고하는 바이다.
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