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교신저자：여상원, 137-701 서울 서초구 반포동 505번지
교신저자：전화) (02) 590-1349, 전송) (02) 595-1354, E-mail：swyeo@catholic.ac.kr
서
론
돌발성 난청은 24~48시간 내에 발생하는 부분적 청력 손실이나 완전 농을 보이는 경우,1) 혹은 3일 이내에 30 dB 이상의 감각신경성 난청이 연속적인 3개 이상의 주파수대역에서 유발될 때2)로 정의되는 내이의 질환이다. 대표적인 발생 원인으로 바이러스 감염에 의한 내이 염증이 알려져 있으며 이에 대한 치료는 내이의 염증 반응을 감소시킬 목적으로 전신적 스테로이드를 단독 투여하거나 다른 치료법과 병행하여 사용하는 것이 보편적이다. 전신적 스테로이드 투여로 인한 합병증 발생의 가능성과 내이의 혈액-미로 방어벽(blood-labyrinthine barrier)의 존재로 인한 외림프내로의 전달이 미흡할 수 있다는 점이 문제가 될 수 있어,3) 근래 외림프내 스테로이드 농도를 더 높일 수 있는 방법으로 소개되는 스테로이드의 국소 투여 즉, 고실 경로을 통한 주입법이 대두되고 있다.4)
특히 돌발성 난청 환자 중 전신적 스테로이드 투여에 반응을 보이지 않거나 전신적 투여를 할 수 없는 경우 고실내 스테로이드 주입술을 시도한 보고들이 있지만,5)6)7)8)9) 이 질환의 초기에 현재까지 가장 널리 알려져 있는 전신적 스테로이드 투여를 포함한 복합요법과 고실내 스테로이드 주입술을 병행한 경우의 치료 반응에 대한 보고는 드물었고, 동물 실험을 통한 선행 연구에서 고실내 스테로이드 주사에 이용된 약물 중 dexamethasone에 비해 methylprednisolone이 외림프내 흡수율이 높다는 보고가 있어8) 약물의 종류에 따라 치료 효과에 차이를 보일 수 있음을 추측할 수 있으나 아직까지 고실내 주입된 약물의 종류에 따른 돌발성 난청의 치료 효과를 전향적으로 분석한 임상 연구는 없었다. 이에 저자들은 돌발성 난청 환자에서 전신적 스테로이드 투여를 포함한 복합요법에 병행하여 고실내 스테로이드 주입술을 시행하되 약물의 종류에 따른 치료 효과의 차이를 분석해 보고자 본 연구를 계획하였다.
대상 및 방법
대 상
2004년 4월에서 2006년 6월까지 가톨릭대학교부속 강남성모병원에서 돌발성 난청으로 진단받고 입원하여 경구스테로이드투여, 혈관확장제를 포함한 복합약물요법에 병행하여 고실내 스테로이드주입술을 받는 것에 동의한 환자들을 대상으로 전향적 연구를 계획하였다. 연구 기간을 나누어 고실내 주입하는 스테로이드의 종류를 달리 하였고 Dexamethasone disodium phosphate
(Dexamethasone®, 5 mg/ml)을 주입한 군을 1군으로 하고
Methylprednisolone(Prednisol®, 125 mg/2 ml)을 주입한 군을 2군으로 하여 치료 효과와 합병증 등을 분석 하였다.
방 법
복합약물요법
대상 환자들은 입원 기간 중 안정을 취하게 하였고, 고단백 저염 식이, Carbogen 치료,
prednisolone(Solondo®) 1 mg/kg로 5일 투여후 하루 10 mg씩 감량하여 총 10일간 투여하였고, 저분자
dextran(Rheomacrodex®)을 하루 1 L씩 5일간 정주하였으며, 그 외 말초혈액순환개선 및 혈류 개선제로
Gink(Ginexin®) 120 mg/ 일, Nicergoline(Sermion®) 30 mg/일을 투여하는 복합 약물 요법을 받았다.
고실내 스테로이드 주사법
대상 환자들의 난청이 있는 귀 전상방에 23-gauge 척추 바늘을 이용해
3~4일 간격으로 4회 고실내 스테로이드를 주입하였고, 정원창이 약물에 잘 접촉되도록 고개를 건측으로 45도 돌린 상태에서 30분간 자세를 변화시키지 않고 가능한 한 침을 삼키지 않도록 지시하였다. 매 주사시 투여된 주사 약물의 용량, 환자들이 느끼는 이통의 정도에 대한 점수(0점：전혀 아프지 않다-3점：너무 아파 견디기 힘들다), 주사후 느끼는 어지럼의 여부를 기록하도록 따로 만든 챠트에 표시하여 분석에 활용하도록 하였다.
치료 효과 분석 및 통계
청력 호전과 관련한 치료 효과의 분석을 위해 고실내 스테로이드주사를 시행하기 전과 매번 재시행 직전, 4회 주사가 끝난 후 2주 간격으로 순음청력검사, 어음청력도를 시행하였고 순음청력도상 500, 1,000, 2,000, 3,000, 4,000, 6,000 Hz에서 기도청력 평균과 어음청력도상의 어음청취역치 및 어음명료도를 관찰하여 치료 반응 여부를 관찰하였다. 순음청력도상 10 dB 이상의 청력 호전이 있거나 어음명료도가 15% 이상 호전된 경우 치료 호전군으로 분류하였다. 치료 후 부작용과 합병증을 추적 관찰을 통해 살펴보았다. 통계적 분석은 Mann-Whitney U test, Chi-square test, t-test, ANOVA test 등을 시행하였고, p값이 0.05 이하인 경우 통계적으로 의미 있다고 판정하였다.
결 과
대상 환자의 분포 및 특성
Dexamethasone 주입군인 1군은 총 29명, 남녀 성비는 13：16, 평균연령 57.1±11.5세였으며, methylprednisolone 주입군인 2군은 총 35명, 남녀 성비는 23：12 , 평균 연령은 49.7±13.5세였다. 두 군간 성비와 평균연령은 통계적으로 차이를 보이지 않았다. 난청의 회복 예후 인자로 알려진 초기 난청의 정도, 난청 발생후 치료시작시점, 난청의 유형, 어지럼 동반 여부 등은 두 군간 차이를 보이지 않았다(Table 1).
청력 호전율의 비교
치료 후 4주째 청력의 호전은 보인 예가 1군은 29명 중 15명(51.7%), 2군은 35명 중 27명(77.1%)로 methylprednisolone의 고실내 주입술을 시행한 군에서 유의하게 높은 호전률을 보이고 있었다(p<0.05). 예후 인자와 관련한 분석에서 대상 환자 중 60세 이전 환자에서 1군은 18명 중 9명(50%), 2군은 25명 중 22명(88%)에서 호전을 보여 통계적으로 유의한 차이를 보이고 있었으며, 청력 유형에 따른 분석에서는 비상승형을 보인 환자들을 대상으로 살펴볼 때 1군에 비해 2군에서 유의하게 높은 호전률을 보이고 있었다(p<0.05). 그러나 60세 이후의 환자, 상승형의 난청 유형을 보인 환자들에서 두 군간 차이는 없었고, 어지럼의 동반 여부, 10일 이내 치료 시작 여부, 80 dB 이상과 이하의 초기 난청 정도에 따른 청력 호전율을 비교해 보았을 때도 두 군간 청력 호전률의 차이는 없었다(Table 2). 환자들의 평균순음청력역치의 변화를 살펴본 결과 1군에서 초기 평균 78.1 dBHL에서 2주, 4주째 각각 65.5 dBHL, 62.2 dBHL로 시간이 경과하면서 각 시기별로 통계적으로 유의하게 호전되는 양상을 보였으며(p<0.05), 2군에서도 초기 평균 81.7 dBHL에서 2주, 4주째 각각 66.8 dBHL, 60.1 dBHL로 시기별로 유의한 호전을 보이고 있었으나 두 군간 각 시기별로 평균 순음청력역치값의 차이는 없었다(Fig. 1). 어음명료도 역시 초기, 2주, 4주째 평균값이 1군에서 각각 20.1%, 28.6%, 36.4%, 2군에서 20.7%, 29%, 38.9%로 호전되는 양상을 보였으나 두 군간 각 시기별 평균값의 유의한 차이는 없었다(Fig. 2).
고실내 스테로이드 주사의 용량, 부작용 및 합병증
고실내 주입된 스테로이드의 총량은 1군이 평균 1.3 ml, 2군이 1.2 ml였고 1회 평균 투여량은 1군이 0.35 ml, 2군이 0.32 ml였다. 네 차례의 고실내 스테로이드 주입술 직후 환자들이 느끼는 이통의 정도를 평가한 결과 1군에 비해 2군에서 매 주사시마다 유의하게 높은 이통을 느끼고 있었고, 주사 횟수가 거듭되면서 이통이 점차 감소하는 양상을 보이고 있었다(Fig. 3). 주사 후 환자가 느끼는 어지럼의 빈도는 1군에서 2명(6.9%), 2군에서 3명(8.6%)로 두 군간 차이가 없었고, 합병증으로 두 군에서 각각 1명씩 고막 천공을 보였으나 고막팻치술 후 3주, 6주에 각각 치유되었다.
고 찰
돌발성 난청은 바이러스 감염, 내이 순환장애, 내이막 파열을 포함해 외림프누공, 자가면역질환, 종양 등의 다양한 원인이 제안되고 있으나 대부분 원인을 밝히기 어려운 이과적 응급 질환으로, 치료를 위해 내이의 염증을 최소화하여 유모세포의 손상을 막고자 하는 항염증 치료와 혈류개선을 위한 약물 치료 및 기타 복합 요법이 알려져 있다.2)10)11) 대표적인 치료법으로 돌발성 난청의 치료에 가장 널리 사용되는 약물인 스테로이드는 내이에서의 항염증 작용과 cyclic AMP의 지방분해작용을 촉진시킴으로써 부종 및 섬유소 침착의 방지, 대식세포의 이동 및 활성을 억제하고 교원조직의 생성을 억제하는 기전으로 내이 손상을 방지하여 청력회복을 촉진시키는 것으로 추정된다.12)13)
스테로이드를 내이로 전달하기 위해 기존의 경구 혹은 정맥내 투여와 같은 전신적 투여 방법은 약물 유발성 간기능 장애, 부신 억제나 대퇴 골두의 무혈성괴사 등과 같은 부작용이나 합병증을 일으킬 수 있는 단점이 있으나 가장 보편적이고 널리 인정되는 돌발성 난청의 치료법이며,14)15) 내이로의 스테로이드 유입 농도를 보다 높이는 방법으로 근래에는 여러 동물 실험 결과를 토대로 한 고실내 스테로이드 주입술이 새로운 약물 투여법으로 대두되고 있다.6)8) 특히 Parnes 등6)은 기니픽을 대상으로 경구, 정맥 및 고실내로의 스테로이드 투여를 실시하고 내이 외림프액에서의 농도를 측정한 결과 고실내투여의 방법에서 가장 높은 농도를 관찰하였으며, hydrocortisone, methylprednisolone, dexamethasone을 비교하였을 때 methylprednisolone이 가장 높은 흡수율을 보인다고 보고한 바 있다.
저자들의 선행 연구에서 돌발성 난청 발생 초기에 교과서적으로 인정되고 있는 전신적 스테로이드 투여를 포함한 복합 요법에 병행하여 고실내 methylprednisolone 주입술을 시행한 연구에서 매우 높은 회복률을 관찰할 수 있었기에15) 고실내 스테로이드 주입술의 단독 투여한 기존의 보고에 비해 복합요법에 병행한 고실내 스테로이드 주입술이 상승효과가 있다고 추정할 수 있었다.6)7)16)17)
본 연구는 복합요법에 병행한 초기 고실내 스테로이드 주입술을 시행받은 돌발성 난청 환자에게 고실내 투여되는 스테로이드 약물의 종류에 따라 치료 호전률에 차이를 보이는지를 관찰하고 부작용이나 합병증의 차이를 분석해 보고자 dexamethasone과 methylprednisolone 투여군으로 환자를 나누어 전향적으로 시행되었다. 결과 대상 환자들의 청력 호전률은 methylprednisolone 투여군에서 의미 있게 높음을 알 수 있었고, 특히 60세 이후의 연령군에 비해 60세 이전의 연령군에서 약물의 종류에 따른 청력 호전율의 차이를 보임을 확인할 수 있었다. 또한 청력의 유형이 비상승형인 환자들에게서 methylprednisolone의 고실내 주입시 dexamethasone 주입군에 비해 유의하게 높은 호전률을 관찰할 수 있었다. 예후 인자로 알려져 있는 초기 청력의 정도나 어지럼의 동반 여부에 따른 분석에서는 두 군간 차이를 보이지 않아 고실내 스테로이드 주입술을 복합요법과 병행해 시행할 경우 60세 미만의 환자와 비상승형의 난청 유형을 가진 경우에 특히 치료 호전을 기대하기 위해 methylprednisolone의 고실내 주입술을 고려할 필요가 있다고 생각되나 이들 임상 특성과 관련해 고실내 주입된 약물의 종류가 어떤 기전으로 다른 치료 성적을 보이는지에 대한 실험적, 임상적 연구가 추가되어야 할 것이다.
Methylprednisolone은 dexamathasone에 비해 내이 외림프액으로의 흡수가 더 높은 것으로 알려져 있지만 이작열감 또는 이통이 문제가 될 수 있다고 알려져 있고, 저자들은 본 연구에서도 환자들에게 이통 발생의 가능성에 대해 충분히 설명한 후 동의를 받고 약물을 투여하였으며 이통의 정도를 평가해 보았다. 결과 methylprednisolone이 dexamethasone에 비해 매 주사시마다 의미 있게 이통의 정도가 심함을 알 수 있었으나 주사가 반복되면서 그 정도가 약해지는 양상을 보였다. 청력의 호전율을 고려한 methylprednisolone의 고실내 주입술시 환자들이 겪는 이통을 경감시키기 위해 국소마취제의 혼합 주사나 고실내 마취법의 개발이 필요할 것으로 판단된다. 각 군에서 주사 후 경미한 어지럼을 느낀 경우가 소수에서 있었으나 이통이나 어지럼과 같은 부작용으로 인해 4회의 고실내 스테로이드 주사를 거부한 환자는 없었다. 대상 환자들에서 고막 천공을 보인 경우가 각 군에서 1명씩 있었으나 고막팻치술 후 모두 치유되어 고실내 스테로이드 주입술시 약물의 종류에 따른 합병증의 차이는 없음을 관찰할 수 있었다.
결 론
돌발성 난청으로 전신적 스테로이드 투여를 포함한 복합 요법과 함께 고실내 스테로이드 주입술을 시행한 환자들을 대상으로 주입된 약물의 종류에 따라 치료 효과를 분석한 결과 methylprednisolone이 dexamethasone에 비해 청력의 호전에 좀더 효과적일 것으로 추정된다. Methylprednisolone 투여시 고실내 주사 직후 환자들이 느끼는 이통이 dexamethasone에 비해 심하여 이통을 경감시킬 수 있는 약물 투여법의 개발이 필요하다고 판단되며, 약물의 종류에 따른 어지럼, 고막천공 등의 부작용과 합병증은 차이를 보이지 않음을 확인하였다. 향후 보다 많은 환자를 대상으로 대조군 연구를 포함하여 이들 약물의 치료 효과에 대한 지속적 관찰과 검증이 이루어져야 할 것이다.
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